2022年医学专题—第8章--镇痛药课件

1、2022年医学专题第8章-镇痛药第第8 8章章 镇镇 痛痛 药药井冈山大学(dxu)医学院 周细根Analgesics第一页，共五十三页。2022年医学专题第8章-镇痛药概述概述(i sh)疼痛疼痛是一种因组织损伤或潜在的组织损伤而产生的痛是一种因组织损伤或潜在的组织损伤而产生的痛苦感觉苦感觉(gnju)(gnju)，常伴有不愉快的情绪甚或心血管和呼吸，常伴有不愉快的情绪甚或心血管和呼吸方面的变化。方面的变化。 它既是机体的一种保护性机制，提醒机体避开或它既是机体的一种保护性机制，提醒机体避开或处理伤害，也是临床许多疾病的常见症状处理伤害，也是临床许多疾病的常见症状. . 但也可给患者带来痛苦

2、和紧张不安等情绪反应，还可但也可给患者带来痛苦和紧张不安等情绪反应，还可引起机体生理功能紊乱，甚至诱发休克。引起机体生理功能紊乱，甚至诱发休克。 控制疼痛是临床药物治疗的主要目的之一。控制疼痛是临床药物治疗的主要目的之一。第二页，共五十三页。2022年医学专题第8章-镇痛药痛觉生理痛觉生理 由于伤害性刺激引起组织释放一些由于伤害性刺激引起组织释放一些致痛物质致痛物质( (如如K K+ +、H H+ +、5-HT5-HT、组胺、组胺(z n)(z n)、缓激肽、前列腺素缓激肽、前列腺素等），作用于等），作用于神经神经末梢末梢，产生，产生痛觉传入冲动痛觉传入冲动而而致疼痛致疼痛。 第三页，共五十三

3、页。2022年医学专题第8章-镇痛药有髓鞘的有髓鞘的，其，其兴奋阈较低兴奋阈较低；由由新脊髓丘脑束新脊髓丘脑束经经内囊内囊投射到大脑皮层中央后投射到大脑皮层中央后回的回的第一感觉区第一感觉区。第四页，共五十三页。2022年医学专题第8章-镇痛药其兴奋阈其兴奋阈较高较高，由由脊髓丘脑束脊髓丘脑束经直接通路经直接通路(tngl)(tngl)或网状结构的多突或网状结构的多突触通路、中脑中央灰质，上行到丘脑的触通路、中脑中央灰质，上行到丘脑的髓板髓板内核群内核群，投射到，投射到大脑的边缘叶和第二感觉区大脑的边缘叶和第二感觉区域域。第五页，共五十三页。2022年医学专题第8章-镇痛药 与与疼痛传导疼痛传

4、导有关的神经递质和调质：有关的神经递质和调质： 许多许多(xdu)(xdu)物质参与了痛觉信号的传递和调控物质参与了痛觉信号的传递和调控过程，包括：过程，包括：神经肽类神经肽类: : P P物质（物质（SPSP）、神经激肽（）、神经激肽（NKANKA、NKB)NKB)经典递质类：经典递质类：GluGlu、GABAGABA、5 5HTHT、NANA、腺嘌呤、腺嘌呤. .阿片肽类阿片肽类（opioid peptidesopioid peptides）亮氨酸脑啡肽、甲亮氨酸脑啡肽、甲硫氨酸脑啡肽、硫氨酸脑啡肽、内啡肽、强啡肽、内吗啡肽等。内啡肽、强啡肽、内吗啡肽等。 第六页，共五十三页。2022年医

5、学专题第8章-镇痛药 镇痛药（镇痛药（Analgesics)Analgesics)是一类是一类在不在不影响意识和其它感觉的情况影响意识和其它感觉的情况下，能选择性下，能选择性地缓解或消除疼痛及伴有的不愉快情绪地缓解或消除疼痛及伴有的不愉快情绪（恐惧、紧张（恐惧、紧张(jnzhng)(jnzhng)、不安等）。、不安等）。 镇痛药按其作用机制、缓解疼痛的强度和镇痛药按其作用机制、缓解疼痛的强度和临床用途临床用途可以可以分为两大类。分为两大类。第七页，共五十三页。2022年医学专题第8章-镇痛药 其一是主要作用于中枢神经系统其一是主要作用于中枢神经系统(xtng)(xtng)、缓、缓解疼痛的作用较

6、强，用于剧痛的药物，在镇痛时，解疼痛的作用较强，用于剧痛的药物，在镇痛时，意识清醒，其它感觉不受影响，但能成瘾，这类意识清醒，其它感觉不受影响，但能成瘾，这类镇痛药称为镇痛药称为麻醉性镇痛药麻醉性镇痛药, , 属本章叙述范围。属本章叙述范围。 其二是作用部位不在中枢，缓解疼痛作用较其二是作用部位不在中枢，缓解疼痛作用较弱弱，多用于钝痛（如头痛、牙痛等），多用于钝痛（如头痛、牙痛等） ，同时，同时具有解热、抗炎作用具有解热、抗炎作用解热、镇痛、抗炎药，解热、镇痛、抗炎药，属第属第9 9章内容。章内容。 第八页，共五十三页。2022年医学专题第8章-镇痛药第九页，共五十三页。2022年医学专题第8

