尿路感染临床诊断治疗路径

1、尿路感染临床诊断治疗路径一、定义尿路感染（urinary tract infection ,简称尿感）是指各种病原体如细菌、真菌、支原体、衣原体、病毒、寄生虫等侵犯尿 路粘膜或组织引起的尿路炎症。根据临床症状的有或无，尿感可分为有症状尿感和无症 状细菌尿，无症状细菌尿是指病人有真性细菌尿而无尿感的 临床症状，即无症状尿感；既有真性细菌尿又有临床症状者 称为有症状尿感。根据感染发生的部位，尿感可分为上尿路感染和下尿路 感染，前者为肾盂肾炎，后者主要为膀胱炎。肾盂肾炎又可 分为急性和慢性。根据有无尿路功能上或解剖上的异常等，尿感还可分为复杂性尿感和非复杂性尿感。复杂性尿感指伴有尿路梗阻、尿流不畅、

2、结石、尿路先天畸形及膀胱输尿管返流等解剖和 功能上的异常，或在慢性肾脏疾病基础上发生的尿感。非复 杂性尿感则无上述情况。根据尿感是初发还是再发，可分为初发（首次发作的）尿感和再发性尿感（6个月内尿感发作次或1年内3次） 后者又可分为复发和重新感染。二、诊断依据尿感的诊断不能单纯依靠临床症状和体征，而要依靠实验室检查。凡是有真性细菌尿者，均可诊断为尿感。真性细 菌尿是指：膀胱穿刺尿定性培养有细菌生长；导尿细菌 定量培养 10/ml;清洁中段尿定量培养 10/ml。但如 临床上无尿感症状，则要求做两次中段尿培养，细菌数均 10 / ml,且为同一菌种，才能确定为真性细菌尿。必须指出， 有明显急性膀

3、胱刺激征的妇女，尿中有较多白细胞，如中段 尿含菌数102个/ ml，亦可拟诊为尿感，并等待细菌培养 结果。【尿感的定位诊断】尿感的定位诊断可以从几方面着手，临床上多根据临 床症状和实验室检查进行定位，其他方面还包括从疗效和追 踪结果和根据肾活检及尿路 X线检查来帮助定位。（1）根据临床表现定位如有寒战、发热（ 38.5C）、腰痛，肾区叩痛和（或）压痛等症状者常为急性肾盂肾炎的 特征。此外，在临床治愈后，重新感染者，常为膀胱炎（重 新感染是在治疗后细菌已消失，但停止治疗后与前次不同的 致病菌重新引起感染，一般于停药6周后发生）；复发者，则常为肾盂肾炎（复发是指在治疗后细菌尿消失，但停药 6 周内

4、复发，致病菌与前次相同）。还有，经治疗后仍留有肾 功能损害表现，能排除其它原因所致者，或肾盂造影有异常 改变者为肾盂肾炎。一般来说，仅根据临床表现来进行定位 常不够准确，因为上尿路感染和下尿路感染的临床症状多有 重叠，因此，临床症状和体征对尿感的定位诊断价值非常有 限。（2）根据实验室检查定位输尿管导管法是直接的定位方法。但用膀胱镜属损伤性检查法，病人比较痛苦，而 且操作复杂、费时，不能作为临床上常规使用方法。目前仅 偶用于需做患侧肾切除术，术前定位确定是那一侧肾脏发生 了感染。膀胱冲洗后尿培养法也是尿感的直接定位方法。 与输尿管导尿法相比，更为简便和准确。本法痛苦不大，比 输尿管导尿法简便，

5、损伤性小，孕妇也适用。目前多数学者 用本方法已替代输尿管导管法作为定位的标准方法。膀胱灭 菌后的尿标本细菌培养阳性者为肾盂肾炎，阴性者多为膀胱 炎。尿沉渣镜检发现白细胞管型则是肾盂肾炎的有力证 据。其他方法还包括尿酶测定、尿B2微球蛋白（B 2 -G ）含量测定、尿渗透压测定、Tamm-Horspall蛋白（THP）及其抗体测定、血清抗革兰阴性细菌 O抗原的抗体等，但对它 们的定位价值还未能充分肯定。三、尿感并发症1肾乳头坏死2肾周围脓肿3.革兰阴性杆菌败血症。四、鉴别诊断1. 发热性疾病（如流感、疟疾、败血症、伤寒等）2. 腹部器官炎症（如急性阑尾炎、女性附件炎等）3. 急性尿道综合征4肾结

6、核五、一般检查（一）常规必查项目：尿液分析血液分析大便常规+潜血24小时尿蛋白定量尿红细胞位相生化八项肝功八项血尿酸血肌酐血清光抑素C视黄醇结合蛋白血脂八项血沉凝血四项尿培养+药敏血型鉴定（二）选查项目：餐后2小时血糖特殊细菌涂片检查（浓缩集菌抗酸菌检测）（暂无项目：结核菌培养、解脲支原体培养+药敏、衣原体培养（沙眼），沙眼衣原体（CT）抗原、人型支原体培养、 膀胱穿刺尿细菌培养 ）六、辅助检查（一）常规必查项目泌尿系超声检查（二）选查项目1. 尿路X线检查：腹部X线平片，静脉肾盂造影，排尿期 膀胱输尿管返流造影等，必要时进行逆行肾盂造影。2. CT检查 X线和B超检查均不能明确病变的性质，可

7、考 虑进行CT检查七、治疗治疗原则尿感主要是进行抗感染治疗，治疗的目标就是以最低廉 的费用、最小的副作用、最少的细菌耐药的抗菌药物来获得 最佳的治疗效果。1. 抗菌药物的选择原则选用对致病菌敏感的药物。选用尿液中药物浓度高的药物。 选用肾毒性小的抗菌药物。 联合用药 联合用药主要限于严重的感染。联合用 药的指征是：单一药物治疗失败；严重感染；混合感 染；耐药菌株出现。要避免相互有拮抗作用的药物联用。 确定治疗疗程 不同临床类型的尿感应给予不同 治疗方案。2. 预防或治疗败血症。3. 鼓励病者多饮水，勤排尿。4. 碱化小便。5. 清除隐藏在生殖道和肠道内的病原体。6. 预防远期后遗症。7. 对合并症进行治疗。治疗计划应根据尿感的部位和类型制定不同的治疗计划，以求达 到良好的疗效。1.女性急性非复杂性膀胱炎对于表现为下尿路症状的尿感患者，可暂按膀胱炎给予治疗，主要用以下方法: 单剂抗菌疗法和3天抗菌疗法。完成疗程后，应追踪随访。如果病人没有症状，无需进 一步处理。如果病人仍有症状，需做尿常规和细菌培养，可 见以下三种情况：（1）尿常规和细菌培养阴性，无明确的微 生物病原体存在，应注意尿路局部损伤、个人卫生、对某些 物质如衣服染料过敏以及妇科疾患的因素。（2）如果病人有脓尿而无菌尿，考虑沙眼衣原体感染，尤其是性活跃有多 个性伴侣的女