《急性肾损伤》

1、重症急性肾损伤重症急性肾损伤整理课件目录目录lAKI的定义lICU中AKI 的流行病学lICU中AKI 的常见病因l脓毒血症相关的AKIl药物相关的AKI、对比剂相关AKIl腹腔高压相关的AKIl其他的AKIlAKI的预防及治疗整理课件lAKIAKI综合征综合征：l肾功能突然减退肾功能突然减退l或少尿、无尿或少尿、无尿l增加患者短期或长期的病增加患者短期或长期的病死率死率l进展为慢性肾脏病（进展为慢性肾脏病（CKDCKD）20132013肾脏病日肾脏病日防治急性肾损伤防治急性肾损伤全球发病率全球发病率加强认识加强认识整理课件l符合以下情况之一者即可被诊断为符合以下情况之一者即可被诊断为AKIA

2、KI：l4848小时内小时内ScrScr升高超过升高超过mg/dl)mg/dl)；lScrScr升高超过基线升高超过基线倍倍确认或推测确认或推测7 7天内发生；天内发生；l尿量尿量ml/ml/（kgkgh h），且持续），且持续6 6小时以上。小时以上。单用尿量改变作为判断标准时，需要除外尿路梗阻及其它导致尿量减少的原因单用尿量改变作为判断标准时，需要除外尿路梗阻及其它导致尿量减少的原因采用采用KDIGOKDIGO推荐的定义和分期标准推荐的定义和分期标准2012年年KDIGO AKI 指南指南整理课件AKIAKI的的RIFLERIFLE诊断标准诊断标准20042004年由年由ADQIADQI（

3、Acute Dialysis Quality InitiativeAcute Dialysis Quality Initiative）工作组制定工作组制定按急性肾损伤的程度分层进行分类按急性肾损伤的程度分层进行分类 危险（危险（RiskRisk） 损伤（损伤（InjuryInjury） 衰竭（衰竭（FailureFailure） 肾功能丧失（肾功能丧失（Loss of kidney functionLoss of kidney function） 终末期肾脏病（终末期肾脏病（End-stage kidney diseaseEnd-stage kidney disease）Bellomo R,

4、et al. Crit Care, 2004；8：R204整理课件AKIAKI的的RIFLERIFLE分类标准分类标准分类分类GFR标准标准尿量标准尿量标准危险危险Scr50或或GFR25尿量尿量0.5ml/kg/h6h损伤损伤Scr75或或GFR50尿量尿量0.5ml/kg/h12h衰竭衰竭Scr100或或GFR75或或Scr350mol/L（增加至少（增加至少44mol/L）尿量尿量4周周终末期肾衰终末期肾衰终末期肾衰终末期肾衰3月月Bellomo R, et al. Crit Care, 2004；8：R204整理课件修订的修订的RIFLERIFLE标准标准AKINAKIN（200720

5、07）l有资料报告，既便很小（有资料报告，既便很小（）幅度的血清肌酐值增）幅度的血清肌酐值增高也会影响预后高也会影响预后l为了增加诊断敏感性，为了增加诊断敏感性，Acute Kidney Injury Acute Kidney Injury Network Network 对对RIFLERIFLE作了修订，制定了作了修订，制定了AKINAKIN标准标准Mehta RL, et al. Crit Care 2007； 11：R31整理课件RIFLE & AKIN整理课件目录目录lAKI的定义lICU中AKI 的流行病学lICU中AKI 的常见病因l脓毒血症相关的AKIl药物相关的AKI、

6、对比剂相关AKIl腹腔高压相关的AKIl其他的AKIlAKI的预防及治疗整理课件流行病学流行病学AKIl 8% 住院病人lICU中急性肾损伤（AKI）的发生率为10.8-67% lICU中急性肾损伤并需要肾脏替代治疗的发生率为4.9%.lAKI的发生率为总ICU床位数*住院天数的10%整理课件整理课件肾血流的分布：皮质94%，外髓层56%，内髓层不到1%；组织氧分压呈瀑布式下降：皮质层-内髓层；皮质层组织氧分压为100mmHg，外髓层为50mmHg，内髓层仅为内髓层仅为10 mmHg10 mmHg（而细胞线粒体生产ATP的工作氧分压为58mmHg）。 内髓层的肾小管上皮细胞内髓层的肾小管上皮细

7、胞处于易受缺氧打击的边缘！处于易受缺氧打击的边缘！整理课件目录目录lAKI的定义lICU中AKI 的流行病学lICU中AKI 的常见病因l脓毒血症相关的AKIl药物相关的AKI、对比剂相关AKIl腹腔高压相关的AKIl其他的AKIlAKI的预防及治疗整理课件ICU中中AKI的危险因素的危险因素年龄既往疾病史：慢性肾功能不全，心脏病，糖尿病。脓毒血症，缺血性疾病，心功能衰竭，肝脏疾病，一些外科手术（心脏和血管的手术），横纹肌溶解，尿路梗阻，各种肾毒性药物的使用（包括各种造影剂） Uchino S, Kellum JA, Bellomo R et al. Acute renal failure i

