弥漫病变和长病变的介入治疗

1、弥漫病变和长病变的介入治疗通过对本章学习，掌握弥漫病变和长病变的处理原则， 制定相应策略，并在实践工作中提高对病变的处理能力。学习要点1. 解弥漫病变和长病变的定义和特征。2. 掌握弥漫病变和长病变介入治疗的策略选择。3. 掌握弥漫病变和长病变介入治疗技术的操作要点和常 见并发症及其处理。弥漫病变和长病变属于复杂冠脉病变范畴。自PCI应用以来，弥漫病变和长病变的治疗成功率不高，并发症多，术 后易出现再狭窄。弥漫病变和长病变一度被认为是冠脉介人 治疗的棘手领域，大部分患者选择了CABG和药物保守治疗。自从药物洗脱支架 (DES)问世以来，己有多项大型临床 试验证明，应用DES处理弥漫病变和长病变

2、，再狭窄发生率 较单纯PTCA和裸金属支架(BMS)显著减少，长期随访临床 结果良好。、病变定义和特征根据病变的长度，可将病变分为3种类型：局限型（discrete）病变（长度10mm）；管状型（tubular）病变（长度10-20mm）；弥漫型（diffuse）病变（长度，20mm）。对病变长度的测量尤为关键，根据病变所在的不同血管、部位，选择充分暴露病变的投照体位，不能选择缩短病 变长度的体位。需要指出的是对于长病变的定义有不同的标准，在不同 临床试验中对于长病变长度的定义不尽一致。根据1988年美国ACC/AHA冠状动脉病变形态学分类标准，靶病变长度，10mm为长病变，长度 20mm为弥

3、漫性长病变。弥漫性冠状 动脉疾病的定义为：至少1/3的血管长度存在3处或3处以上50%的狭窄。冠状动脉弥漫病变和长病变有以下特征： 1）多见于糖尿病和老年患者;2）常伴有血管成角、扭曲、钙化、累及侧支等，增加手 术操作的难度及并发症的发生率，而且增加冠状动脉切应 力，降低血管顺应性，从而影响术后血管内膜的修复，增加 血小板黏附、亚急性血栓形成的机会；3）常伴有较大斑块，且斑块负荷重，常易导致撕裂、夹层，增加术后再狭窄率；4）血管直径逐渐变细，选择球囊和支架比较困难；5）由于病变长，近、远端血管直径相差大，远端管径较细，不是冠状动脉旁路移植术 （CABG）理想适应证。二、临床意义弥漫病变和长病变

4、多发生在老年和（或）合并严重的糖尿 病、高血压病、高脂血症的患者，往往为多支血管病变，且 多为小血管、弯曲成角、累及侧支、严重钙化病变。病变长 度影响着冠脉的血流量，根据Poisseuilles血流动力学定律，冠脉血流量与狭窄处直径成正比，与狭窄长度成反比。静息状态下50%的局限性狭窄一般不引起心肌缺血，但当病变长度明显增加时，则可能与70%以上的局限狭窄缺血程度相 同。所以，对弥漫病变和长病变的处理不能单纯依据造影所 示的病变狭窄程度，而要综合考虑临床症状和相关辅助检 查，必要时行血管内超声和压力导丝辅助评估狭窄程度。随着介入器械的发展和手术医师经验的丰富，PCI成功率日益增高，但与&quo

5、t;简单局限"的病变相比，进行弥漫长病变 介入治疗时仍存在并发症高、术后再狭窄率高、远期疗效差 等特点。ACC/AHA按照有无C型病变，将病变分为高危 （至 少I处C型病变）和非高危（C型病变的诊断标准见表 28-1）。 DES的植入可以明显降低冠脉弥漫病变的再狭窄率。如何正确判断病变和合理选择介入方法以达到改善远期预后的目 的，已经成为我们面临的首要问题。目前循证医学已广泛用 于临床实践，应参照相关临床试验的结果，结合自己的临床 经验和实际条件，探索适合患者自身的"最佳方案"。表28-1高危病变（C型病变）的特征 弥漫，长度20mm ;近段极度扭曲；极度成角，角

6、度90度；3 个月的CTO病变和（或）桥侧支形成；无法保护重要的侧支;退化的静脉桥伴脆弱病变；"高危指技术上失败或再狭窄。随着介入患者基数的增大和介入器械的不断改进，介入 治疗病例中弥漫病变和长病变所占的比例有所上升。该类病 变介入治疗的策略需要考虑到是否存在血栓、钙化以及血管 的大小。在BMS时代，主要为球囊成形术 +合理化支架术； 在DES时代，则要求完全覆盖病变至正常参照血管（图28-1）。弥漫病变和长病变的介入治疗需要注意：1）合理选择PCI的靶血管，对于不愿接受 CABG治疗或病变特征不适合CABG的患者尤为重要；2）合理选择器械，包括导弓导管，导丝、球囊和支架的选择，特别

7、强调导引导管的良好支撑力；3）治疗过程当中，要进行仔细的影像学评估。对于支 架内或支架重叠区域，如果扩张不满意，要用高压球囊进行 高压后扩张；但对于钙化严重并且局压扩张效果不满意的， 不能盲目增加压力，因为过高压扩张会导致血管壁的破裂。对于直径偏小的长病变，血管内超声（IVUS）可以对支架释放后的情况进行评估，为后扩张的压力选择提供依据。对于 弥漫病变和长病变的介入治疗，术前、术中、术后使用IVUS评估病变及疗效，有益于预后改善。在日本，冠心病弥漫病变和长 病变血管内超声的使用。可达50%左右，但我国 的使用率只有10%20%。弥漫病变和长病变血管植入 DES后，使用阿司匹林和噻 吩吡啶类药物

8、双重抗血小板治疗的时间，目前指南规定一般 至少1年，但要对患者进行严密观察来确定具体的用药时间。 建议患者要定期复查冠脉造影，部分患者如经IVUS，现存在支架贴壁不良，则要考虑再扩张或延长双重抗血小板的治 疗时间。三、处理方法（一）相关评价在单纯球囊扩张时代，手术成功率在80%左右。术后急性再闭塞等并发症发生。 较高，病变长度与成功率呈负相关， 与并发症发生率呈正相关。当时普遍采用了长球囊技术，尽 量避免用短球囊交替和重复多次扩张病变血管，从而使冠脉 夹层和斑块移位等现象有所减少。但是，长球囊在高压状态 下尤其扩张钙化病变时容易发生破裂，其两端在加压过程中 与中段受力不均，形成马鞍样扩张，容易在两端引起血管夹 层。除急性并发症外，PTCA治疗弥漫病变或长病变的远期 再狭窄率也较高。M-HEART研究显示，随着病变长度的增 加，7.1 28mm）再狭窄率 也相应增加（分别为32%、33%、42%，49%）。在BMS时代，支架植入可较 PTCA再狭窄率降低；但 对弥漫病变和长病变，PCI虽然即