(完整word版)颈椎病脊髓型临床路径表单

1、颈椎病（脊髓型）临床路径表单适用对象： 第一诊断 为颈椎病（ ICD-10 ：M47.1 G99.2* ）行颈前路减压植骨固定、颈后路减压植骨固定、颈前后联合入路减压植骨固定术(ICD-9-CM-3:81.02-81.03)患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日7-15 天时间住院第 1天询问病史及体格检查完成病历书写主开化验单及相关检查单要上级医师查房与术前评估诊上级医师查房疗根据化验及相关检查结果工对患者的手术风险进行评作估，必要者请相关科室会诊长期医嘱： 骨科护理常规 二级护理重 饮食 患者既往基础用药临时医嘱：点 血常规、尿常规 凝血功能医 肝

2、肾功能、电解质、血糖 感染性疾病筛查嘱 胸片、心电图 颈椎平片、 CT 、 MRI 心肌酶、 肺功能、 超声心动图（根据病情需要决定） 请相关科室会诊主要 介绍病房环境、 设施和设备护理 入院宣教工作 入院护理评估无 有，原因：病情1.变异记录2.护士签名住院第 2 天住院第 3-5 天（术前日）上级医师查房根据病史、体检、平片、继续完成术前化验检查CT、MRI 等，行术前讨论，完成必要的相关科室会诊确定手术方案完成必要的相关科室会诊完成术前准备与术前评估完成术前小结、 上级医师查房记录等病历书写签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书向患者及家属交待病情及围手术期注意事项长期医嘱：临时

3、医嘱：骨科护理常规术前医嘱：二级护理常规准备明日在饮食全麻 /局麻 +强化下行患者既往基础用药颈前路减压植骨内固定术临时医嘱：颈后路椎管成形术根据会诊科室要求安排检颈前路颈后路手术查和化验单术前禁食水抗生素皮试配血一次性导尿包观察患者病情变化 宣教、备皮等术前准备心理和生活护理 提醒患者明晨禁水无有，原因：无有，原因：1.1.2.2.医师签名时间住院第 4-6 天住院第5-7 天住院第6-8 天（手术日）（术后第1 天）（术后第2 天）主 手术 上级医师查房，注意病情 上级医师查房 术者完成手术记录变化 完成常规病历书写要 住院医师完成术后病程 完成常规病历书写 根据引流情况明确是否拔诊 上级

4、医师查房 注意引流量除引流管疗 注意神经功能变化 注意观察体温 注意观察体温工 向患者及家属交代手术过 注意神经功能变化 注意神经功能变化作程概况及术后注意事项 注意伤口情况长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱： 全麻 /局麻 +强化后护理常 颈椎术后护理常规 颈椎术后护理常规规 饮食 饮食重 颈椎术后护理常规 一级护理 一级护理 一级护理 脱水（根据情况） 拔除尿管点 明日普食糖尿病饮食 激素 拔除引流（根据情况）低盐低脂饮食 神经营养药物临时医嘱：医 伤口引流记量 消炎止痛药物 换药（根据情况） 留置尿管 雾化吸入（根据情况） 补液（根据情况）嘱 抗生素 抗凝治疗（根据情况） 激素临时医嘱： 神经

5、营养药物 通便临时医嘱： 镇痛 心电血压监护、吸氧 补液 补液（根据病情） 其他特殊医嘱主要 观察患者病情变化 观察患者情况 观察患者情况护理 术后心理与生活护理 术后心理与生活护理 术后心理与生活护理工作 指导患者术后功能锻炼 指导患者术后功能锻炼无 有，原因：无 有，原因：无 有，原因：1.1.1.病情变异记录2.2.2.护士签名医师签名时间住院第7-9 天住院第 8-10 天住院第 9-15 天（术后第3 天）（术后第 4 天）（术后 5-11 天，出院日） 上级医师查房 上级医师查房 上级医师查房，进行手术 完成常规病历书写 完成常规病历书写及伤口评估，确定有无手主 注意观察体温 注意

6、观察体温术并发症和切口愈合不良要 注意神经功能变化 注意神经功能变化情况，明确是否出院诊 注意伤口情况 注意伤口情况 完成出院记录、病案首页、疗 根据引流情况明确是否拔 拍摄术后颈椎平片出院证明书等，向患者交工除引流管代出院后的注意事项，如：作返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等 患者办理出院手续，出院长期医嘱：长期医嘱：出院医嘱：重 颈椎术后护理常规 全麻后护理常规 出院带药：神经营养药物、 饮食 颈椎术后护理常规消炎止痛药、口服抗生素点 一级护理 饮食 预约拆线时间 停抗生素 二级护理医 拔除引流（根据情况）临时医嘱：临时医嘱： 换药（根据情况）嘱 换药（根据情况） 补液（根据情况）主要 观察患者情况 观察患者情况 指导患者办理出院