社会保障的不足与未来教学提纲

1、精品文档一、关于大病保险1、大病保险的必要性：城乡居民大病保险,是在基本医疗保障的基础上,对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排,可进一步放大保障效用,是基本医疗保障制度的拓展和延伸,是对基本医疗保障的有益补充。开展这项工作，是减轻人民群众大病医疗费用负担,解决因病致贫、因病返贫问题的迫切需要;是建立健全多层次医疗保障体系,推进全民医保制度建设的内在要求;是推动医保、医疗、医药互联互动,并促进政府主导与市场机制作用相结合,提高基本医疗保障水平和质量的有效途径;是进一步体现互助共济,促进社会公平正义的重要举措。2、保障对象：大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合的参保（合）人

2、。3、保障范围：大病保险的保障范围要与城镇居民医保、新农合相衔接。城镇居民医保应按政策规定提供基本医疗保障。在此基础上,大病保险主要在参保人患大病发生高额医疗费用的情况下,对城镇居民医保补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。高额医疗费用,可以个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民年人均可支配收入为判定标准,具体金额由地方政府确定。合规医疗费用,指实际发生的、合理的医疗费用（可规定不予支付的事项）,具体由地方政府确定。各地也可以从个人负担较重的疾病病种起步开展大病保险。4、保障水平：以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标,合理确定大病保险补偿政策,实际支付

3、比例不低于50%;按医疗费用高低分段制定支付比例,原则上医疗费用越高支付比例越高。随着筹资、管理和保障水平的不断提高,逐步提高大病报销比例,最大限度地减轻个人医疗费用负担。5、筹资标准。各地结合当地经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用的情况、基本医疗保险补偿水平,以及大病保险保障水平等因素,精细测算，科学合理确定大病保险的筹资标准。6、资金来源。从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。城镇居民医保和新农合基金有结余的地区,利用结余筹集大病保险资金;结余不足或没有结余的地区,在城镇居民医保、新农合年度提高筹资时统筹解决资金来源,逐步完善城镇居民医

4、保、新农合多渠道筹资机制。7、统筹层次和范围。开展大病保险可以市（地）级统筹,也可以探索全省（区、市）统一政策,统一组织实施,提高抗风险能力。有条件的地方可以探索建立覆盖职工、城镇居民、农村居民的统一的大病保险制度。8、承保方式：向商业保险机构购买大病保险地方政府卫生、人力资源和社会保障、财政、发展改革部门制定大病保险的筹资、报销范围、最低补偿比例，以及就医、结算管理等基本政策要求，并通过政府招标选定承办大病保险的商业保险机构。符合基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标，中标后以保险合同形式承办大病保险，承担经营风险，自负盈亏。9、大病保险如何报销商业保险机构承办大病保险获得的保费实行单独核算

5、，确保资金安全，保证偿付能力。加强与城镇居民医保、新农合经办服务的衔接，提供“一站式”即时结算服务，确保群众方便、及时享受大病保险待遇。经城镇居民医保、新农合经办机构授权，可依托城镇居民医保、新农合信息系统，进行必要的信息交换和数据共享，以完善服务流程，简化报销手续。发挥商业保险机构全国网络等优势，为参保（合）人提供异地结算等服务。城镇居民医保,薪衣合的参保1含；人如发生大病高额运行黄超过土地家庭灾难性医疗支出标准i%曷在.此.%吊人均开丸足让人蛋农民a-人玲汕股、,先按基本医保给予报销个人负担的合规医疗费用再次给予报错实际辍访上匕到不M于Xi货.原则上医疗费用越高.报销比例越高二、我国城镇社

6、会医疗保险的不足（一）成本效益较差我国目前医疗保险制度的成本效益与世界其他国家相比，依然较差。20世纪90年代中期，我国医疗费用占GD的比重为4.0%左右，覆盖了大约20%勺人口，在新制度下，医疗费用占GDP的5.8%,覆盖人口却出现下降,且其中包括相当比例的消费者共付。与此相比,英国医疗总费用只占GDP的5.8%,却实现了全民免费医疗；日本和新加坡也用了占GDP7.4%S6.4%的卫生费用而实现了对大多数国民的医疗保险覆盖。（二）医疗保险水平不高，个人负担重近年来，城镇医疗保险覆盖面在逐步扩大。根据深化医药卫生体制改革三年总结报告（2009至2011年）»显示，我国城镇医疗保险覆盖

