《肝肾功能监测》

1、肝肾功能监测肝肾功能监测Monitoring Liver and Kidney Function湖州市中心医院重症医学科 谢 波编辑课件编辑课件编辑课件第一节第一节 肝功能监测肝功能监测Monitoring Liver Function编辑课件肝脏的生理功能 代谢（合成、分解和能量代谢）功能：糖、脂、蛋白质 排泄功能：分泌胆汁 解毒功能：氧化、还原、水解、结合 合成功能：凝血（4种）和纤溶因子 储血、（造血）及调节血容量 免疫防御：最大的网状内皮细胞吞噬系统（枯否氏细胞） 唯一可再生器官唯一可再生器官：切除70%80%肝脏的动物，经过48周修复，能再生至原来的肝脏重量。人体消化系统中最大的消化

2、腺！人体消化系统中最大的消化腺！编辑课件分分 类类肝脏正常物质代谢功能肝脏正常物质代谢功能 糖原合成糖原合成 糖原分解糖原分解 糖异生作用糖异生作用 促进脂类的消化与吸收。（脂肪泻）促进脂类的消化与吸收。（脂肪泻） 合成甘油三酯、磷脂、胆固醇及脂蛋白（脂肪肝）合成甘油三酯、磷脂、胆固醇及脂蛋白（脂肪肝） 甘油三酯、磷脂、胆固醇及脂蛋白的代谢场所甘油三酯、磷脂、胆固醇及脂蛋白的代谢场所 产生酮体产生酮体 合成与分泌血浆蛋白质（包括凝血因子）（除合成与分泌血浆蛋白质（包括凝血因子）（除-球蛋白）。球蛋白）。 清除血浆蛋白（除白蛋白）。清除血浆蛋白（除白蛋白）。 分解苯丙氨酸、酪氨酸及色氨酸等芳香族

3、氨基酸分解苯丙氨酸、酪氨酸及色氨酸等芳香族氨基酸 合成尿素合成尿素激素在肝脏中灭活激素在肝脏中灭活 维生素维生素A, E, KA, E, K和和B12B12的主要储存场所的主要储存场所 维生素维生素K K参与肝细胞内凝血酶原及凝血因子的合成。参与肝细胞内凝血酶原及凝血因子的合成。 将维生素将维生素D D转化为转化为25-25-羟维生素羟维生素D D 编辑课件编辑课件（常规）肝功能监测的目的 评价肝功能 对肝功能状态作动态比较 明确是否存在肝疾患 确定肝病的严重程度和预后编辑课件一、血清酶学标志-肝实质细胞的损害 转氨酶 腺苷脱氨酶（adenosine deaminase，ADA）及其同工酶 乳

4、酸脱氢酶（lactic dehydrogenase，LDH）及其同工酶 谷氨酸脱氢酶（glutamic acid dehydrogenase，GDH ） 血清卵磷脂-胆固醇酰基转移酶(lecithin-cholesterol acyltransferase，LCAT) 血清谷胱甘肽S转移酶（glutathione S-tansferases，GST）编辑课件转氨酶 20多种 肝脏中的含量为血中的100倍，浓度高10005000倍 应用最广泛 谷丙转氨酶（ALT / GPT） 谷草转氨酶（AST/ GOT）编辑课件丙氨酸氨基转移酶（ALT） 广泛存在于机体组织细胞内 以肝脏细胞最多见，大多存在于

5、细胞质内 肝肾心肌肉 其正常参考值为0-40U/L编辑课件天冬氨酸氨基转移酶（AST） 主要分布于心肌、其次为肝脏 心肝肌肉肾 肝内AST绝对值超过ALT 肝细胞内的AST大约有80%存在于线粒体内 正常参考值为5-40U/L。编辑课件转氨酶的临床意义 肝细胞损伤 轻、中度肝损：ALT升高程度远远AST AST升高较明显时-严重肝细胞损伤（此时线粒体受损，其体内的AST被释放入血）编辑课件转氨酶升高 急性病毒性肝炎：ALT是最敏感指标 重症肝炎：胆-酶分离 活动性或进行性肝硬化 急性血吸虫病 肝癌（原发性和转移性） 肝脓肿 毒物或药物性肝损害 锑剂治疗 肝外胆道阻塞 充血性心力衰竭 传染性单核

