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文档简介

1、留守儿童心理健康教育问卷调查（一）学生问卷（调查问卷后，请班主任分项作好统计，根据统计的情况，在统计表下面写出文字材料）1、你的监护人是：A. 祖（外祖）父母B.亲戚（父母的朋友）C.无人监护2、你与父母交流、沟通：A.经常B.偶尔C.从不3、你交往的朋友：A.有很多B.有，但不多C.几乎没有4、你的好朋友主要是：A.同学B.师长C.网友、其它5、当你有空时，一般是：A.独自上网、看电视B.找朋友活动C.在家看书学习6、当你有烦恼时，你的解决方式是：A.找朋友倾述B.请师长帮助C.运动调节7、当你有话想说时，你最愿意与（）分享：A. 师长B.朋友C. 闷在心里8、你平时的心情总是：A.开心愉快

2、B.闷闷不乐C.烦躁不安9、在集体活动中，你总是（）参加A.积极B.被动C.不愿意10、当你在众人面前说话时，你感觉：A.轻松自如B.紧张害怕C.不敢说11、你遇到困难时，你总是：A.积极想办法解决B.抱怨他人C.束手无策12、你与他人发生矛盾冲突时，你一般是：A.请教师或朋友帮助解决B.争吵打架C.害怕逃避- 1 -留守儿童心理健康教育成长状况调查统计表（学生问卷总人数：）1234ABCABCABCABC5678ABCABCABCABC9101112ABCABCABCABC请班主任根据统计情况，形成文字材料：- 2 -留守儿童心理健康教育问卷调查（二）班主任问卷学校：班级：班主任姓名：（请班

3、主任务必全面、认真填写，每个项目列举出具体事例。此问卷只作调查使用，请实事求是作答。）1、你班留守儿童心理健康状况良好表现在哪些方面？（性格、情绪、表达、交往等）2、你班留守儿童心理健康存在哪些问题？3、你班对留守儿童心理健康教育采取过哪些有效措施？（至少举一个成功案例）4、你准备在留守儿童心理健康教育方面采取哪些措施？- 3 -留守儿童心理健康教育问卷调查（三）学校问卷学校：（请根据实际情况，详细介绍具体操作办法，举实例）1、你校在留守儿童心理健康教育方面采取了哪些有效措施？2、你校在留守儿童心理健康教育方面取得了哪些成效？（要求每项成果介绍，举出具体案例。如果有这方面的经验文章也请详细介绍）- 4 -3、你校在留守儿童心

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