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精品福建省基本医疗保险基金先行支付申请审批表申请人姓名性别年龄社会保障卡号身份证号住址联系电话单位名称代理人姓名性别身份证号与伤病着关系住址联系电话申请人伤病情况说明（请详细描述造成伤病的时间、地点、原由及经过等）申请医疗保险基金先行支付的原因：（阐述第三人无法确定或第三人不支付相关费用的情况）申请医疗保险基金先行支付的待遇项目和金额（单位：元）（1） ；（2） ；（3） ；（4） ；第三方已经支付的待遇项目和金额（单位：元）（一）；（二）；（三）；（四）；申请人单位或常住地社区居民委员会证明：签章：年月日本人阅读并知晓中华人民共和国社会保险法、社会保险基金先行支付暂行办法等相关法律法规，郑重承诺以上情况属实，并承担由此“来的一切法律责任。同时，本人承诺将在得到第三人或用人单位偿付后的1个月内退还医疗保险基金先行支付的费用。签名（手印）：代理人签名（手印）：H保经办机，勾审核部门"见年月日H保经办机，勾领导意见分管领导：年月日单位负责人：年月日感谢下载载感谢下载!欢迎您的下载，资料仅供参考

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