6、细胞增多症 非疾病：肌肉剧烈运动、熬夜非疾病：肌肉剧烈运动、熬夜编辑课件肝外疾病 乳糜泻 Addison病 神经性厌食 肌炎 过度运动后肌肉损伤 编辑课件 正常血清 1.15/1 急性肝炎 1 （坏死为主） AST/ALT比值2时常为酒精肝炎，若能排出原 发性肝癌则有助于酒精肝的诊断 肝癌 编辑课件胆胆-酶酶分离分离 肝脏肝脏损伤严重时，可出现黄疸不断加重，损伤严重时，可出现黄疸不断加重，胆红素升高，但转氨酶却降低的现象胆红素升高，但转氨酶却降低的现象 常提示肝细胞严重坏死、预后不佳常提示肝细胞严重坏死、预后不佳 胆酶分离应动态观察胆酶分离应动态观察编辑课件腺苷脱氨酶（腺苷脱氨酶（ADA）及其

7、同工酶）及其同工酶 正常值25U(改良Martinck法) 主要来源于肝脏，是肝细胞的胞浆酶 变化与转氨酶大体相同 急性肝炎时不如ALT敏感，但ALT恢复正常而ADA持续升高者，常易复发或易迁延为慢性肝炎。 慢性肝损害、肝硬化时比ALT敏感。编辑课件ADAs的临床应用黄疸黄疸的鉴别 ADA正常或轻度升高-阻塞性黄疸 ADA明显升高-肝细胞性黄疸编辑课件乳酸脱氢酶（乳酸脱氢酶（LDH）及其同工酶）及其同工酶 正常值:104-245U/L 广泛存在于机体各组织，故缺乏特异性编辑课件谷氨酸脱氢酶（glutamic acid dehydrogenase，GDH ） 正常值：男0-8U/L,女0-7U/

8、L 升高可作为酒精性肝损害的标志 除外酒精性肝病：GDH低于正常的40%编辑课件血清卵磷脂-胆固醇酰基转移酶(lecithin-cholesterol acyltransferase，LCAT) 正常值：72-120mmol/(L*h) 降低-肝损害 慢性活动性肝炎、肝硬化、原发性肝癌的LCAT异常率可高于ALT及ADA，提示LCAT为另一敏感的肝损害指标编辑课件血清谷胱甘肽S转移酶（glutathione S-transferases，GST） 是肝内解毒、清除胆红素等的重要酶 正常值为 半衰期短（50U为异常编辑课件临床意义 急性病毒性肝炎：常有轻度或中度增高，其变动与ALT相平行，如持续

9、100U，提示发展为慢性肝炎 胆汁淤积性肝炎：常 ，可达正常值的10倍以上 慢性肝炎、肝硬化静止期，酶活力大多正常，而活动期则增高，故可反映慢性肝病有无活动 原发性肝癌：60%-90%的病人该酶活力增高，手术切除及化疗后恢复正常 阻塞性黄疸：由于GGT排泄受阻，酶活力可升高 脂肪肝、酒精肝时此活力升高显著。编辑课件碱性磷酸酶（alkaline phosphatase,ALP）及其同工酶正常人血清内ALP主要来自肝脏（ 1、2、6 ）和骨骼（3）正常值：成人32-90U/L,儿童250U/L肝外胆管阻塞或肝内胆汁淤积时，ALP可显著增高，其增高程度与胆管阻塞程度有关肝内占位性病变时，ALP的活力

10、与病变范围相关，病变范围越广泛，酶活力增高越明显肝实质性病变时，如同时伴有肝内胆汁淤积，则ALP活力可见升高，否则大多正常或微增ALP同工酶测定有助于区别不同来源的ALP，从而可排除由各种骨病所致的酶活力增高。编辑课件二、肝病严重程度及预后判断 白蛋白及白蛋白、球蛋白比值测定（A/G） 凝血酶原测定 甲胎蛋白 血氨测定 血浆凝血因子检查 血脂及脂蛋白编辑课件白蛋白（albumin，A） 是肝合成的最重要的蛋白质 正常值 40-55g/L 其含量与有功能的肝细胞数量成正比，是估计预后的良好指标 半衰期较长（20天左右），肝损后1周才显现 急性肝炎时正常或轻度下降 慢性肝病时其下降程度与肝病严重程

11、度相平行 30g/L时提示肝功受损严重 25g/L时，易产生腹腔积液编辑课件前白蛋白（Prealbumin, PA） 肝脏合成 半衰期天 更敏感、早期反映肝实质损害 与肝损程度一致 营养不良时也可降低编辑课件球蛋白（globulin，G） 免疫器官产生，但可间接反映肝内皮细胞功能，可分为1、2、和四种 正常值20-30g/L。 肝硬化、慢性肝炎、肝癌时多有白蛋白的减少和球蛋白的升高 球蛋白增多的程度与急性肝炎的严重程度成正比，如持续升高提示转为慢性肝炎编辑课件白蛋白、球蛋白比值（A/G） 正常为（）：1 倒置见于肝功能严重损伤。编辑课件血浆凝血因子检查 大部分凝血因子在肝脏合成(除组织因子、C

