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文档简介

广州市劳动能力鉴定确认申请表年 月 日亲爱的朋友：对您受到的伤病我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚 为您效劳，祝您早日康复！为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读本表 后的温馨提示和考前须知。如遇到困难与问题，请随时与工 伤保险效劳人员联系。广州市劳动能力鉴定委员会广州市劳动能力鉴定确认申请表被鉴定人姓名性别出生年月大一寸 近期免冠 彩色照片发生工伤或被诊断、鉴定为职业病的时间年月日工伤认疋决疋书编号伤病诊断参加工伤保险情况1 否证件类型民身份证他居民身份证号码 /社会保障卡号码其他有效证件号码 号码固定 其他 联系人姓名是您的 H母己偶 Df女亲属H事他 号码固定 送达地址 单位名称联系人姓名联系 送达地址 申请鉴定确认类型选择请在内打泌择 初次鉴定；复查鉴定口5天内复查；年后复查；再次鉴定； 匚4非因工伤残或因病丧失劳动能力程序鉴定；委托劳鉴；具体鉴定工程：申请主体请在 内打单项选择用人单位；.被鉴定人；.被鉴定人近亲属；.社保经办机构。本人单位承诺以上填写的信息属实，如有不实，愿意承当相应责任。被鉴定人信息栏用人单位信息栏申报事项确认栏申请人单位签名或盖章:

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