神经内窥镜垂体腺瘤切除术

1、经鼻蝶入路神经内镜切除垂体腺瘤67例分析梁磊陈来照（山西医科大学第一医院神经外科，太原030001）神经内镜技术作为微创神经外科的重要组成部分，近10年取得了突破性进展，在神经外科领域应用日趋广泛。随着神经内镜技术的发展，经鼻蝶入路神经内镜下垂体瘤切除术也得到不断发展与完善，现已发展为一种较为成熟的手术方式。我科自2007年1月至2011年3月，对67例垂体腺瘤患者采用经鼻蝶神经内镜下垂体瘤切除术治疗，取得了较好的疗效，现报道如下。1 资料和方法1.1 一般资料2007年1月至2011年3月，我科共收治垂体腺瘤患者141例，其中74例行显微镜下垂体瘤切除术，67例行经鼻蝶入路神经内镜下垂体瘤切

2、除术。67例神经内镜下治疗的患者中男性27例，女性40例，年龄20-76岁，平均年龄X岁。视力减退、视野缺损40例，头痛23例，闭经、泌乳23例，肢端肥大12例，无症状者3例。术后病理诊断证实无功能垂体腺瘤22例，泌乳素（PRL）腺瘤17例，多激素垂体腺瘤14例，生长激素（GH）分泌性腺瘤12例，促甲状腺激素（TSH）腺瘤1例，促性腺激素腺瘤1例。1.2 术前准备垂体功能低下者术前3天开始给予激素治疗；所有患者术前3天开始用氯霉素眼药水滴双鼻；所有患者均于手术前一天剪鼻毛。1.3 手术方法1.3.1 手术设备STORZ神经内窥镜及配套光源、视频采集系统等设备，SONY公司显示器，西山DK-20

3、00A2手术动力装置。1.3.2 手术操作插管全麻，病人取仰卧位，头后仰15-30度。用碘伏消毒颜面部及双侧鼻腔，铺无菌手术单，只暴露双侧鼻孔。通常选右侧鼻腔进行操作。用吸引器吸除鼻腔内碘伏后，将盐水肾上腺素棉条（肾上腺素5mg+生理盐水50ml）填塞于中鼻甲和鼻中隔之间，收缩鼻粘膜，扩大鼻腔操作空间。取出棉条后，辨认后鼻孔，一般在其上方约1.5cm处为蝶窦开口。双极电凝器电凝蝶窦开口鼻中隔粘膜后，用尖刀切开鼻中隔粘膜，用鼻中隔粘膜剥离子或刀柄分离鼻中隔粘膜、暴露骨性鼻中隔，用吸引器折断骨性鼻中隔，显露蝶嘴。用高速磨钻开放蝶窦前壁，范围1.5cmx1.5cm。推开蝶窦粘膜，暴露鞍底骨质。鞍底完

4、整时，在鞍底骨质隆起处用高速磨钻打开鞍底。鞍底被肿瘤侵蚀或很薄时，可用剥离子或吸引器直接打开鞍底。打开鞍底后暴露鞍底硬膜。在切开鞍底硬膜前再次用碘伏消毒，之后用庆大霉素盐水将其冲洗干净。双极电凝器灼烧鞍底硬膜血管，常规用1ml注射器穿刺鞍底硬膜，抽吸确定硬膜内无出血后，用钩刀“十”字形切开鞍底硬膜，即见肿瘤涌出。在0度镜直视下，用组织钳在肿瘤中央夹取标本后，再用刮圈、细吸引器从后向前及两侧依次小心切除肿瘤，注意不要伤及两侧颈内动脉及海绵窦。换用30度镜，伸入瘤腔，观察切除肿瘤切除情况。切除肿瘤后大部分病例鞍膈明显下陷，注意勿使鞍膈破裂，以免造成脑脊液漏。之后将止血纱布填塞于瘤腔止血。止血确切后

5、将人工硬脑膜补片剪为较骨窗稍大的圆形小片，置于鞍底。将止血纱布及明胶海绵置入蝶窦，以加固鞍底及止血。之后将蝶窦前下壁及鼻中隔粘膜复位。最后用碘仿纱条或红霉素纱条填塞鼻腔。若术中出现脑脊液漏则需行鞍底修补，首先将人工硬脑膜补片脑膜建剪为较骨窗稍大的圆形小片，最好将其置于鞍底骨窗与硬膜之间，如置入困难则不可勉强，以免引起硬膜外血肿。之后将止血纱布及明胶海绵置入蝶窦，再将稍大的圆形硬膜补片置入蝶窦腔，复位鼻腔粘膜。最后用碘仿纱条或红霉素纱条填塞鼻腔。2 结果本组67例，肿瘤全切X例，次全切X例，大部切除X例。术后视力好转X例，头痛减轻X例，月经紊乱好转X例。术后出现尿崩13例（19.4%，13/67