12、a、VIIIa链外) 肝实质病变时各凝血因子的含量及生理活性可呈不同程度的降低。 临床意义： 急性肝炎时，凝血因子活性可正常或稍低 慢性肝炎、肝硬化时血浆纤维蛋白原含量减低，PT明显延长。编辑课件凝血酶原时间（PT） 可作为肝脏合成功能的指标（ 缺乏） 正常值 11-14s，延长3秒以上为异常 在排除DIC的情况下，如PT明显延长，提示肝细胞损害严重，预后较差 可用于阻塞性黄疸的鉴别，如PT在肌注足量维生素K 24-48h后恢复正常，则阻塞性黄疸可能性大（胆盐缺乏） 作为抗凝治疗时观察疗效和确定抗凝药用量的指标（INR）。编辑课件其他凝血指标 APTT TT 编辑课件甲胎蛋白（-fetopro

13、tein，AFP） 是胎儿肝细胞合成的一种特殊的球蛋白 正常值25 g/L（放射免疫法）或阴性 临床意义： 90%以上原发性肝癌有增高，诊断阈值350-400 g/L； 在急性肝炎时AFP的阳性率与病情严重程度有一定关系，在发病1-4周增高（25-1000 g/L），4周后下降 慢性重度肝炎、重症肝炎、肝硬化、孕妇AFP亦增高 急性肝衰竭若AFP增高，反映肝细胞再生，是预后较好的指标，含量愈多（280-1000 g/L以上）预后愈好。 一般认为非癌症性肝病时AFP含量大多在500 g/L以下，且为一过性。编辑课件药物及体内含氮物质（如嘌呤、嘧啶等）来源去路相对平衡血血氨测定编辑课件血氨测定 正

14、常值 11-35umol/L 严重肝损时尿素合成障碍 各种原因引起的氨产生过多 临床意义： 内源性血氨增高可见于重型肝炎、肝硬化及原发性肝癌等或伴有肝性脑病 外源性血氨增高可见于肠道内含氮物质增多或尿毒症。编辑课件 氨性肝性昏迷：慢性肝病 非氨性肝性昏迷：急性肝衰编辑课件血脂及脂蛋白 血脂包括：胆固醇、磷脂及三酰甘油，只有与蛋白质结合为脂蛋白才能呈溶解状态在血浆中转运。 急性肝细胞损伤时，血浆三酰甘油可升高，胆固醇降低 慢性肝实质性损害时，血脂蛋白可异常，但不显著，若血清胆固醇低，提示预后差。编辑课件胆红素代谢试验及胆汁淤积1.胆红素代谢功能试验 血清胆红素定量测定 尿三胆测定2.胆汁淤积的检

15、测 -谷氨酰转移酶（gamma glutamyl transferase，GCT） 碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP） 5-核甘酸酶（5-nucleotidase，5-NT）编辑课件胆红素代谢示意图胆红素代谢示意图编辑课件编辑课件肠肝循环编辑课件血清胆红素定量测定 直接胆红素（结合胆红素） 间接胆红素（未结合胆红素） 黄疸：总胆红素34.2 mol/L 总胆红素含量能直接、准确地反映黄疸的程度，但不能鉴别黄疸的类型 直接胆红素和间接胆红素对黄疸的鉴别诊断有重要价值。编辑课件尿三胆测定 尿胆红素、尿胆原、尿胆素 若尿中出现胆红素提示血中直接胆红素增高，见于阻塞性黄疸、

16、黄疸肝炎早期 尿胆原增高提示血中非结合胆红素增多，见于溶血性黄疸及肝细胞性黄疸；肝内、外胆道阻塞时，因结合胆红素排入肠道受阻，尿胆原形成障碍，故明显减少，胆道完全阻塞时，尿胆原消失。编辑课件正常人及常见的黄疸的胆色素代谢测定结果血清胆红素（血清胆红素（umol/L）尿内胆色素尿内胆色素粪便粪便颜色颜色总胆红素直接胆红素间接胆红素尿胆红素尿胆原（umol/L）正常1.7-17.10-6.81.7-10.2阴性0.84-4.2黄色梗阻性黄疸中度明显增加轻度增加强阳性减少或缺少变浅或白色溶血性黄疸轻度增加强度增加阴性变深肝细胞性黄疸轻中度增加中度增加中度增加阳性正常或轻度增加变浅或正常编辑课件其他

