行政许可申请书1此表需打印

1、 2012年行 政 许 可 申 请 书年审项目：贷款卡发放核准 借款人全称:_ _ 贷款卡编码（新领卡企业不填）:_ _申 请 人 承 诺本报告书中所填情况、数据及附送的报表均属实。如有虚假，愿接受人民银行照章处理。特此承诺。 法定代表人（负责人）签名或盖章:_ 单位盖章 年 月 日经办人签名 电话第一审查人： 第二审查人：审批机关盖章年 月 日中国人民银行西安分行营业管理部制一、基本概况信息借款人性质*1-3借款人国别*1-3借款人中文名称 *1-3借款人外文名称行政区划 *1-3 陕西省 西安市 区、县 组织机构代码*1-3登记注册号*1-2注册登记日期*年 月 日营业执照到期日*1-2国

2、税登记证号码*地税登记证号码*登记注册类型*2行业分类*1-3借款人特征*从业人数*1-3成立年份*2法定注册地址*1-3通讯地址*1-3邮政编码*1-3借款人联系电话*1-3借款人传真号码借款人E-mail地址借款人网址财务部门电话1*1-3财务部门电话2集团客户标志（是/否）是 否进出口权标志（是/否）是 否上市公司标志（是/否）*上市地1股票代码1是 否上市地2股票代码2上市地3股票代码3经营场地面积*m2经营场地所有权*主要产品情况（经营范围）*说明： 1、企业法人和企业非法人，对表中“*”的各项必须填写，无国税登记证的老企业国税登记证号码不填，其余各项符合其条件的必填。2、 表中标“

3、1、2、3”的项目分别为事业单位法人、个体工商户、和其他借款人必填项目，其余各项符合其条件的准确填写。3、借款人性质：按企业法人、企业非法人、事业单位法人、个体工商户、其他对照填写。4、借款人国别填写全称5、行政区划和行业分类：按本书后附的行政区划和行业分类对照填写。6、登记注册类型：按营业执照载明及本书后附的登记注册类型对照填写。7、借款人特征：按本书后附的大、中、小型企业划分标准填写，分为大型企业、中型企业、小型企业、其他。8、经营场地所有权：分为自有、租赁、其他。二、资本构成信息（一）注册资本信息注册资金币种*注册资金（万元）*注册资本：请按法人企业营业执照上载明的“注册资本”填写（二）

4、资本构成信息单位出资情况：出资单位全称*出资单位证件号码*出资情况*贷款卡编码组织机构代码登记注册号币种*金额（万元）*自然人出资情况：出资人姓名*身份证件类型*身份证件号码*出资情况*币种*金额（万元）*说明：（1）表中“*”数据项为必填项，即在符合条件的情况下，必须填写该项；本表以企业最新的验资报告等出资证明材料的信息为准；对于资本或股东变更的借款人，以工商部门的出资证明变更材料为准。（2）若出资方为企业，应填写出资单位贷款卡编码、组织机构代码、登记注册号的至少一个；若出资方为自然人，应填写出资人身份有效证件类型和身份证件号码。（三）对外投资情况被投资单位全称*被投资单位证件号码*出资情况

5、贷款卡编码组织机构代码币种金额(万元)说明：(1)表中“*”数据项为必填项，即在符合条件的情况下，必须填写该项。(2)被投资单位证件号码:至少选填“贷款卡编码”和“组织机构代码”中的一个。三、高级管理人员信息姓名*基本情况*工作简历*高管类别* 性别*证件类型*证件号码出生日期*最高学历高管类别* 性别*证件类型*证件号码出生日期*最高学历高管类别* 性别*证件类型*证件号码*出生日期*最高学历说明：（1）表中“*”数据为必填项，即在符合条件的情况下，必须填写该项。(2)高管人员类别：企业法人为法定代表人、总经理、财务负责人；企业非法人为负责人、财务负责人；事业单位法人为法定代表人、财务负责人

6、。四、法人代表家族企业成员信息家庭关系*姓名*家庭成员信息*家庭成员所在企业信息*证件类型企业名称证件号码贷款卡编码证件类型企业名称证件号码贷款卡编码证件类型企业名称证件号码贷款卡编码证件类型企业名称证件号码贷款卡编码证件类型企业名称证件号码贷款卡编码证件类型企业名称证件号码贷款卡编码说明： （1）表中“*”数据项为必填项，即在符合条件的情况下，必须填写该项；（2）“法定代表家族企业成员”系指在其他企业担任高级管理人员的法定代表人的直旁系亲属；（3）家族关系：分为配偶、父母、子女、其他血亲、其他姻亲；（4）其他血亲包括：祖父（爷爷）、祖母（奶奶）、外祖父（外公）、外祖母（外婆）、伯父/伯伯、叔

7、父/叔叔、姑妈/ 姑 姑、舅父/舅舅、姨妈/阿姨/姨母、兄、弟、姐、妹、堂兄、堂弟、堂姐、堂妹、表兄、表弟、 表姐、表妹、侄子、侄女、外甥、外甥女、孙子、孙女、外孙、外孙女；（5）其他姻亲包括： 伯母、叔母、婶婶、姑父、姑丈、舅母、舅妈、姨夫、姨丈、嫂、弟妇、弟妹、姐夫、姐丈、妹婿、妹丈、公公、婆婆、岳父、岳母、伯、大伯哥、叔、小叔子、姑、大姑姐、小姑子、内兄、舅子、内弟、姨子、媳妇、儿媳、女婿。五、集团公司/母子公司信息上级（母）公司名称*上级(母)公司贷款卡编码上级(母)公司组织机构代码说明：（1）表中“*”数据项为必填项，即在符合条件的情况下，必须填写该项。(2)若有上级（母）公司，则“

