吞咽临床评估表

1、吞咽功能临床评估:年龄：性别：联系：科室：床号：住院号：评估日期:临床诊断：发病日期：影像学诊断：主观资 料S患 者 主 诉管道：鼻饲管胃造痿气管套管/插管呼吸机吸痰器心电监护进食方式：经口管饲其他使用餐具：筷子勺子其他进食所需时间：> 60min 30min 60min< 30min进食时辅助：自理局部辅助完全依赖呛咳：无偶尔频繁呛咳发生时间：进食前进食中进食后反流：鼻：无偶尔明显 口腔：无偶尔明显痰液：无有最近三个月是否发热：无有体重是否减轻：否是既往相关病史慢性阻塞性肺病，肺气肿，哮喘或其它呼吸道问题胃食管反流性疾病哽噎感短暂性缺血发作，脑血管意外其它神经疾病认知障碍手术史化

2、疗/放疗误吸/吸入性肺炎气管套管存在或其它影响吞咽的情况其它目前影响吞咽功能的药物使用情况：无/有客 观 资 料O评估体位端坐位半卧位其他根底状态意识障碍程度：清醒嗜睡浅昏迷深昏迷精神状态：正常稍差很差颈部活动：正常异常左侧屈右侧屈前屈后伸左旋右旋呼吸功能呼吸类型：胸式胸腹式呼吸次数：次/分最长呼气时间：口配合口不配合秒口颜面功能面部观察：口角下垂L/匸眼睑下垂L_/ R_麻痹L_/ R_ 痉挛L / R 面具脸鬼脸抽搐口腔部观察：口配合口不配合完整缺如清洁痰液黏附食物残留溃疡结痂炎症出血牙齿正常牙齿缺如牙齿松动假牙假牙配戴情况与更换时间：下颌运动：口配合口不配合口幅度：cm下垂a b c d

3、 e 咀嚼a b c d e唇运动：口配合口不配合流涎a b c d e 唇拢a b c d e 唇缩a b c d e 鼓腮a b c d e舌运动：口配合口不配合伸舌a b c d e 摆左a b c d e 摆右a b c d e 舔上唇a b c d e 舔下唇a b c d e软腭运动：口配合口不配合提升a b c d e喉功能最长发音时间：口配合口不配合秒音质：口配合口不配合正常嘶哑震颤明显异常自主咳嗽：马上推迟口配合口不配合强烈减弱缺失自主清嗓：马上推迟口配合口不配合强烈减弱缺失咽反射正常活泼减弱缺失相关反射呕吐反射正常活泼减弱缺失咳嗽反射正常减弱缺失客 观 资 料O吞咽功能检查

4、吞咽动作 < 2 cm> 2 cm无动作反复唾液吞咽试验 5-8次< 5次无饮水试验I级级川级"级级简易吞咽诱发试验正常异常染色试验正常异常颈部听诊正常异常直接摄食评估进食评估场所治疗室病房其他进食体位端坐位半卧位其他食物选择冰块无需检查/正常围/损伤记录请描述水稀流质无需检查/正常围/损伤记录请描述浓流质无需检查/正常围/损伤记录请描述糊状食物无需检查/正常围/损伤记录请描述固体无需检查/正常围/损伤记录请描述其他无需检查/正常围/损伤记录请描述一口量ml食物放入口中位置吞咽姿势低头左转头右转头仰头左侧头右侧头吞咽启动时间正常延迟吞咽方式一次吞咽屡次吞咽交互吞咽食

5、物漏出唇外有无发生呛咳有咳嗽力量强烈减弱咳嗽反响时间马上推迟无吞咽后声音的改变有无口腔残留量无少多食物反流无口腔咽腔鼻腔咽部残留感无有咳出痰中是否带有所进食的食物无少多评 估A病人存在严重中等轻微的口腔期吞咽困难请描述病人存在严重中等轻微的咽腔期吞咽困难请描述病人没有临床误吸的病症和体征病人存在明确的临床误吸体征其他：功能性经口进食分级：口 1级 2级口 3级 4级 5级 6级 7级预后选一项：很好好一般差影响因素：目标短期目标：远期目标：计 划P不能经口进食，改变营养方式能经口进食以下食物：冰块水稀流质浓流质糊状食物固体食物混合物需进行进一步检查：纤维电子喉镜吞咽检查 FEES吞咽造影检查FESS固态咽腔测压需要进行吞咽治疗次/周，持续周，目标如下：增加口腔吞咽器官