17、ChE： 脂肪肝脂肪肝 肝血流量监测 肝形态学监测 编辑课件PE编辑课件第二节 肾功能监测Monitoring Kidney Function编辑课件编辑课件一、肾脏功能概述renal function（一）肾的基本结构1、肾单位（nephron） 肾小体 肾小球 肾小囊 肾小管 近端小管 髓袢 远端小管 编辑课件肾单位肾单位肾小体肾小体肾小管肾小管肾小球肾小球肾球囊肾球囊近端小管近端小管细段细段远端小管远端小管曲部曲部直部直部曲部曲部直部直部髓襻髓襻肾单位结构及功能肾单位结构及功能滤过功能滤过功能重吸收重吸收：2/3 水水 电介质电介质 小分子蛋白小分子蛋白 葡萄糖葡萄糖 氨基酸氨基酸排泌排

18、泌：蛋白、尿酶：蛋白、尿酶逆流倍增：逆流倍增：尿液浓缩尿液浓缩重吸收：少量水、钠重吸收：少量水、钠调节体液和调节体液和酸碱平衡酸碱平衡集合管集合管远端肾单位远端肾单位编辑课件肾脏的生理功能肾脏的生理功能生成尿液生成尿液 水、代谢产物、废物水、代谢产物、废物保持机体内环境稳定保持机体内环境稳定 调节细胞外液量调节细胞外液量 调节细胞外液渗透浓度调节细胞外液渗透浓度 调节酸碱平衡调节酸碱平衡 内分泌功能内分泌功能 分泌激素分泌激素 :肾素肾素 肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系醛固酮系 统统 前列腺素族前列腺素族 促红细胞生成素促红细胞生成素 降解部分内分泌激素降解部分内分泌激素 作为肾外激

19、素的靶器官作为肾外激素的靶器官 肾小球滤过肾小球滤过肾小管重吸收、排泌肾小管重吸收、排泌编辑课件肾脏的解剖和生理功能肾脏的解剖和生理功能 肾小球肾小球 滤过血浆，生成原尿滤过血浆，生成原尿 肾小管肾小管 重吸收：氨基酸、蛋白、碳酸氢根、钠、重吸收：氨基酸、蛋白、碳酸氢根、钠、钾、水、葡萄糖等钾、水、葡萄糖等 排泌：氢、钾、氨、药物、毒物等排泌：氢、钾、氨、药物、毒物等 浓缩稀释功能浓缩稀释功能 肾血管肾血管 充分的血流量，保证肾脏的正常功能充分的血流量，保证肾脏的正常功能编辑课件肾脏-最易受损的器官之一 绝对/相对血容量不足：休克、低血容量、低氧血症或心功能不全 血液重新分配，优先供应心、脑等

20、更重要的脏器 毒物的直接损害：挤压综合征、急性溶血、药物 以上均可导致肾脏及肾功能损害编辑课件肾脏疾病的实验室检查肾脏疾病的实验室检查 尿液检查：尿液检查：常规检查、细菌学检查、常规检查、细菌学检查、 特殊生化特殊生化检查检查 （蛋白、酶学）（蛋白、酶学） 肾功能检查肾功能检查：肾小球滤过功能肾小球滤过功能 肾小管功能检查肾小管功能检查 肾血流量测定肾血流量测定 肾脏活体组织病理检查肾脏活体组织病理检查 肾脏内分泌功能检查肾脏内分泌功能检查 肾素血管紧张素系统肾素血管紧张素系统 激肽释放酶激肽系统激肽释放酶激肽系统 前列腺素前列腺素 1,25-1,25-二羟胆骨化醇二羟胆骨化醇编辑课件尿液 尿

21、量：少尿、无尿、多尿 一般性状：外观、比重、PH 化学检查：蛋白尿、尿酶 显微镜检查编辑课件肾功能监测 肾小球功能监测： 肾小球滤过率 血清尿素氮、肌酐和尿酸 肾小管功能监测编辑课件肾功能检查法肾功能检查法功能定位功能定位标准检查法标准检查法临床常用检查法临床常用检查法肾小球滤过功能肾小球滤过功能菊粉清除率菊粉清除率内生肌酐清除率（内生肌酐清除率（Ccr)放射性核素放射性核素GFR测定测定 血尿素氮、血肌酐血尿素氮、血肌酐血血 2微球蛋白微球蛋白( 2-MG)浓度浓度近端肾小管功能近端肾小管功能肾小管最大葡萄糖重吸收肾小管最大葡萄糖重吸收量（量（TmG） 肾小管对氨马尿酸最大排肾小管对氨马尿酸