8、n critically ill patients:a multinational, multicenter study. JAMA 2005; 294:813818.整理课件脓毒血症相关的脓毒血症相关的AKIl脓毒血症相关AKI定义：由脓毒血症引起急性肾损伤，而不存在引起肾损伤的其他原因。l脓毒血症相关AKI在ICU较常见。 Schrier RW, Wang W: Acute renal failure and sepsis. N Engl J Med 2004;351:159 169整理课件l在ICU中，约50%的AKI是由脓毒血症引起的 1 l研究证实脓毒血症引起的AKI增加了患者的病死

9、率2 整理课件lAKI发生率与脓毒血症严重程度明显相关脓毒血症并发AKI发生率19%严重脓毒血症并发AKI发生率23%脓毒血症休克并发AKI发生率51%-64%整理课件l研究发现，在心血管术后，有AKI的患者与没有并发AKI的患者比较，并发AKI的患者感染发生的比例明显增高。l研究发现，有AKI并需肾脏替代治疗的患者发生血 源性感染的比例明显增高。 整理课件脓毒血症相关AKI的临床特征疾病严重度评分较高其他器官功能不全的发生率较高需要机械通气比例高血流动力学不稳定（需要应用血管活性药）的比例高生命体征往往有明显变化炎症因子显著增高血生化指标显著异常死亡率较高，住ICU和住院时间长 整理课件药物

10、相关的药物相关的AKI病理学病理学药物药物临床表现临床表现治疗治疗肾前性利尿剂, NSAIDs, ACEi ,环孢素,造影剂,钙通道阻滞剂良性尿沉淀,FENa 500暂停或中断药物内在肾损伤（血栓性微血管病）环孢素,雌激素,奎宁,5-Fu,氯吡格雷,干扰素发热,溶血性贫血,血小板减少症停药,支持治疗,必要时血浆置换内在肾损伤（胆固醇栓塞）肝素,华法林,链激酶发热,溶血性贫血,血小板减少症停药,支持治疗,必要时血浆置换内在肾损伤（小管毒性）氨基糖苷类,造影剂, 两性霉素B,万古霉素卡马西平,奎诺酮,丙种球蛋白,顺铂,甘露醇,右旋糖酐，羟乙基淀粉FENa 2%, 尿渗透压350,颗粒管型,小管上皮

11、细胞停药,支持治疗内在肾损伤（横纹肌溶解）酒精,可待因,巴比妥,地西泮CPK升高，ATN尿液沉淀停药,支持治疗内在肾损伤（严重溶血）奎宁,奎宁定,磺胺类,LDH升高,血色素下降停药,支持治疗整理课件病理学病理学药物药物临床表现临床表现治疗治疗内在肾损伤(免疫介导的间质性炎症)青霉素,利福平,磺胺类,噻嗪类,苯妥英钠,头孢菌素, ,NSAIDs,环丙沙星, 速尿,干扰素, 泮托拉唑, 奥美拉唑发热, 皮疹,脓尿白细胞管型停药,支持治疗内在肾损伤(肾小球病)卡托普利, NSAIDs,干扰素,水肿,蛋白尿,红细胞管型停药,支持治疗梗阻（肾小管内和/或肾结石）阿昔洛韦,ATN停药,支持治疗梗阻（输尿管

12、结石）二甲麦角新碱,麦角胺, 阿替洛尔肾盂积水停药，解除梗阻药物相关的药物相关的AKI整理课件预防药物引起的预防药物引起的AKIAKI治疗前评估肾功能老年人肾功能不全容量不足使用肾毒性的药物，尤其是多药联合使用脓毒血症整理课件l尽可能的使用等效但没有肾毒性的药物l校正肾毒性的危险因素l根据肾功能调整药物剂量l避免肾毒性药物联合使用l和临床药师建立协作系统整理课件对比剂肾病（对比剂肾病（Contrast-Induced Nephropathy ,CINContrast-Induced Nephropathy ,CIN）的）的定义定义l 在没有其它原因的在没有其它原因的情况下，对比剂给药情况下，对

