copd的诊治进展病例讨论

1、呼吸科呼吸科 方苏榕方苏榕COPDCOPD的诊治（病例讨论）的诊治（病例讨论）病例讨论病例讨论.呼吸内科呼吸内科COPDCOPD的定义的定义 COPDCOPD是一种常见的可以是一种常见的可以预防和可以治疗的疾病，其预防和可以治疗的疾病，其特征是特征是持续存在的气流受限持续存在的气流受限。气流受限呈进行性发展，伴气流受限呈进行性发展，伴有气道和肺对有害颗粒或气有气道和肺对有害颗粒或气体所致体所致慢性炎症慢性炎症反应的增加。反应的增加。急性加重急性加重和和合并症合并症影响患者影响患者整体疾病的严重程度。整体疾病的严重程度。COPDCOPD的诊断的诊断询问病史询问病史 症状体征症状体征 肺功能检查肺

2、功能检查 影像学检查影像学检查 其他生化检查其他生化检查 COPDCOPD患者的常见症状患者的常见症状慢性慢性咳嗽咳嗽 咳痰咳痰 气短或气短或呼吸困难呼吸困难 COPD症状症状喘息和喘息和胸闷胸闷 慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版)COPD: clinical courseA continuous disability attributed to decline in lung function?7 7体征体征桶状胸桶状胸肺肺功能检测功能检测v 第第1 1秒用力呼气容积秒用力呼气容积 （FEVFEV1 1）：在）：在1 1秒秒内你能把肺内气体排出的容量内你能把肺内气体排出的容量v 用

3、力肺活量（用力肺活量（FVCFVC）：你能呼出气体的）：你能呼出气体的最大容量最大容量v FEVFEV1 1/FVC/FVC的比值是评价轻度气流受限的比值是评价轻度气流受限的敏感的敏感程度程度v FEVFEV1 1占预计值的百分比是中、重度气占预计值的百分比是中、重度气流受限的良好指标流受限的良好指标v FEVFEV1 1/FVC 70% /FVC 80% 80%预计预计值值vFEV1/FVC 70% v50% FEV1 80%预计值预计值vFEV1/FVC 70% v30% FEV1 50% 预计值预计值vFEV1/FVC 70% vFEVFEV1 1 30% 预计值预计值或或 FEV1 5

4、0% 预计预计值值 +慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭COPDCOPD的严重程度分级的严重程度分级I: 轻度轻度II: 中度中度III: 重度重度IV: 极重度极重度X X线线检查检查v COPD患者的肺含气量增多患者的肺含气量增多 两肺野透亮度增强 肺纹理减少、纤细、稀疏和变直v COPD患者的肺容积增大患者的肺容积增大 胸廓前后径增宽, 肋骨平直、肋间隙增宽， 膈肌下降且变平, 心脏呈垂位心影狭长医生通过胸部医生通过胸部x光片可以了解病人肺部情况光片可以了解病人肺部情况CTCT检查检查v CTCT检查一般不作为常规检查。检查一般不作为常规检查。v 但但CTCT检查有助于检查有助于COPDCOPD的

5、鉴别诊断的鉴别诊断v 高分辨率高分辨率CT(HRCT)CT(HRCT)对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量，有很高的敏感性和特异性，对预计肺大疱切大疱的大小和数量，有很高的敏感性和特异性，对预计肺大疱切除或外科减容手术等的效果有一定价值除或外科减容手术等的效果有一定价值CTCT显示在肺上裂出现超射线透射性，这显示在肺上裂出现超射线透射性，这是由于供血不足和散发性的肺疱形成是由于供血不足和散发性的肺疱形成血气分析血气分析v 作为检测呼吸衰竭的指标作为检测呼吸衰竭的指标v 血气分析异常首先表现为轻、血气分析异常首先表现为轻、中度低氧血症。

6、随疾病进展，中度低氧血症。随疾病进展，低氧血症逐渐加重，并出现高低氧血症逐渐加重，并出现高碳酸血症碳酸血症v 呼吸衰竭的血气诊断标准为：呼吸衰竭的血气诊断标准为：静息状态下海平面吸空气时静息状态下海平面吸空气时PaOPaO2 260 mmHg50 mmHg50 mmHg其他生化检查其他生化检查v 血液检查：血液检查：医生通过检查血液中与炎症相关医生通过检查血液中与炎症相关的因素，判断的因素，判断COPDCOPD的病情。在的病情。在COPDCOPD的急性发的急性发作期白细胞总数及中性粒细胞增高作期白细胞总数及中性粒细胞增高v 痰液检查：痰液检查：医生通过痰液检查发现病人医生通过痰液检查发现病人肺