22、最大排泌量（泌量（TmPAH）尿尿NAGNAG、 2 2-MG-MG、 1-M1-M、溶菌酶、溶菌酶、钠、氨基酸、糖、滤过钠排、钠、氨基酸、糖、滤过钠排泄分数（泄分数（FeNaFeNa）远端肾单位功能远端肾单位功能禁饮尿渗量、浓缩稀释试验、一次禁饮尿渗量、浓缩稀释试验、一次性尿渗量（少尿）、晨尿比重性尿渗量（少尿）、晨尿比重肾血流量肾血流量对氨马尿酸盐清除率对氨马尿酸盐清除率碘锐特清除率碘锐特清除率131131I-I-邻碘马尿酸钠检查有效肾邻碘马尿酸钠检查有效肾血浆流量（血浆流量（ERPFERPF）肾小管性酸中毒诊肾小管性酸中毒诊断试验断试验氯化铵负荷试验氯化铵负荷试验 碱负荷试验碱负荷试验

23、编辑课件肾功能检查的意义肾功能检查的意义 判断肾脏损害的程度判断肾脏损害的程度 判断预后判断预后 评价治疗效果评价治疗效果 指导调整药物用量指导调整药物用量编辑课件肾小球滤过率（glomevular filtration rate，GFR） 菊粉清除率测定 内生肌酐清除率 其他外源性物质清除率的测定编辑课件 肾小球滤过率（肾小球滤过率（GFRGFR） - - 评价滤过功能最重要的参数评价滤过功能最重要的参数 - - 单位单位时间内经肾小球滤出的血浆液体量时间内经肾小球滤出的血浆液体量 GFRGFRUx Ux V / Px V / Px 120-160ml/min 120-160ml/min 肾

24、血浆清除率（肾血浆清除率（clearanceclearance） - - 单位时间内能将多少毫升血浆中所含的某物质单位时间内能将多少毫升血浆中所含的某物质全部清除全部清除 (Cx)(Cx) （ ml/min ml/min 或或L/24hL/24h） - - 如果某物质在肾小管内不被重吸收也不排泌，如果某物质在肾小管内不被重吸收也不排泌， 只由肾小球滤过，则滤过率与清除率相同只由肾小球滤过，则滤过率与清除率相同 GFRGFRCx Cx Ux Ux V / Px V / Px编辑课件菊粉清除率测定原理原理 : : 从植物块茎中提取得果糖聚合物，只从从植物块茎中提取得果糖聚合物，只从肾小球滤过不被肾

25、小管重吸收或排泌，体内既肾小球滤过不被肾小管重吸收或排泌，体内既不能合成也不能分解，不能合成也不能分解，肾脏是人体清除菊粉肾脏是人体清除菊粉（inulin）的唯一器官。）的唯一器官。方法方法: : 清晨空腹平卧清晨空腹平卧 静脉滴注静脉滴注10%10%菊粉溶液，同时放置导尿管菊粉溶液，同时放置导尿管 测定血浆菊粉浓度稳定在测定血浆菊粉浓度稳定在10mg/L(Pin)10mg/L(Pin) 同时每分钟尿量稳定同时每分钟尿量稳定(V)(V) 测定尿中菊粉浓度（测定尿中菊粉浓度（Uin)Uin)编辑课件菊粉清除率测定 优点：是测定GFR的金标准 缺点：外源性物质，可能有发热等反应 操作复杂,需持续静

26、脉滴注芬菊和 多次抽血，留置导尿管 目前用于实验研究工作编辑课件内生肌酐清除率（CcrCcr）原理原理: : 外源性肌酐：食物外源性肌酐：食物- -肌酐（生成受食物影响）肌酐（生成受食物影响） 内生性肌酐内生性肌酐：肌酸：肌酸- -磷酸肌酸磷酸肌酸- - 肌酐（生成稳定）肌酐（生成稳定） 肌肌酐通过肾小球滤过，不被肾小管重吸收，酐通过肾小球滤过，不被肾小管重吸收，排泌量很少。排泌量很少。 内生肌酐清除率内生肌酐清除率：肾单位时间内，把若干毫升血肾单位时间内，把若干毫升血液中的内生性肌酐全部清除出去液中的内生性肌酐全部清除出去 严格控制饮食和肌肉活动量相对稳定严格控制饮食和肌肉活动量相对稳定 编

