急性胰腺炎诊疗常规

1、急性胰腺炎概述、定义急性胰腺炎是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织 自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反响。临床以急性上腹痛、恶 心、呕吐、发热和血胰酶增高等为特点。病变程度轻重不等，轻者以 胰腺水肿为主，临床多见，病情常呈自限性，预后良好，又称为轻症 急性胰腺炎。少数重者的胰腺出血坏死，常继发感染、腹膜炎和休克 等，病死率高， 称为重症急性胰腺炎。临床病理常把急性胰腺炎分为 水肿型和出血坏死型两种。病因本病病因迄今仍不十清楚了，胰腺炎的病因与过多饮酒、胆管内 的胆结石等有关。由于胆道蛔虫、 乏特壶腹部结石嵌顿、 十二指肠乳头缩窄等导致胆汁 反流。如胆管下端明显梗阻， 胆道内压力甚高

2、， 高压的胆汁逆流胰管， 造成胰腺腺泡破裂，胰酶进入胰腺间质而发生胰腺炎。长期饮酒者容易发生胰腺炎， 在此根底上， 当某次大量饮酒和暴食的 情况下，促进胰酶的大量分泌，致使胰腺管内压力骤然上升，引起胰 腺泡破裂， 胰酶进入腺泡之间的间质而促发急性胰腺炎。 酒精与高蛋 白高脂肪食物同时摄入， 不仅胰酶分泌增加， 同时又可引起高脂蛋白 血症。这时胰脂肪酶分解甘油三酯释出游离脂肪酸而损害胰腺。胰腺的小动、静脉急性栓塞、梗阻，发生胰腺急性血循环障碍而导致 急性胰腺炎；另一个因素是建立在胰管梗阻的根底上， 当胰管梗阻后， 胰管内高压，那么将胰酶被动性的“渗入间质。由于胰酶的刺激那么引 起间质中的淋巴管、

3、静脉、动脉栓塞，继而胰腺发生缺血坏死。胰腺外伤使胰腺管破裂、 胰腺液外溢以及外伤后血液供应缺乏， 导致 发生急性重型胰腺炎。急性胰腺炎可以发生各种细菌感染和病毒感染， 病毒或细菌是通过血 液或淋巴进入胰腺组织， 而引起胰腺炎。 一般情况下这种感染均为单 纯水肿性胰腺炎，发生出血坏死性胰腺炎者较少。可与高钙血症、高脂血症等病症有关。如药物过敏、血色沉着症、遗传等。临床表现 1病史：有胆石病或长期服用激素、避孕药等病史。油腻饮食、 暴饮暴食、酗酒、胰腺损伤、高钙血症、高脂血症等为常见诱因。2病症 1急性腹痛：为主要病症，位于上腹部正中偏左或偏右。呈 持续性疼痛，阵发性加重，可向两侧的腰背部放射。2

4、腹胀：是大多数急性胰腺炎病人的共有病症。急性胰腺炎腹胀进一步加重时，可引起腹腔室隔综合征 abdominal compartment syndrome, ACS 。3恶心、呕吐：发作早、频繁，呕吐后腹痛不能缓解。 4发热：早期可有中度发热。 胆源性胰腺炎伴有胆道梗阻者， 表现为寒战、 高热、黄疸。胰腺坏死有感染时， 高热为主要病症之一。 5休克和多器官功能障碍综合征 multiple organ dysfunction syndrome, MODS见于重症急性胰腺炎。3体征：轻型急性胰腺炎腹胀程度轻，上腹部有压痛，无肿块， 无腹膜炎体征，无休克表现。重症急性胰腺炎， 有程度不同的休克及腹膜刺激

5、征。 腹膜炎可局 限于上腹部，或延及全腹部；有明显的肠胀气，肠鸣音减弱；大多数 病人移动性浊音阳性。左侧胸腔反响性渗出。少数病例腰部水肿，皮 肤呈片状青紫色改变，称为 Grey-Turner 征；脐周皮肤呈青紫色改 变称为 Cullen 征。2辅助检查1实验室检查 1白细胞总数及中性粒细胞升高。2淀粉酶升高：血淀粉酶120U/ml,尿淀粉酶1200U/ml苏氏单位。血清淀粉酶同工酶的测定可提高本病诊断的准确性。 3低血钙： <2.0mmol/L 。 4血清脂肪酶明显升高。5血糖升高。6C 反响蛋白C-reactive protein, CRP 100mg/L。 7 淀粉酶去除率与肌苷去除