7、章-镇痛药第一节第一节 阿片阿片(pin)(pin)生物碱类镇痛生物碱类镇痛药药阿片（阿片（opium)opium)是是罂粟罂粟未成熟朔果浆未成熟朔果浆汁汁(jin zh)(jin zh)的干燥物，含有的干燥物，含有2020多种生物碱，多种生物碱，其中包括其中包括吗啡、可待因和罂粟碱。吗啡、可待因和罂粟碱。一、来源一、来源(liyun)及构效关系及构效关系第十页，共五十三页。2022年医学专题第8章-镇痛药 罂 粟第十一页，共五十三页。2022年医学专题第8章-镇痛药第十二页，共五十三页。2022年医学专题第8章-镇痛药二 阿片肽第十三页，共五十三页。2022年医学专题第8章-镇痛药第十四页，

8、共五十三页。2022年医学专题第8章-镇痛药2.2.有关研究现状有关研究现状(xinzhung)(xinzhung): : 现已发现体内存在多种内源性的可与阿片受体结合现已发现体内存在多种内源性的可与阿片受体结合而发挥镇痛作用的肽类物质而发挥镇痛作用的肽类物质, , 统称为内源性阿片肽统称为内源性阿片肽. .甲硫氨酸脑啡肽甲硫氨酸脑啡肽(Met-enkephalin)(Met-enkephalin)亮氨酸脑啡肽亮氨酸脑啡肽（Leu-enkephalinLeu-enkephalin）-内啡肽内啡肽( (-endorphin)-endorphin)强啡肽强啡肽A A、B B（Dynorphin A

9、Dynorphin A、B B）内吗啡肽内吗啡肽 I I、IIII（Endomorphin IEndomorphin I、II)II)阿片肽在阿片肽在CNSCNS和外周均有分布和外周均有分布在脑内，阿片肽分布与阿片受体的分布比较一致在脑内，阿片肽分布与阿片受体的分布比较一致第十五页，共五十三页。2022年医学专题第8章-镇痛药三三 阿片阿片(pin)(pin)受体受体 （1 1）分布）分布 丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质密度较丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质密度较 高高-这些结构与痛觉的感受和整合有关。这些结构与痛觉的感受和整合有关。 边缘系统及蓝斑核密度最高边缘系统及蓝斑核密度最高-与情绪、精

10、与情绪、精 神活动有关。神活动有关。 中脑盖前核中脑盖前核与缩瞳有关。与缩瞳有关。 延脑的孤束核延脑的孤束核与镇咳、呼吸抑制、中枢交感张力降与镇咳、呼吸抑制、中枢交感张力降低有关。低有关。 脑干极后区脑干极后区与恶心呕吐有关。与恶心呕吐有关。 迷走神经背核、肠肌迷走神经背核、肠肌也有阿片也有阿片(pin)(pin)受体存在。受体存在。第十六页，共五十三页。2022年医学专题第8章-镇痛药 （2 2） 分型分型 现有资料表明现有资料表明: :脑内主要存在脑内主要存在3 3类阿片类阿片(pin)(pin)受体受体: :即即、。第十七页，共五十三页。2022年医学专题第8章-镇痛药第十八页，共五十三

11、页。2022年医学专题第8章-镇痛药第十九页，共五十三页。2022年医学专题第8章-镇痛药（3 3）镇痛）镇痛(zhn tn)(zhn tn)机机制制第二十页，共五十三页。2022年医学专题第8章-镇痛药四四 耐受性和依赖性耐受性和依赖性耐受性：耐受性：是指是指长期用药后中枢神经长期用药后中枢神经(zhngshshnjng)系统对其敏感性降低系统对其敏感性降低，需要增，需要增加剂量才能达到原来的效应。加剂量才能达到原来的效应。剂量越大，剂量越大，给药间隔越短，耐受发生越快越强给药间隔越短，耐受发生越快越强。依赖性：依赖性：包括包括(boku)身体依赖性和精神身体依赖性和精神依赖性依赖性第二十一

12、页，共五十三页。2022年医学专题第8章-镇痛药身体依赖性：身体依赖性： 长期使用依赖性药物将使机体产长期使用依赖性药物将使机体产生一种适应状态，这时必须有足够生一种适应状态，这时必须有足够(zgu)(zgu)量的药物，才能维持机体的正常量的药物，才能维持机体的正常功能状态，功能状态，若突然断药，生理功能若突然断药，生理功能就会发生紊乱，出现戒断症状就会发生紊乱，出现戒断症状。第二十二页，共五十三页。2022年医学专题第8章-镇痛药精神依赖性精神依赖性 药物与机体的相互作用所造成的药物与机体的相互作用所造成的一种一种精神状态精神状态，有时也包括身体状，有时也包括身体状态，它表现出一种强迫要连续