27、辑课件标本留取方法：标本留取方法： 1.1. 素食（低蛋白）、禁大量肉食、避免剧素食（低蛋白）、禁大量肉食、避免剧烈运动烈运动 3 3 天天2.2. 收集收集2424小时尿（甲苯防腐），测定尿肌小时尿（甲苯防腐），测定尿肌酐浓度（酐浓度（UcrUcr）3.3. 同时取同时取 2ml 2ml 抗凝血测血肌酐（抗凝血测血肌酐（ScrScr）编辑课件内生肌酐清除率的计算 24小时内生肌酐清除率=【尿肌酐浓度（mg/100ml）*24h尿量（L）】/血浆肌酐的浓度（mg/100ml） 校正清除率=（2*应得肌酐清除率）/实际体表面积 可用4h留尿法代替24h留尿法 正常值：80-120 ml/min编

28、辑课件Cockcroft 推算法 CCr =（140-年龄） 体重 / 血肌酐（女性）编辑课件影响因素影响因素 血血肌酐水平高，肾小管排泌增多，导致肌酐水平高，肾小管排泌增多，导致Ccr高于高于GFR 肌酐的肾外清除，约肌酐的肾外清除，约-1.min-1 药物：甲氰咪胍药物：甲氰咪胍 抑制肾小管排泌抑制肾小管排泌,肌酐肌酐 .编辑课件临床意义 早期的肾脏损害可表现为Ccr降低，并可根据降低程度评估肾小球滤过功能受损害程度 70-51ml/min为轻度损害 50-31ml/min为中度损害 低于30ml/min为重度损害编辑课件血清尿素氮测定 正常值： 当肾脏轻度受损时，BUN可无变化； 当高于

29、正常值时，说明有效肾单位的60-70%已受损 不能作为肾脏疾病的早期功能测定指标编辑课件临床意义 BUN增加的程度与肾功能的损害程度成正比 肾前和肾后性因素引起尿量显著减少或尿闭时可引起血中尿素氮及肌酐增高 体内蛋白质分解过盛时也可引起增高编辑课件血清肌酐测定 内源性肌酐：机体每20g肌肉每天代谢产生1mg肌酐，产生量相当稳定 外源性肌酐：肉类食物 血清肌酐浓度取决于肾小球滤过率（外源性肌酐摄入稳定） 正常值：男性44-137umol/L;女性70-105umol/L编辑课件临床意义 在肾小球受损的早期或轻度损害时，血中浓度可正常 当血中浓度明显增高时，常表示肾功能已严重受损编辑课件编辑课件编

30、辑课件 根据根据 Scr 估算估算 Ccr： Ccr(ml/min)= Ccr(ml/min)= 缺点：缺点：GFR下降到正常的下降到正常的1/3时，时， Scr才开始上升才开始上升 性别、肌肉容积和代谢状态等因性别、肌肉容积和代谢状态等因素的影响。素的影响。（140-年龄）年龄） 体重（体重（kg) 72 血肌酐浓度血肌酐浓度(mg/ml)(男性）（140-年龄）年龄） 体重（体重（kg) 85 血肌酐浓度血肌酐浓度(mg/ml)(女性）编辑课件肾功能不全分期肾功能不全分期 Ccr Scr BUN （ml/min) (umol/L) (mmol/L)肾功能不全代偿期肾功能不全代偿期 80-5

31、1 9(氮质血症期）氮质血症期）肾衰竭期肾衰竭期 尿毒症期（肾衰竭晚期）尿毒症期（肾衰竭晚期） 编辑课件Ccr、Scr、BUN的比较的比较 判断肾功能损害时判断肾功能损害时Ccr较较Scr、BUN更敏感更敏感 BUN/Scr 10:1 器质性肾衰竭器质性肾衰竭 BUN/Scr 10:1 肾前性少尿肾前性少尿/肾外因素肾外因素 蛋白质分解或摄入过多蛋白质分解或摄入过多编辑课件胱抑素C测定（cystain C） 一种碱性非糖基化蛋白，每日分泌量恒定 可自由透过肾小球滤膜 原尿中的cystain C几乎全部被近曲小管上皮细胞摄取、分解，不回至血中 反映肾小球滤过率的可靠指标 正常值：编辑课件临床意义