6、率比值的测定可排除因肾功能不 全对尿淀粉酶的影响。 正常比值为 3:1 ，当比值大于 5 时有诊断价值。 8 其他工程：如肝功能异常、血气分析及 DIC 指标异常、血清磷脂酶A2 SPLA2值升高、载脂蛋白A2显著降低、a1-抗胰蛋 白酶升高、a 2-巨球蛋白水平下降和乳酸脱氧酶升高270IU/L等。2 影像学检查 1 超声检查：可发现胰腺水肿和胰周渗液。并可区别胆源性 胰腺炎。由于 B 超检查易受气体干扰，因此 B 超对急性胰腺炎的诊 断受到一定限制。2胸腹部 X 线片：用于鉴别胃、十二指肠穿孔和肠梗阻等疾 病。 3 CT 和 MRI 检查：通过连续动态 CT 检查可判断胰腺坏死 的区域和程

7、度。 MRCP 有助于判断胆管及胰管的情况。3 其他检查：诊断性腹腔穿刺 渗出液所含淀粉酶明显升高。 分型轻型急性胰腺炎： 亦称水肿型胰腺炎，临床病症较轻；腹膜炎仅 限于上腹部，体征轻；血、尿淀粉酶升高；对及时恰当的补液治疗反 应良好。重症急性胰腺炎： 亦称为出血坏死性胰腺炎。 伴有器官功能障碍 和/ 或局部并发症，如坏死、脓肿或假性囊肿形成；腹部体征可见明 显的腹膜刺激征，腹胀，肠鸣音减弱或消失，偶可见 Grey-Turner 征和Cullen征。收缩压v 90mmHg、肺功能不全PaO2 < 60mmHg、肾功能衰竭肌酐177 gmol/L、胃肠道出血> 500ml/24h、D

8、IC血小板w 10 X109/L、纤维蛋白原v /L、纤维蛋 白分解产物?80 gg/ml、严重代谢紊乱血钙v 1.87mmol/L丨等。【病程分期】1 急性反响期 自发病至 2 周左右，可有休克、呼衰、肾衰、 脑病等主要并发症。2 .全身感染期 发病后2周2个月左右，以全身细菌感染、 深部真菌感染后期或双重感染为其主要临床表现。3.剩余感染期 约在发病 22个月以后，属于手术后病人后 期特殊表现，如全身营养不良，存在后腹膜或腹腔内残腔，常常引流 不畅，窦道经久不愈，有的伴有消化道瘘等。鉴别诊断 急性胰腺炎应与以下疾病鉴别：有较典型的溃疡病史，腹痛突然加剧，腹肌紧张，肝浊音消失， X 线 透视

9、见膈下有游离气体等，可资鉴别。常有胆绞痛史， 疼痛位于右上腹， 常放射到右肩部， Murphy 征阳性，血及尿淀粉酶轻度升高，B超及X线胆道造影可明确诊断。腹痛为阵发性，腹胀，呕吐，肠鸣音亢进，有气过水声，无排气，可 见肠型，腹部 X 线可见液气平面。有冠心病史，突然发病，有时疼痛限于上腹部，心电图显示心肌梗死 图像，血清心肌酶升高，血尿淀粉酶正常。治疗1非手术治疗1禁食和胃肠减压。2补液，防止休克：补充血容量，维持水电解质、酸碱平衡。3改善微循环：低分子右旋糖酐及丹参的应用。 4解痉、止痛：杜冷丁与阿托品联合使用。剧痛时，特别是高 龄患者，可应用亚硝酸异戊酯、 亚硝酸甘油等， 可改善冠状动脉