7、部细菌感染情况。在肺部细菌感染情况。在COPDCOPD急性发作期急性发作期痰液多为脓性，培养可见肺炎链球菌、痰液多为脓性，培养可见肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等生长流感嗜血杆菌等生长确认确认COPDCOPD的关键点的关键点p 肺功能测定是诊断和评价肺功能测定是诊断和评价COPD的金标准，的金标准， FEV1/FVC15 15 小时小时/ /天天长期家庭吸氧长期家庭吸氧治疗治疗v 适用于极重度适用于极重度COPDCOPD患者（患者（级）级） PaOPaO2 255 mm Hg55 mm Hg或动脉血氧饱和度或动脉血氧饱和度(SaO(SaO2 2)88)88 ，有或，有或没有高碳酸血症。没有高碳酸血症

8、。 PaOPaO2 2在在555560 mm Hg60 mm Hg之间，或之间，或SaOSaO2 2895555) )急性加重期的治疗急性加重期的治疗v 当当COPDCOPD加重、有脓性痰者，应给予抗生素加重、有脓性痰者，应给予抗生素治疗治疗v 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及卡他莫拉菌肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及卡他莫拉菌是是COPDCOPD加重患者最普通的病原菌加重患者最普通的病原菌v 若初始抗生素治疗反应不佳时，应进行痰若初始抗生素治疗反应不佳时，应进行痰培养及细菌药物敏感试验培养及细菌药物敏感试验v 血生化检查有助于确定引起血生化检查有助于确定引起COPDCOPD加重的其加重的其他因素，如电解

9、质紊乱他因素，如电解质紊乱( (低钠、低钾和低氯低钠、低钾和低氯血症等血症等) )、糖尿病危象或营养不良等，也可、糖尿病危象或营养不良等，也可发现合并存在的代谢性酸碱失衡发现合并存在的代谢性酸碱失衡流感嗜血杆菌手术治疗手术治疗v肺大疱切除术肺大疱切除术：肺大疱是因肺大疱是因肺泡内压力升高，肺泡壁破裂互肺泡内压力升高，肺泡壁破裂互相融合形成巨大的囊泡状改变。相融合形成巨大的囊泡状改变。在有指征的患者，术后可减轻患在有指征的患者，术后可减轻患者呼吸困难的程度并使肺功能得者呼吸困难的程度并使肺功能得到改善。术前胸部到改善。术前胸部CTCT检查、动脉检查、动脉血气分析及全面评价肺功能对决血气分析及全面

10、评价肺功能对决定是否手术非常重要定是否手术非常重要手术治疗手术治疗v肺减容术肺减容术：由于肺气肿，空由于肺气肿，空气留置在受损的肺内，导致肋骨气留置在受损的肺内，导致肋骨架内的肺部膨胀绷紧。病变组织架内的肺部膨胀绷紧。病变组织压迫健康组织，而且膨胀的肺部压迫健康组织，而且膨胀的肺部还压迫膈肌，最终导致还压迫膈肌，最终导致呼吸困难。呼吸困难。肺肺减容术减容术是通过是通过切除部分肺组织、切除部分肺组织、减少肺过度充气来改善呼吸肌做减少肺过度充气来改善呼吸肌做功、提高运动能力和健康状况，功、提高运动能力和健康状况，但不能延长患者的但不能延长患者的寿命。寿命。手术治疗手术治疗肺移植术肺移植术：把捐献者

11、健康的肺：把捐献者健康的肺脏移入患者体内，替换患者病变脏移入患者体内，替换患者病变的肺脏。对于选择合适的的肺脏。对于选择合适的COPDCOPD晚晚期患者，肺移植术可改善生活质期患者，肺移植术可改善生活质量，改善肺功能，但技术要求高，量，改善肺功能，但技术要求高，花费花费大。大。全国首例双肺移植患者全国首例双肺移植患者 稳定期稳定期COPDCOPD的评估与分组的评估与分组危险因素(GOLD气流受限分级)(A)(B)(D)(C)1234012危险因素(每年急性加重次数)mMRC 0-1 mMRC 2CAT10 CAT 10 症状评估(mMRC或CAT评分)GOLD 2011呼吸困难严重呼吸困难严重

12、程度程度分级：分级：mMRCmMRC评分评分由于呼吸困难比同龄人步行得慢，或者以由于呼吸困难比同龄人步行得慢，或者以自己的速度在平地上行走时需要停下自己的速度在平地上行走时需要停下 在平地上步行在平地上步行100100米或数分钟后需要停下米或数分钟后需要停下 明显的呼吸困难而不能离明显的呼吸困难而不能离开房屋或穿脱衣服时气短开房屋或穿脱衣服时气短 0级级 1级级 2级级 3级级 4级级 除非剧烈活动，无明显呼吸困难除非剧烈活动，无明显呼吸困难 当快走或上缓坡时有气短当快走或上缓坡时有气短 等级数越大，呼吸困难程度越重等级数越大，呼吸困难程度越重稳定期稳定期COPDCOPD的分组和治疗推荐的分组和治疗推荐组首选次选备选ASAMA or SABA prnLAMA or LABA or SAMA + SABA 茶碱BLAMA or