32、 血清cystain C的浓度与GFR的线性相关性显著优于血肌酐、尿素氮和其他小分子蛋白 cystain C检测较为灵敏，肾小球滤过功能轻度损害即可出现增高 新趋势编辑课件血清尿酸的测定 是机体内嘌呤代谢的最终产物 大部分经肾排出 正常值：男150-420umol/L；女90-360umol/L 肾脏病变早期，血中尿酸浓度首先增高，有助于早期诊断编辑课件临床意义 肾脏疾病：增高较尿素氮、肌酐等明显，出现也较早 痛风：系核蛋白及嘌呤代谢失调所致 白血病与肿瘤（淋巴瘤、MM）等 长期使用利尿剂（噻嗪类、呋塞米）和抗结核药吡嗪酰胺等编辑课件肾小管功能监测 浓缩稀释试验 尿液肾量、血浆渗量测定 酚红排

33、泄试验 肾有效血浆流量的测定编辑课件浓缩稀释试验 肾浓缩和稀释尿液功能主要在远曲小管和集合管进行 当肾病变时，远曲小管和集合管受损，对水、钠、氯重吸收发生改变 该试验是测定远曲小管功能的敏感指标 临床上常用的试验有3h尿相对密度试验、昼夜尿相对密度试验编辑课件3h尿相对密度试验 按正常饮食和活动，上午8时排尿弃去，此后每隔3h留尿1次，直至次晨8时止，共留尿8次，分装8各容器中，分别测尿量及相对密度 正常值：白天尿量占2/3-3/4，其中必有1次尿性对密度试验大于，一次少于编辑课件昼夜尿相对密度试验 试验日正常进食，每餐含水量限500-600ml 昼尿量：上午8时排尿弃去，8时至20时，每隔2

34、小时留尿1次，共6次 夜尿量：自20时至次日8时收集全部尿量 总共七个标本，分别测定尿量和比重编辑课件临床意义 正常人24h尿量为1000-2000ml 昼夜尿量之比为3：1-4：1 12h夜尿量不应超过750ml 尿液最高相对密度应在以上，最高与最低之差不应少于 夜尿量750ml,为肾功能受损早期表现编辑课件尿液渗量、血浆渗量测定 渗量（osmole）代表溶液中一种或多种溶质颗粒的总数量 只要溶液的渗量相同，无论其成分如何，都具有相同的渗透压 尿渗量可反映溶质和水的相对排泄速度，不受大分子结构的影响，更能切合实际的反映肾小管浓缩和稀释功能编辑课件 正常成人尿渗量：600-1000mmol/L

35、; 血渗透压范围：275-305mOsm/L 尿液渗量/血浆渗量=3：1-4：1编辑课件晨尿渗透压（Uosm）测定 试验前1d正常进食，留取晨间第1次尿液的渗透压 正常：700-1500mmol/L 如小于700mmol/L，提示肾浓缩功能不全，并需进一步禁水进行12h尿渗透压测定编辑课件禁水12h尿渗透压测定 晚18时后禁水、禁食，直至次日晨7时 次日晨6时排尿弃去，7时再排尿留干净容器内并做渗透压测定 正常：800mmol/L 低于800mmol/L为肾浓缩功能不全编辑课件自由水清除率（CH2O）的测定 指单位时间内必须从尿中除去或加入多少容积的纯水（即无溶质的水或称自由水）才能使尿液与血

36、浆等渗，它是定量肾排水能力的指标。 自由水清除率是最理想的肾脏浓缩与稀释功能测定的指标 CH2O=尿量（ml/h）*（1-尿渗量/血渗量） 正常值：-30-100ml/h 血、尿渗透量比值常因少尿的存在而影响结果编辑课件CH2O值解读 CH20越接近0，肾功能越差 -25-30说明肾功能已开始有变化 -15-25说明肾功能轻、中度损害 -150说明肾功能严重损害 正常人CH2O的正值代表稀释功能，负值代表浓缩功能编辑课件临床意义少尿患者 CH2O不出现负值，提示该少尿为肾损害所致 CH2O为极高的负值，提示少尿可能系血容量不足所致编辑课件酚红排泄试验 酚红：一种对人无害的染料 误差大，临床少用

