康复治疗登记表正式版

1、康复治疗登记表正式版上饶市中医院康复科治疗登记表姓名：性别：年龄：床号：住院号：诊断:项目 日期项目 日期经管治疗师签字:体检日期：编号：体检登记表姓名：性别：口 1、男口 2、女出生日期：年月日联系 ：职业：口 1、脑力劳动为主口 2、体力劳动为主口 3、离退人员口 4、其他：一、个人史1、吸烟史：口 1、无口 2、有年；平均每天吸烟支数：支 /天2、饮酒：口 1、否口 2、偶饮口 3、经常：年，饮酒频率及酒量：3、运动：口 1、偶尔、或不运动口 2、常有，每周运动时间：运动方式：4、饮食规律：口 1、是口 2、否。口味：重，淡，甜食其他：其他饮食习惯：肉食为主，素食： 1、口是：全素，蛋奶

2、素 2、否5、 睡眠充足：口 1、是口 2、否，每日最多能睡小时，入睡困难梦多、易惊醒早醒6、 精神、情绪：口 1、精神紧张、压力大 口 2、急躁、易怒 口 3、心境低落、意志消沉二、健康信息1 、主诉及现病史：2、既往病史：口 1、高血压口 2、糖尿病口 3、冠心病口 4、高脂血症口 5、痛风或高尿酸血症 6、脑卒中口 7、慢性阻塞性肺病、支气管哮喘口 8、帕金森病口 9、骨质疏松症10、颈椎病、腰腿痛 11、其他：3、家族史：口 1、无口 2、有，说明：三、重要体征：血压：脉搏或心率：身高：体重：体质指数 BMI：四、其他TMT健康评估申明TMT健康评估权TMT健康评估是通过红外扫描，对您

3、身体健康状况进行客观的综合评价，并为您提供个性化健康保健建议。 作为疾病预警和健康筛查的一种手段，不构成临床诊断意见。受检者签名：TMT评估记录表中医热源天突区檀中穴肾及命门：左右上焦：肺 心 中焦：肝胆 脾 胃 小肠 下焦：左大肠右大肠小腹中医评测淋巴结热源颌下淋巴结：口左口右锁骨上窝淋巴结：口左口右腋下淋巴结：口左口右腹股沟淋巴结：口左口右头面部及口腔颈部视疲劳眼底动脉硬化屈光不正、视力不对称青光眼白内障听力下降中耳炎鼻窦炎或鼻炎牙龈、牙周及口腔炎症咽喉炎甲状腺结节甲状腺热代谢值偏高睡眠质量差睡眠不足学习或工作压力大，思虑重植物神经功能紊乱呼吸系统上呼吸道感染肺污染气管-支气管炎肺炎肺部重

4、大疾病预警乳腺乳腺增生症 乳腺纤维瘤哺乳期乳腺乳腺扩张症 乳腺重大疾病预警心脑血管系统末梢循环差 肢体供血不足高血压高血压倾向高脂血症血脂偏高高黏血症血黏度偏高心肌供血不足陈旧性心梗心脏支架或搭桥术后脑供血不足脑梗倾向腔隙性脑梗偏头痛脑血管痉挛脑中风预警消化系统食管炎胃区炎性反应慢性胃炎消化性肠溃疡胃寒胃下垂肝负荷重脂肪肝肝细胞损伤肝囊肿肝血管瘤肝硬化肝重大疾病预警胆囊炎胆囊息肉胆结石胰腺炎肠功能紊乱、肠炎慢性结肠炎痔疮直肠肛周炎口泌尿系统肾结石肾结晶肾区炎性反应输尿管结石膀胱结石 膀胱炎尿道炎男性生殖系统前列腺增生前列腺钙化前列腺炎外生殖器炎症口女性生殖系统宫颈炎宫颈息肉子宫肌瘤附件炎卵巢囊

5、肿宫颈、或子宫重大疾病预警盆腔炎阴道炎老年性阴道炎口运动、骨骼系统颈椎病颈椎椎管狭窄颈椎骨质增生（退行性变）颈肌疲劳肩周炎腰椎骨质增生（退行性变）腰椎间盘突出腰肌劳损髋关节炎股骨头坏死 陈旧性髋关节损伤膝关节炎膝关节陈旧性损伤足、踝关节炎下肢静脉曲张免疫、内分泌代谢糖尿病倾向痛风倾向免疫力下降内分泌功能失调维生素缺乏营养不良过敏体质脑垂体瘤口重点提示评估医师：评估日期:常规清洁、消毒、空气监测、紫外线灯时间监测记录本日期物表地面空气紫外线灯使用时间（h）执行人签字备注：物表每日常规清洁两次，操作前后用消毒剂擦拭台面、治疗车、治疗盘；地面常规湿式清扫每日两次，遇污染随时消毒；空气每日定时通风，紫外线消毒一次，每次1小时。清洁消毒措施落实后由操作者在相应的格内划“V”。治疗室消毒登记本治疗室消毒登记表科室：年月、日期内容、12345678910111213141516171819202122232425262728293031空气消毒物品表面地面室内通风操作者备注：物品表面每日常规清洁2次，操