7、率已达90%以上。但城镇医疗保险水平却有一定不足。基本医疗保险规定了统筹基金支付医疗费用的起付标准和最高支付限额，以及个人在这一支付段中所应承担的自付额。（注：起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。）在基本医疗保险只能覆盖家庭部分成员时，其所规定的起付标准偏高，而最高支付限额又偏低，无形中加大了个人和家庭自费医疗的比重，无法充分发挥保险的风险分散和损失补偿的作用。人员类别医院类别起付标准（元）报销比例最高支付限额学生、儿童三级50055%18万二级30060%一级无65%年满70岁以上的老人三级50050%10万二级30016

8、0%一级无65%其他城镇居民三级50050%二级30055%一级无60%个人负担过重主要体现在以下两个方面：(1)支付比例，原国家劳动与社会保障部提出，医疗保险改革后职工个人平均分担医药费的比例在25%L匕较合适，但从(表34)中可以看出，基本医疗保险制度实施以来，参保病人的自付比例均超过50%Z上，这使人们的家庭生活受到较大影响，有的患者因病致贫，成为救助对象。(2)支付费用的内容，对参加城镇医疗保险的个人来说，除了要缴纳本人工资的2%的医疗保险费外，还包括：住院费用中起付线与自付比例形成的个人负担费用。住院费用超过封顶线部分的职工个人自付费用。个人账户不足支付当年的门诊医疗费的部分。年份卫

9、生总费用(亿兀)卫生总费用的构成(%卫生总费用占GDP的比重(%城巾人均，卫生总费用(元)政府预算支出社会支出居民个人支出20004586.614.924.560.6r5.13813.720015150.315.524.060.55.37841.220025790.015.226.558.35.51987.120036584.117.027.255.9r5.621108.920047590.317.029.353.65.551261.920058659.915.525.952.24.711126.420069843.317.832.149.34.671248.3200711289.520.33

10、4.545.24.521480.1200814534.824.734.940.44.831694.2200917541.927.535.137.5r5.151862.3201019980.428.736.035.34.982315.5资料来源：根据各年度“中国卫生统计提要卫生部公布”()的有关资料整理汇总(三)医疗保险费用支付方式不合理我国目前所采用的医疗保险费用支付方式主要是按服务项目付费。尽管该支付方式符合市场常规，操作直观，易于理解和掌握，但在实际的运作过程中也存在着较大的弊端：(1)医疗服务量提供过度。我国现行的按服务项目付费的办法容易产生“供给诱导需求"。由于医疗收入与提供

11、的医疗服务项目直接挂钩，这就意味着服务提供越多则收费越多，因而具有诱导医疗服务机构过度提供医疗服务的倾向，如提供过多或昂贵的医疗服务、延长患者住院时间等，导致医疗费用的不合理增长。这也是造成目前患者看病贵的重要原因之一。(2)医疗服务水平降低。现行的按服务项目付费易降低医疗服务水平，增加被保险人的就医负担。医疗服务是一种特殊的消费形式，即消费过程中具有供方主导性，绝大多数患者在其就医过程中完全依照医生的引导，作为消费方不能掌握主动权。而医生恰恰利用其信息和地位上的优势侵犯患者的利益，如开大处方、做不必要的检查等，在目前国家卫生资源不足的情况下，这些做法必将增加患者的就医负担，导致医疗服务质量的

12、下降。这也是造成目前患者看病难的重要原因之(3)医疗机构成本控制意识较差。不同支付方式所含预期性成分的程度不同，而现行的按服务项目付费只有服务项目的价格是有预期性的。医疗机构在医疗费用的控制上承担的经济风险几乎为零。由于缺乏成本控制意识，为增加赢利，医疗机构往往追求治疗大病重病，而忽视常见病、多发病的防治。目前，医疗机构出现的自立收费项目、分解收费项目、强制服务并收费、过度使用进口药品等问题都与医疗机构成本控制意识较差相关联。不良医患关系的形成。由于现行的按服务项目付费是造成目前我国患者看病难、看病贵的重要原因之一，与此同时在就医过程中，医、患之间掌握医学知识的信息量不同和医、患的利益冲突等问