10、供血。5抑制胰腺外分泌及胰酶活性： H2 受体阻断剂如西咪替丁等， 质子泵抑制剂奥美拉唑等可间接抑制胰腺分泌。可应用生长抑素 somatostatin ，如善宁 sondostatin ，施他宁 stilamine 等。抗胆碱药物虽有一定效果但可加重腹胀。 胰蛋白酶抑制剂如抑肽 酶 aprotinin 、加贝酯 gabexate 等具有一定的抑制胰蛋白酶 活性的作用。6 阻断和去除炎性介质：糖皮质激素，血液滤过。7 预防和控制感染：应用能透过血 -胰屏障，并能有效抑制常见 致病菌大肠杆菌，克雷伯杆菌，绿脓杆菌等的广谱抗菌素。8营养支持：早期禁食，主要靠完全肠外营养 TPN 。促进肠 功能恢复后

11、，尽早恢复肠内营养。9腹膜腔灌洗：目的是将渗出液中含有的多种毒性物质和炎性 介质等引出体外。10 中药治疗：可经胃管或肛管注入中药，常用复方清胰汤加 减。11 介入性治疗：区域性动脉灌注 5-FU 或泰能等。12ENBD、EST:对胆源性胰腺炎应早期行 ENBD或EST。2 手术治疗1) 手术指征 1 胰腺坏死继发感染、胰周脓肿。2 合并腹腔室隔综合征 (abdominal compartment syndrome, ACS) 。继发于腹内压急剧升高，导致全身多系统和器官 损害的临床综合征。 3胆源性胰腺炎合并胆道梗阻者。2丨手术时机：发病后34周是坏死组织去除术的最正确时机。3手术方式:胰腺

12、坏死组织去除、局部灌洗引流及胆道引流、 胃造瘘和空肠造瘘。3并发症的治疗原那么1) 近期并发症的治疗原那么：肠道功能衰竭：及早给予促肠道动 力药物如生大黄、硫酸镁、乳果糖等 ；给予微生态制剂调节肠道 细菌菌群；应用谷氨酰胺制剂保护肠道黏膜屏障；病情允许下，尽早恢复饮食或肠内营养对预防肠道衰竭具有重要意义急性肾功能衰竭：严密观察尿量、 BUN 、肌酐 (creatinine ，Cr) 和肌酐去除率；在循环稳定的情况下 ,可给与多巴胺、速尿等药物； 如出现少尿无尿那么应限制入量 ,用人工肾透析治疗。急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征 acute respiratory distress syndrom

13、e, ARDS ：监测血气分析、凝血象；减慢补液速度 ,如血压 不稳定，可补充血浆或同时加用正性肌力药，一旦血压稳定，开始用 利尿剂；到达应用肝素的指标 ,早期使用肝素；必要时应用机械通气 治疗。ACS:开腹减压术是ACS确切有效的救治方法；早期病情较轻 者可行微创减压、腹腔灌洗术。2) 中远期并发症的治疗原那么:胰腺假性囊肿 囊肿直径小于 6cm ，无病症，不需处理，但应随访观察；假设出现病症、囊肿体积 增大或继发感染那么需手术引流； 囊肿经 3-6 个月缩小不明显者， 需作 内引流术。胰腺脓肿 应行手术引流。胰瘘和肠瘘:胰瘘、十二指肠瘘或空肠瘘采用持续负压吸引，有 自愈可能；不能自愈者，需

14、手术处理。结肠瘘宜行近端完全造瘘，后 期行结肠造瘘还纳。附一 ?急性胰腺炎外科处理指南?2002 年 2 月国际胰腺学会 IAP 针对急性胰腺炎的治疗，制 定了?急性胰腺炎外科处理指南? 。共 11 条建议，按循证分级，第 2 条为 A 级，其余 10 条为 B 级。1轻型急性胰腺炎不是胰腺外科手术的指征。2 预防性广谱抗生素的应用能降低 CT 证实的坏死性胰腺炎的 感染率，但可能不提高生存率。3 伴有脓毒病综合征 sepsis syndrome 的病人应当进行细 针穿刺细菌学检查，鉴别胰腺坏死感染与否。4伴有全身感染病症和体征的感染性胰腺坏死是外科干预的指 征。5无菌性胰腺坏死的病人应当非手术治疗。6 除非有特