6、），均为短暂性，经内科治疗，在10天内症状缓解。垂体功能低下8例（11.9%，8/67），给予激素替代治疗，症状缓解。视力减退4例（6%，4/67）。脑脊液鼻漏4例（6%，4/67）。顽固性低钠血症2例（3%，2/67），给予补充高渗盐及激素治疗等处理后，在多长时间内治愈。颅内感染3例（4.5%，3/67），如何处理？效果如何？瘤腔出血2例（3%，2/67），如何处理？效果如何？空蝶鞍1例，（1.5%，1/67），如何处理？效果如何？嗅觉减退1例，（X%，1/X）。脑梗塞1例，（X%，1/X）。所有病例中，有X例死亡。3 讨论垂体腺瘤是一种常见的颅内肿瘤，约占颅内肿瘤的10%。人群发病率约为1

7、/10-7/10万，30-40岁多见，男女均等，其发病率仅次于胶质瘤和脑膜瘤居于颅内月中瘤的第三位。1上世纪早期Cushing2首先报道经鼻蝶手术。上世纪60-70年代，Handy等3将手术显微镜引入经鼻蝶手术并加以推广，经鼻蝶手术渐趋成熟。由此，以垂体瘤为代表的鞍区肿瘤的手术治疗一直朝着微创的方向发展。上世纪80年代，随着神经内窥镜的问世及机械设备的不断完善，采用内镜下经鼻蝶入路切除鞍区病变，获得了良好疗效。4近年来随着神经内镜技术的不断成熟，经鼻蝶入路神经内镜下切除垂体瘤的成功率和安全性也不断提高，从而更好的体现了现代外科学微创的理念。3.1 垂体腺瘤的治疗目的垂体腺瘤的治疗目的5是：（1

8、）完整取出肿瘤和保存正常的垂体功能（2）使泌乳素水平恢复正常和高泌乳素血症的临床表现消失（3）防止肿瘤复发（4）达到上述目的而没有新发病和死亡。要达到上述治疗目的，必须行手术治疗。我科通过上述临床实践，认为经鼻蝶入路神经内镜下垂体腺瘤切除术部分或完全达到上述治疗目的。3.2 选择何种手术方式治疗垂体腺瘤通过临床实践，我们认为以下几种情况下宜采取经鼻蝶入路神经内镜下垂体腺瘤切除术：（1）肿瘤直径在3cm以内，未突破鞍隔（2）肿瘤向蝶窦内侵犯，鞍底下沉、骨质破坏者（3）头颅CT及MRI示肿瘤增强不甚明显、质地松软者（4）垂体瘤伴囊变者（5）肿瘤直径虽大于3cm，且突破鞍隔，但患者视力丧失、年老体弱

9、、基础疾病多者。以下几种情况不宜采取经鼻蝶入路神经内镜下垂体腺瘤切除术：（1）月中瘤直径大于3cm,突破鞍隔，向鞍旁不规则扩展侵犯海绵窦者（2）头颅CT及MRI示肿瘤增强明显，血供丰富，质地坚硬者（3）蝶窦有炎症者。张世渊6、王淮7等认为蝶窦气化不良及甲介型蝶鞍者不宜采取采取经鼻蝶入路神经内镜下垂体腺瘤切除术，但万宏8等人认为，随着神经导航和高速磨钻的联合应用，对气化不良的蝶鞍也能安全手术。笔者倾向于前一种观点。对于不适合行内镜治疗的患者，宜行开颅垂体瘤切除术治疗。3.3 手术操作关键点3.3.1 经鼻蝶内镜下切除垂体腺瘤，手术操作空间小，操作时各种器械易相互干扰。我们采取如下方法增加暴露减少

10、干扰：（1）将盐水肾上腺素棉条填塞于中鼻甲和鼻中隔之间，收缩鼻粘膜，扩大鼻腔操作空间（2）折断骨性鼻中隔，咬除或磨除蝶嘴及部分犁骨，暴露对侧蝶窦，以显露鞍底，扩大术野8（3）若鼻腔或出血较多影响视野，可选择在对侧鼻腔置入吸引器，由助手协助操作。3.3.2 探查到蝶窦开口为本术式关键点之一，笔者的经验为，先找到后鼻孔，以后鼻孔为参照点，通常蝶窦开口位于其上1.5cm处。3.3.3 严格中线操作。因鞍内空间小，且垂体两侧有颈内动脉、海绵窦等重要血管，因此严格中线操作相当较安全，否则易引起颈内动脉及海绵窦破裂出血等严重并发症。我们在手术中体会到：（1）以鼻中隔为参照（2）以蝶嘴处为参照。万宏8等的手