8、上级（母）公司贷款卡编码”：“上级（母）公司机构代码”中至少选填一项（二）利润及利润分配表20 年度 单位：元（保留两位小数）行次项 目上期实际数本期实际数1一、主营业务收入2 其中：出口产品（商品）销售收入3 进口产品（商品）销售收入4 减：折扣与拆让5二、主营业务收入净额6 减：（一）主营业务成本7 其中：出口产品（商品）销售成本8 （二）主营业务税金及附加9 （三）经营费用10 （四）其他11 加：（一）递延收益12 （二）代购代销收入13 （三）其他14三、主营业务利润（亏损以“”号填列）15 加：其他业务利润(亏损“”号填列)16 减：（一）营业费用17 （二）管理费用18 (三）财

9、务费用19 （四)其他20四、营业利润（亏损以“”号填列）21 加：（一）投资收益(损失以“”号填列)22 （二）期货收益23 （三）补贴收入24 其中：补贴前亏损的企业补贴收入25 （四）营业外收入26 其中：处置固定资产净收益27 非货币性交易收益28 出售无形资产收益29 罚款净收入30 （五）其他31 其中：用以前年度含量工资节余弥补利润32 减：（一）营业外支出33 其中：处置固定资产净损失34 债务重组损失35 罚款支出说明：本表为上年度报表。若为当年成立企业，填写半年报数字，标明报表种类。行次项 目上期实际数本期实际数36 捐赠支出37 （二）其他支出38 其中：结转的含量工资包

10、干节余39五、利润总额（亏损以“”号填列）40 减：所得税41 少数股东损益42 加：未确认的投资损失（以“+”号填列）43六、净利润（净亏损以“”号填列）44 加：（一）年初未分配利润45 （二）盈余公积补亏46 （三）其他调整因素47七、可供分配的利润48 减：（一）单项留用的利润49 （二）补充流动资本50 （三）提取法定盈余公积51 （四）提取法定公益金52 （五）提取职工奖励及福利基金53 （六）提取储备基金54 （七）提取企业发展基金55 （八）利润归还投资56 （九）其他57八、可供投资者分配的利润58 减：（一）应付优先股股利59 （二）提取任意盈余公积60 （三）应付普通股股

11、利（应付利润）61 （四）转作资本（股本）的普通股股利62 （五）其他63九、未分配利润64其中：应由以后年度税前利润弥补的亏损（以“+”号填列）注：表中带“+”科目为合并会计报表专用表内主要内容：5行=（1-4）行；14行=（5-6-8-9-10-11+12+13）行；20行=（14+15-16-17-18-19）行；23行24行；25行(26+27+28+29)行；30行31行；32行 （33+34+35+36）行；37行38行；39行=（20+21+22+23+25+30-32-37）行；43行=（39-40-41+42）行；47行=（43+44+45+46）行；57行=（47-48-4

12、9-50-51-52-53-54-55-56）行；63行=（57-58-59-60-61-62）行（三）现金流量表20 年度 单位：（保留两位小数）行次项 目金 额1一、经营活动产生的现金流量：2 销售商品、提供劳务收到的现金3 收到的税费返还4 收到的其他与经营活动有关的现金5 现金流入小计6 购买商品、接受劳务支付的现金7 支付给职工以及为职工支付的现金8 支付的各项税费9 支付的其他与经营活动有关的现金10 现金流出小计11 经营活动产生的现金流量净额12二、投资活动产生的现金流量13 收回投资所收到的现金14 取得投资收益所收到的现金15 处置固定资产、无形资产和其他长期资产所收回的现

13、金净额16 收到的其他与投资活动有关的现金17 现金流入小计18 购建固定资产、无形资产和其他长期资产所支付的现金19 投资所支付的现金20 支付的其他与投资活动有关的现金21 现金流出小计22 投资活动产生的现金流量净额23三、筹资活动产生的现金流量：24 吸收投资所收到的现金25 借款所收到的现金26 收到的其他与筹资活动有关的现金27 现金流入小计28 偿还债务所支付的现金29 分配股利、利润或偿付利息所支付的现金30 支付的其他与筹资活动有关的现金31 现金流出小计32 筹集活动产生的现金流量净额33四、汇率变动对现金的影响34五、现金及现金等价物净增加额35补充资料：说明：本表为上年

14、度报表。若为当年成立企业，填写半年报，标明报表种类。行次项 目金 额361、将净利润调节为经营活动现金流量:37 净利润38 加：计提的资产减值准备39 固定资产折旧40 无形资产摊销41 长期待摊费用摊销42 待摊费用减少（减：增加）43 预提费用增加（减：减少）44 处置固定资产、无形资产和其他长期资产的损失(减：收益)45 固定资产报废损失46 财务费用47 投资损失（减：收益）48 递延税款贷项（减：借项）49 存货的减少（减：增加）50 经营性应收项目的减少（减：增加）51 经营性应付项目的增加（减：减少）52 其他53 经营活动产生的现金流量净额542、不涉及现金收支的投资和筹资活动55 债务转为资本56 一年内到期的可转换公司债券57 融资租入固定资产58 其他593、现金及现金等价物净增加情况:60 现金的期末余额61 减：现金的期初余额62 加：现金等价物的期末余额63 减：现金等价物的期初余额64 现金及现金等价物净增加额表内主要公式：5行=（2+3+4）行；10行=（6+7+8+9）行；11行=（5-10）行；17行=（13+14+15+16）行；21行=（18+19+20）行；22行=（17-21）行；27行=（24+25+26）行；31行=（28+29+30）行；