37、编辑课件肾有效血浆流量的测定 肾血流量：一定时间内流经双肾的血流量 正常情况下约80%的动脉血液供应肾包膜和结缔组织 有效血浆流量（FRPF）：仅用于泌尿部分的肾血浆流量 通过追踪131I-领碘马尿酸钠（131I-OIH）静脉注入体内以后在双肾区的时间-放射活性（计数率）及相关数据，通过软件计算得到编辑课件肾有效血浆流量的测定 正常值：600-800ml/min 肾血管疾病 慢性肾小球肾炎 高血压病早期引起的血流量降低的情况， 肾小管疾病编辑课件少尿的鉴别诊断检查项目检查项目生理性少尿生理性少尿肾前性少尿肾前性少尿肾性少尿肾性少尿尿钠10mmol/L25mmol/L相对密度1.0241.015

38、1.010-1.015尿/血渗透压2.251.510020603010编辑课件AKI编辑课件1. AKI 命名 AKI命名经历了近200年历史，曾有25个名称、35种定义 AKI取代以往ARF名称，更全面反映肾功能损伤程度，是对急性肾功能不全或急性肾衰的扩展 包含了从肾功能标志物的轻微改变，到肾功能严重损伤需要RRT以及向终末期肾衰竭演变的全过程 包含了损伤（injury）与伤害（impairment）编辑课件AKI演变史Galen Morgogni，1760 Bright，1888 Davies，1917 Bywaters and Beall，1941 Smith，1951 ADQI,200

39、4空膀胱症空膀胱症 尿闭症尿闭症 急性急性Bright病病 战争性肾病战争性肾病 挤压综合症挤压综合症 急性肾衰竭急性肾衰竭 急性肾损伤急性肾损伤古希腊古希腊 18世纪世纪 19世纪世纪 20世纪世纪 20世纪世纪古罗马古罗马 二战前二战前 二战后二战后编辑课件2. AKI流行病学 常见临床综合征，每年约200万人死于AKI 高发病率：普通住院AKI发生率3.29.6% ICU重症AKI发病率2050% 高病死率：总病死率20% ICU AKI病死率50% ICU需RRTAKI病死率60% 逐年增加、病死率居高不下编辑课件我国尚缺如这方面研究 目前我国尚没有大规模住院病人AKI 发病率、病死率

40、（包括于AKI 社区发病率）综合性报道 对于AKI 院内存活患者的远期病死率、进展CKD 发生率也都缺乏系统的研究编辑课件3. AKI诊断标准诊断标准RIFLE （2004，ADQI ，Acute Dialysis Quality Initiative Group）（2007， Acute Kidney Injury Network，急性肾损伤网络）急性肾损伤网络）（2012，Kidney Disease：Improving Globe Outcomes，改，改善全球肾脏病预后组善全球肾脏病预后组织）织）编辑课件RIFLE 编辑课件AKIN标准RRT编辑课件KDIGO标准编辑课件 AKI is

41、 defined as any of the following (Not Graded): Increase in SCr by 0.3 mg/dl ( 26.5 mmol/L) within 48 hours; or Increase in SCr to 1.5 times baseline, which is known or presumed to have occurred within the prior 7 days; or Urine volume 0.5 ml/kg/h for 6 hours. 2012年年KDIGO编辑课件然而，SCr可靠吗？ 非早期指标：GFR下降 1/

42、3（or50%）才Cr明显上升，不是最灵敏指标！ 受多种因素影响：年龄、性别、体重、饮食活动、容量状况、营养、肌肉分解等 实验室检测技术及药物影响 稀释：液体超负荷时cr经血液稀释后低于实际值 疾病原因滞后（类“洗脱”）：如严重感染早期cr尚未聚集到循环池，增加不明显编辑课件Scr与GFRGFR下降1/2时Scr倍增（RIFLE的损伤阶段）Scr达到530-707umol/l时GFR大约在10ml/min。编辑课件同样，尿量可靠吗？尿量（尿量（ urine volume urine volume ） 受多种因素影响：药物（利尿剂）、尿路梗阻、内分泌疾病（糖尿病、尿崩症）等 每小时监测可行性、及时性和准确性 50%AKI可能处于非少尿期 尿量与实际肾功能损害程度并不平行编辑课件*要注意辨析 误 Pseudo-AKI（伪AKI） SCrSCr精确度影响：精确度影响：实验室检查误差或报告错误 不同实验室、不同检测方法差异（理论允许 5%） 每日饮食和活动量不同Cr值波动（允许可达10%） 干扰检测：内生色素原（如胆红素、抗坏血酸、尿酸） 外生色素原（如头孢、甲氧氨苄嘧啶、甲氰米胍） 药物 尿尿量标准影响：量标准影响： 编辑课件*要注意 漏 Atypical AKI（不典型AKI） 一个正常的Cr值不能排除AKI 肌酐