石家庄铁道大学家庭经济困难学生认定班级评议记录表

1、石家庄铁道大学家庭经济困难学生认定班级评议记录表记录员信息姓名性别政治面貌班级学号联系方式序号班级评议详细情况在选项前打1班级同学对贫困认定班级评议的具体过程是否知情是口台2班级内是否做了宣传工作使每位同学了解班级评议办法是口台3评议小组成员是否由全班同学选举，具有广泛代表性是口台4班级评议小组成员人数是否大于班级人数的10%是口台5贫困等级认定是否通过班级三分之二以上学生投票认可是口台6班级评议小组成员是否全部参加评议是口台7班级同学对班级评议结果是否全部知情是口台8班级评议是否在班级（或专业）范围内公示5个工作日是口台9其他情况描述：10以上内容为本人如实填写。评议记录员：年月日评议组成员

2、学生签字（2名代表）：评议组组长（辅导员）签字：年月日注：本表旨在如实记录班级评议具体进程，由班级评议记录员填写，评议小组成员签字，最终上报校学生资助治理中心。石家庄铁道大学家庭经济困难学生困难缘故调查表学院（系）：年级：班级：年月日姓名性别民族学号困难原因填写说明：1、学生在情况符合的选项内划，否则不划任何符号。2、班级评议小组在下表右栏内对学生所划原因进行审核。此栏由学生本人划定（困难原因及代码）补充说明班级评议小组审核1-1.孤儿，无任何亲友资助口1-2.孤儿，依靠有固定收入的亲友抚养，但本人生活仍很困难口1-3.双亲均患重病而失去全部劳动能力且需长期治疗，家中几乎没有经济来源口1-4.

3、单亲且患重病而失去全部劳动能力，需长期治疗，家中几乎没有经济来源限出-项是口台2-1.无父亲（亡故或离异未再婚）口2-2.父亲因患重病们完全丧失劳动能力（向时需要长期治疗）口2-3.父亲因患病而丧失部分劳动能力（因此导致正常收入减少）口2-4.父亲因年迈（残疾）而丧失全部劳动能力口2-5.父亲因年迈（残疾）而丧失部分劳动能力（因此导致正常收入减少）口2-6.父亲（健康）无固定收入且收入低（因卜岗等）口2-7.父亲患慢性疾病，需长期治病（因此导致支出增加）限出-项是口台3-1.无母杀（亡故或离异未再婚）口3-2.母亲因患重病们完全丧失劳动能力（同时需要长期治疗）口3-3.母亲因患病而丧失部分劳动

4、能力（因此导致正常收入减少）口3-4.母亲因年迈（残疾）们丧失全部劳动能力口3-5.母亲因年迈（残疾）们丧失部分劳动能力（因此导致止常收入减少）口3-6.母亲（健康）无固定收入且收入低（因下岗等）口3-7.母亲患慢性疾病，需长期治病（因此导致支出增加）限出-项是口台4-1.家中成员（除父母外的直系亲属）长期患病（需要长期治疗）口4-2.家中成员（除父母外的直系亲属）年迈（60岁以上，几乎无任何收入）口4-3.家庭人口多（4口或4口人以上），但劳动力少（低于或等于25%）限出-项是口台5-1.家中多子女上学（学费总额在6000元/年以上，不含学生本人）口5-2.家中多子女上学（学费总额在4000

5、-6000元/年，不含学生本人）口5-3.家中多子女上学（学费总额在2000-4000元/年，不含学生本人）口5-4.家中多子女上学（学费总额在2000元/年以下，不含学生本人）限出-项是口台6-1.本人患重病（正在治疗且需提供医院诊断）口6-2.本人意外致残（需医院诊断）限出-项是口台7-1.家居老少边穷地区或农村贫困户或城市低保家庭（需低保证明）口7-2.家庭个体经营者破产负债（负债两万兀以上）限选一项口是口台口8-1.家中遭受特大自然灾害（如：地震、洪水造成粮食绝收且房屋倒塌）口8-2.家中遭受严重自然灾害（如：地震、洪水造成粮食几乎绝收或房屋倒塌）口8-3.家中造成一般自然灾害（如：地

6、震、洪水造成粮食减产）限选一项口是口台口9-1.是少数民族，民族人数在2000万以上口9-2.是少数民族，民族人数在2000万以下9-3.不是少数民族限选一项口是口台 10-1.衣食缺之保障，难以维持基本生活，属于生存型困难 10-2.生活处于较低的水平，完成学业有国难，属于生活型困难 10-3.能基本完成学业，但身心综合能力发展受到限制，属于发展型困难限选一项口是口台注：本表为高等学校学生及家庭情形调查表的补充表格，在申请时一并提交辅导员。石家庄铁道大学家庭经济困难学生综合表现评议表班级认定评议小组需对以下项目进行客观描述，在对应情况前面的口划，否则不划任何符号1、使用通讯工具情况：口拥有或

7、使用低档次通讯工具限选一项口未拥有或使用通讯工具（固定电话除外）口拥有或使用高档次通讯工具2、使用电脑情况：口未拥有或长期租用电脑口拥有或使用高档次电脑口购买或租用低档次电脑限选一项3、使用娱乐电器情况：口未拥有或购买娱乐电器限选口购买娱乐电器（口MP3DMP5数码相机口其他）一项口购买局档次娱乐电器（口平板电脑PSP其他电器名称）4、服装消费情况：口未拥有或购买高档时装口购买高档时装（时装价格为：_兀一九/间）限选一项5、使用化妆品情况：口未拥后或购买tWj档化妆品口购买高档化妆品（化妆品价格为：兀一九/间）限选一项6、外出旅游情况（除巾区）：口除班集体组织外从不外出旅游1-2次/学期口34

8、次/学期口5次及以上/学期限选一项7、在校外租住情况：口从不口偶尔口常期限选一项8、出入网吧消费情况：口从来不去口15次/学期口610次/学期口10次以上/学期限选一项9、出入酒吧、KTM饭店等娱乐场所消费情况：口从来不去口13次/学期口46次/学期口6次以上/学期限选一项10、自强不息、积极进取情况：口积极进取，成绩优异口非常努力，成绩f口不思进取，成绩较差其他：限选一项11、志愿服务情况：口从不口偶尔口经常限选一项12、违纪情况：后无限选一项13、伙食费用情况：口300元以上/月口300元/月口250元/月口200元/月口200元以下/月限选一项14、通讯费情况：口30元以下/月口30-40元/月口50-60元口60元以上/月限选一项其他消费行为、生活状况：评议组成员学生代表签字（2名代表）：通过家庭经济情况调查和综合评议，认定