11、术体会为：以斜坡凹陷中点和鞍结节中点连线为中线。3.3.4 本术式操作空间小，术野小，瘤腔出血或海绵窦破裂出血时双极电凝器无法深入其中，因此与显微镜下操作相比术中止血相对较困难。我们的手术体会是：尽量应用止血纱布、明胶海绵、棉片等止血材料压迫止血，止血效果通常较满意。3.3.5 切除肿瘤后大部分病例鞍膈明显下陷，注意勿使鞍膈破裂，以免造成脑脊液漏。术中出现脑脊液漏则需要严密修补鞍底，多层修补效果较确切，必要时夹取大腿外侧脂肪组织置入鞍底并用耳脑胶粘合。我们常规鼻腔填塞碘伏纱条或红霉素纱条，这样可进一步加固鞍底，但会影响患者鼻腔通气功能，若不能及时拔除有增加感染的风险。3.3.6 术中瘤腔不宜放

12、置过多止血纱布，以免其变硬压迫视交叉，导致术后视力、视野异常。本组患者中有1例主因“右眼视物模糊伴月经不规律6年”入院，给予本术式治疗后视力明显好转，但术后第三天患者出现视力下降并伴头痛、恶心、呕吐。复查头颅MRI示瘤腔饱满，张力高，视交叉有受压表现。急诊行单鼻孔经蝶神经内窥镜下瘤腔探查术，术中见止血纱布过多，变硬，压迫视交叉，取出止血纱布，术后患者视力较术前明显好转。3.3.7 手术操作应轻柔，以免增加术后并发症。3.4 手术并发症3.4.1 尿崩症：尿崩症是鞍区手术后最多见的并发症，大多为暂时性，预后良好。尿崩症发生原因多与术中垂体柄、垂体后叶、下丘脑受损或血液供应受影响有关，可导致抗利尿

13、激素分泌不足。9为预防及及时诊断尿崩症，手术操作应轻柔，术后应记录每小时尿量及24小时出入量，及时复查尿常规。诊断明确后应给予补液治疗，必要时皮下注射垂体后叶素或口服醋酸去氨加压素片治疗。3.4.2 垂体功能减退：垂体功能减退者多数无明显症状，在术后复查激素系列时发现，表现为皮质醇、甲状腺素较术前降低。究其原因，多由于术中或多或少切除了部分正常垂体组织。在治疗67例患者后，我们认为：术前需全面检查激素水平，有垂体功能低下表现者，术前3天开始口服激素，术后常规静脉应用激素3天，之后改为口服，术后需定期复查激素水平并根据复查结果决定是否需长期激素替代治疗。3.4.3 视力减退：视力减退多发生在术后

14、早期，表现为视力较术前减退或术后早期视力明显好转但随后又出现视力减退。前者主要由术中伤及视交叉引起，后者主要由术中瘤腔中置入过多止血材料致使视交叉受压所致。因此，手术操作需轻柔、谨慎，瘤腔中不宜置入过多止血材料。3.4.4 脑脊液鼻漏：多由于鞍隔破损所致。因此，当月中瘤较大、向鞍上生长时，操作需轻柔、谨慎，术中发生脑脊液鼻漏则需行严密鞍底修补。术后发现脑脊液鼻漏则需绝对卧床，必要时行腰大池引流。若经上述方法鼻漏仍不停止，则需积极行手术修补，以防颅内感染。3.4.5 顽固性低钠血症：可与尿崩症合并出现也可单独出现，后者表现为恶心、呕吐、精神恍惚、反应迟钝，血电解质化验可确诊。可能由于术中损伤垂体

15、、垂体柄、下丘脑等重要神经内分泌调节中枢所致。也可能由于抗利尿激素分泌不当综合征和脑性耗盐综合征所致。9因此，术中操作需轻柔、谨慎，术后注意复查电解质，及时处理。3.4.6 颅内感染：发生原因；治疗方法；预防方法3.4.7 瘤腔出血：发生原因；治疗方法；预防方法3.4.8 嗅觉减退：有1例病例术后出现嗅觉减退。考虑由术中鼻粘膜受损有关，故术中应尽可能少的损失鼻粘膜。3.4.9 脑梗塞：有1例病例术后出现额叶脑梗塞，主要表现为头痛及精神症状。该病例年龄70岁，既往有高血压病史10余年，可能由于血管内微栓子在术中脱落堵塞相应血管所致。止匕外，术中冲水压过高也可能经鼻-蝶内窥镜67例，其中男27例，女40例，年龄20-76岁。临床表现：例数症状402323123视力减退、视野缺损头痛闭经泌乳肢端肥大症无症状病理学分类：免疫组化分型例数无功能垂体腺瘤22泌乳素（PRL）腺瘤17多激素垂体腺瘤14生长激素（GH）分泌性腺瘤12促甲状腺激素（TSH）腺瘤1促性腺激素腺瘤1优点：（1）创伤小：对鼻粘膜及相关结构的创伤小。（2）视野广：使用不同角度的内窥镜能够较为灵活地变换视野，确认蝶鞍底重要解剖标志,提高了手术安全性。（3）切瘤彻底：内镜可以伸入瘤腔，观察有无残余肿瘤，明显提高垂体腺瘤的全切除率。1 .鼻腔处理：全身