13、题的存在，使得被保险者个人对医疗服务的数量与质量很难做出正确的判断与选择。这种情况直接影响着医、患信任的建立和患者对医疗效果的评价。职工工资总额6%单位交* 30杯统筹基金(5)医疗保险机构管理成本过高。在医疗服务的供给方、需求方及保险机构或承保人这三方关系中，保险机构首先面临着需求方“逆向选择”的成本风险，其次是来自供给方提供过多医疗服务的“道德风险”。现行的按服务项目付费使医疗保险机构处于被动付费的地位，事后对服务项目和费用支出进行审核，需要投入大量精力，管理成本较高。而且同保险人和医疗机构处于对立地位，很难联手控制医疗费用的不合理增长。职工本人工资收入2%- -f - -J,：个人账户小

14、额和门诊医疗费用(起 付标雁以下的替用及一定 比例起时标准以上，最高 限额以卜的费用4=.A»->；1jtr-_.一大糠和住.医军费用(主要支付起村标淮以上最离限额以下的费用)在中列出了现行的城市基本医疗保险制度收缴和支付关系探讨我国医疗保险费精品文档精品文档用的支付方式首先要考虑的是否能对承担着提供医疗服务的供给方的行为进行有效约束，以此来控制医疗费用的不合理增长。一直以来，我国医疗机构主要采取按医疗服务项目付费的方式，这种付费方式对成本控制最差。对预防不重视而对服务提供最有积极性，易诱导需求。随着医疗保险的改革，它已经与控制不合理的医药费用增长已经不相适应，与规范医院和医生

15、的医疗行为也不相协调。按项目付费是形成“看病贵”社会熟点问题的原因之一。（四）城镇弱势群体的医疗保险问题城镇弱势群体是指城镇贫困人口，他们收入低、生活困难，在市场竞争中处于不利地位。一是己参保的困难群体个人负担水平较重。部分破产、关停等困难企业职工参保后，其基本医疗需求得到了保障。由于这类企业的特殊怀，无法建立补充医疗保险制度，加之职工经济收入十分微薄，导致部分门诊特殊病患者和大病住院患者，需个人自付部分相对于个人支付能力而言，负担较重，甚至难以负担。二是破产关闭企业无缴费能力，职工基本医疗得不到保障。医疗保险遵循“以收定支、收支平衡”的原则，强调的是权利和义务的对等。由于企业破产关闭后无力缴

16、费而未参保，单位又无力支付医疗费用，这部分企业的职工和退休人员基本医疗得不到保障。还有部分困难企业虽没有破产关闭，但由于经济条件较差，即使参险，若没有稳定的后续资金来源，基本医疗仍将得不到保障。三是“体制外”人员特别是享受低保的困难人群，基本医疗保险问题急待解决。由于医疗改革政策的不配套，暂时未能参险，同时，这些人员没有固定单位，比较分散，操作管理难度较大，也是当前难以参保的主要原因之一。三、未来展望（一）优化医疗资源的配置,提高使用效率。要对定点医疗机构建立实施真正的竞争准入机制和“退出”机制。对高档医疗设备,国家应该统一配置和管理。而针对大型医院相对过剩社区医疗服务相对不足的情况,应该倒入

17、真正的竞争机制按照市场法则优胜劣汰,政府则不宜保护过度!（2） 要保证基本医疗保险基金的使用效率,减少患者不必要的费用支出和负担。应充分利用现代信息技术成果,大力推进医疗保险化进程:在中心城市建立数据库,通过网络扫描等方式对各统筹地区基本医疗保险基金的使用进行监控和预测:对政策执行情况进行评估。建立医药价格数据库,瞬时向所有计算机联网的医疗单位发送价格信息,并公布国家收费标准。这对于降低医保费用无疑是大有好处的!（3） 还应探索建立多层次医疗保障体系,妥善解决有关人员的医疗待遇;积极探索社会医疗救助途径和办法,妥善解决特困人群有关医疗问题。医疗保险制度应该是多层次的医疗保障系统。除了政府保障的基本医疗水平之外,还应该有补充医疗保险,商业性医疗保险,医疗救助系统。儿童、失业者、社会贫穷阶层应该被纳入医疗救助系统。（四）以高效运转为目标，规范医疗保险基金管理，按照“以收定支”原则，加强医疗保险基金管理，提高基金使用效率，使有限的统筹基金的实际效用最大化。一是合理控制医疗保险基金结余。医疗保险基金多年来的结余积累，为抵御金融危机风险、保证医疗保险制度持续健康运行、提高保障水平发