13、比剂给药后新发生肾功能不全后新发生肾功能不全或肾功能不全加重。或肾功能不全加重。Morcos SK. Clin Radiol. 2004;59:381-389, McCullough PA. JACC. 2007 in press. l与基线与基线 ScrScr的变化的变化相比升高相比升高25% 25% 或绝或绝对值对值 0.5 mg/dL 0.5 mg/dL ( ( 44.2 44.2 mol/L)mol/L)。l使用对比剂后使用对比剂后2448小时发生，小时发生，35天后血清肌酐达峰天后血清肌酐达峰值，大多数病例值，大多数病例710天天恢复正常。恢复正常。整理课件对比剂肾病对比剂肾病(CI

14、N)(CIN)的发病机理的发病机理 多种因素共同作用的结果多种因素共同作用的结果 - -肾髓质缺血、缺氧是最主要的因素肾髓质缺血、缺氧是最主要的因素 - -对比剂对肾小管的直接毒性作用对比剂对肾小管的直接毒性作用 Am J of Therapeutics 2003;10:137-147.整理课件对比剂肾病对比剂肾病(CIN)(CIN)的发病机理的发病机理肾小管内的渗透压肾小管内的渗透压升高升高肾脏髓质血管收缩肾脏髓质血管收缩刺激血管活性物质刺激血管活性物质（内皮素、腺苷）（内皮素、腺苷）的释放的释放肾脏髓质缺血缺肾脏髓质缺血缺氧损伤氧损伤对比剂的高渗性对比剂的高渗性红细胞变形红细胞变形能力降低

15、能力降低肾脏髓质肾脏髓质血粘滞度血粘滞度增加增加球管反射球管反射造成入球小动脉的收缩造成入球小动脉的收缩肾小管的水、钠渗漏肾小管的水、钠渗漏激活远曲小管的致密斑激活远曲小管的致密斑肾小管重吸收水分肾小管重吸收水分和钠离子减少和钠离子减少整理课件对比剂肾病对比剂肾病(CIN)(CIN)的危险因素的危险因素高危因素高危因素 发病前就有肾功能不全发病前就有肾功能不全 糖尿病，尤其是胰岛素依赖型糖尿病糖尿病，尤其是胰岛素依赖型糖尿病 可能的低危因素可能的低危因素 年龄年龄 吸烟吸烟 高胆固醇血症高胆固醇血症 非激素类抗炎药非激素类抗炎药中危因素中危因素 充血性心力衰竭充血性心力衰竭 脱水脱水 高血压高

16、血压 组织缺氧组织缺氧 对比剂剂量过大对比剂剂量过大 短时间内重复做对比剂增强扫描短时间内重复做对比剂增强扫描 大动脉、心脏或肾脏检查大动脉、心脏或肾脏检查Eur J Vasc Edovasc Surg. 2003;25:296-304. 整理课件n 高龄（年龄高龄（年龄7575岁岁n 潜在的肾脏疾病潜在的肾脏疾病n 血管内有效血容量减少（充血性心力衰竭、血管内有效血容量减少（充血性心力衰竭、 肝硬化、肾病综合征等）肝硬化、肾病综合征等）n 肾毒性药物（环胞霉素肾毒性药物（环胞霉素A A、氨基苷类、两性霉、氨基苷类、两性霉 素、顺氯氨铂、非甾体类抗炎药）素、顺氯氨铂、非甾体类抗炎药）n 多发骨

17、髓瘤、低血压、高血压、贫血、血管多发骨髓瘤、低血压、高血压、贫血、血管 紧张素转换酶抑制剂紧张素转换酶抑制剂CINCIN患者相关危险因素患者相关危险因素整理课件leGFR60mL/min/1.73 m2，尤其是继发于糖尿病肾病GFR(mL/min/1.73m2)KidneyDamage1 90Mild inkidneyfunction26089Moderate inkidneyfunction33059Severe inkidneyfunction41529Kidneyfailure51500)低渗低渗(600)低渗低渗(600-1000)对比剂种类对比剂种类对比剂肾病对比剂肾病(CIN)(C

18、IN)的对比剂相关因素的对比剂相关因素整理课件18702130+HOCM521915LOCMIOCM290290Blood2000HOCM, 高渗对比剂高渗对比剂; LOCM, 低渗对比剂低渗对比剂; IOCM, 等渗对比剂等渗对比剂0500100015002500mOsm/kg H2O低渗对比剂（低渗对比剂（LOCMLOCM）是目前PCI常用对比剂。渗透压渗透压仍然高达人体血液的两两倍倍，其化学成分仍会对组织产生毒性作用。等渗对比剂等渗对比剂（IOCMIOCM）的渗透压与血液血液相同相同，常用于高危患者的PCI治疗。 对比剂的渗透压对比剂的渗透压整理课件l对对CIN的发生产生重要影响的主要是

