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附件3:小学留守儿童情况统计表填表人2012年日年级一年级二年级三年级四年级五年级六年级合计在校生总数留守儿童数留守儿童信息性别男女双亲外出单亲外出住校生附件6:小学留守儿童结对帮扶情况表2012年月日学号姓名班级性别民族出生年月结对人员帮扶情况备注小学留守儿童成长记录表学号：身份证号：姓名性别出生一年月年月日出生地省市（县、区）民族是否少先队员户籍地址现居住地健康状况家长信息称谓姓名务工单位及职务联系电话托管人信息称谓姓名职业与学生关系联系电话学籍变动记载项目E时间已修满学期原因发给证件名称、号码奖惩情况教师评语学期第二学期学生心语学期第二学期校长：经办人：年月日小学留守儿童花名册填表人2012年日序号学号姓名班级性别民族出生年月户口所在地家庭住址（现住住址）是否寄宿家长情况现监护人情况其他姓名务工地占八、联系电话姓名与学生关系职业年龄联系电话12345678910

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