19、对比剂的的发生产生重要影响的主要是对比剂的黏度，而不是渗透压。黏度，而不是渗透压。整理课件德国德国Pontus PerssonPontus Persson教授的研究结果教授的研究结果l血管灌注：血管灌注：对比剂进入肾小血管，使血液变得黏稠对比剂进入肾小血管，使血液变得黏稠，血液流动速度减慢，氧供明显减少，造成局部组，血液流动速度减慢，氧供明显减少，造成局部组织缺氧。织缺氧。l肾小球滤过：肾小球滤过：对比剂经肾小球滤过进入肾小管，肾对比剂经肾小球滤过进入肾小管，肾小管内的水分小管内的水分9999被重新吸收，肾小管里的对比剂被重新吸收，肾小管里的对比剂变得特别黏稠，而肾实质内与血液中的渗透压是不变

20、得特别黏稠，而肾实质内与血液中的渗透压是不一样的，易形成栓子堵住肾小管，造成肾小管进一一样的，易形成栓子堵住肾小管，造成肾小管进一步损伤。步损伤。整理课件中国专家对比剂肾病共识中国专家对比剂肾病共识1.1.在有急性肾衰竭危险的患者中，对比剂肾病（在有急性肾衰竭危险的患者中，对比剂肾病（CINCIN）是）是对比剂应用后对比剂应用后常见、严重的并发症。常见、严重的并发症。2 2. .慢性肾脏疾病慢性肾脏疾病(CKD)(CKD)的患者中（尤其的患者中（尤其合并糖尿病时），合并糖尿病时），CINCIN的危险性的危险性明显增加明显增加。3.3.在不知道血清肌酐或估算的肾小球滤过率的情况下，在不知道血清肌

21、酐或估算的肾小球滤过率的情况下，应进行调查以应进行调查以识别识别CINCIN高危高危的患者。的患者。 整理课件肾小球滤过率是评价肾功能的良好指标肾小球滤过率是评价肾功能的良好指标Cockcroft & Gault (C&G)估计肌酐清除率的公式 (mL/min)MDRD估计 GFR (mL/min/1.73 m2)186 x SCr x 年龄年龄 x (0.742, 如果是女性如果是女性) x (1.21, 如果是如果是黑人黑人)（140-年龄年龄)x体重体重(kg)72xSCr(mg/dL)x0.85(如果是女性如果是女性)K/DOQI K/DOQI 关于慢性肾脏病评估、分期

22、和危险因素分层的临床实践指南关于慢性肾脏病评估、分期和危险因素分层的临床实践指南整理课件4.急诊手术时，尽早造影可能获益超过等待，因此手术可在无血清肌酐或eGFR的情况下进行。5.同一患者如果有多种CIN的危险因素，或高危的临床情况，在应用造影剂后，CIN的危险性极度升高(50%)，患者较易发生急性肾功能衰竭，从而需要透析治疗（15%）。中国专家对比剂肾病共识中国专家对比剂肾病共识整理课件中国专家对比剂肾病共识中国专家对比剂肾病共识6.在CIN高危的患者中，动脉内给予造影剂时离子型高渗造影剂导致CIN的危险性要比低渗造影剂高。目前的证据提示，对于慢性肾脏疾病的高危患者，尤其是糖尿病患者，动脉内

23、给予非离子型、等渗造影剂导致 CIN的危险性最低。整理课件中国专家对比剂肾病共识中国专家对比剂肾病共识7.在有CIN危险的患者中，大量造影剂(100 mL)会导致较高比率的CIN；而在极高危患者中，少量的碘造影剂(30mL)就能导致CIN和急性肾功能不全，从而需要透析治疗，提示CIN发生没有阈值效应。整理课件限量限量研究显示研究显示: :l重复注射（重复注射（72100100-140ml)-140ml) CIN CIN发生率高发生率高leGFReGFR很低很低 (30 mL/min)(60mmHg必要时使用机械通气避免低氧血症外科减压 Gagangeet Sandhu, MD, Pavan M

24、ankal, MD, Isha Gupta, MD etc， Pathophysiology and Management of Acute Kidney Injury in the Setting of Abdominal Compartment Syndrome. American Journal of Therapeutics (2012)整理课件目录目录lAKI的定义lICU中AKI 的流行病学lICU中AKI 的常见病因l脓毒血症相关的AKIl药物相关的AKI、对比剂相关AKIl腹腔高压相关的AKIl其他的AKIlAKI的预防及治疗整理课件AKIAKI的预防及治疗的预防及治疗造影剂相关AKI,在造影前仔细评估患者容量状态，临床情况许可给予输注生理盐水或等张碳酸氢钠扩容，对高危病人在注射造影剂后48-72小时复查肾功能(1A ) 。横纹肌溶解患者予生理盐水或碳酸氢钠扩容 ，给予生理盐水10-15ml/kg/hr输注，保持尿量大于10