13、或定态，它表现出一种强迫要连续或定期用该药的行为和其它反应，期用该药的行为和其它反应，为的为的是要去感受它的精神效应，或是是要去感受它的精神效应，或是为了避免为了避免(bmin)(bmin)由于断药所引起的不由于断药所引起的不舒适。舒适。第二十三页，共五十三页。2022年医学专题第8章-镇痛药耐受性和依赖性产生耐受性和依赖性产生(chnshng)机机制：制： 受体下调受体下调 受体磷酸化受体磷酸化 受体内受体内(t ni)(t ni)陷陷 G G蛋白脱偶联蛋白脱偶联 腺苷酸环化酶活性上调腺苷酸环化酶活性上调第二十四页，共五十三页。2022年医学专题第8章-镇痛药药品药品(yopn)(yopn)

14、滥用（滥用（drug abuse)drug abuse) 是患者为获得欣快与避免停药时是患者为获得欣快与避免停药时戒断症状而强迫性的追求戒断症状而强迫性的追求(zhuqi)用药。用药。第二十五页，共五十三页。2022年医学专题第8章-镇痛药药物药物(yow)依赖性和药物依赖性和药物(yow)滥用滥用Drug dependence and drug abuse第二十六页，共五十三页。2022年医学专题第8章-镇痛药第二十七页，共五十三页。2022年医学专题第8章-镇痛药第二十八页，共五十三页。2022年医学专题第8章-镇痛药五五 吗啡吗啡(ma fi)【药理作用】【药理作用】1. CNS1. C

15、NS系统系统 镇痛镇静镇痛镇静： 吗啡选择性激活脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室及导水管周围吗啡选择性激活脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质的阿片受体灰质的阿片受体，产生强大的，产生强大的镇痛镇痛作用。作用。 吗啡也能激动吗啡也能激动(jdng)(jdng)边缘系统和蓝斑核的阿片受体边缘系统和蓝斑核的阿片受体，改善疼，改善疼痛所引起的焦虑、紧张、恐惧等情绪反应，产生痛所引起的焦虑、紧张、恐惧等情绪反应，产生镇静镇静和和欣快欣快，提高痛域，降低对有害刺激的反应。，提高痛域，降低对有害刺激的反应。 对多种疼痛有效（对锐痛的作用对多种疼痛有效（对锐痛的作用 钝痛）。钝痛）。第二十九页，共五十三页。

16、2022年医学专题第8章-镇痛药 镇咳：镇咳：直接直接(zhji)(zhji)抑制咳嗽中枢抑制咳嗽中枢，使咳嗽反射减轻或，使咳嗽反射减轻或消失。消失。 抑制呼吸：抑制呼吸：治疗量吗啡可治疗量吗啡可降低呼吸中枢对血液降低呼吸中枢对血液COCO2 2张张力的敏感性力的敏感性和和抑制桥脑呼吸调整中枢抑制桥脑呼吸调整中枢，使呼吸频率，使呼吸频率减慢，潮气量降低；剂量增大，抑制作用增强。减慢，潮气量降低；剂量增大，抑制作用增强。急性中毒时呼吸频率可减至急性中毒时呼吸频率可减至3-43-4次次/ /分，最后呼吸分，最后呼吸停止，这是吗啡急性中毒致死的主要原因。停止，这是吗啡急性中毒致死的主要原因。第三十页

17、，共五十三页。2022年医学专题第8章-镇痛药缩瞳缩瞳：兴奋支配瞳孔的副交感神经兴奋支配瞳孔的副交感神经。中毒时瞳孔。中毒时瞳孔缩小，针尖样为其中毒特征。缩小，针尖样为其中毒特征。(5)(5)其它其它: : 兴奋延脑兴奋延脑CTZCTZ恶心、呕吐恶心、呕吐(u t)(u t)。 抑制下丘脑释放抑制下丘脑释放: : 促性腺释放激素促性腺释放激素 促肾上腺皮质激素释放因子促肾上腺皮质激素释放因子第三十一页，共五十三页。2022年医学专题第8章-镇痛药第三十二页，共五十三页。2022年医学专题第8章-镇痛药(3)(3)大剂量时收缩支气管平滑肌大剂量时收缩支气管平滑肌，诱发和加重，诱发和加重哮喘。哮喘

18、。(4)(4)提高膀胱括约肌的张力提高膀胱括约肌的张力(zhngl)(zhngl)，导致排尿导致排尿困难，尿潴留。困难，尿潴留。(5)(5)降低子宫张力降低子宫张力，对抗催产素对子宫的收缩作，对抗催产素对子宫的收缩作用，延长产程，产妇禁用。用，延长产程，产妇禁用。第三十三页，共五十三页。2022年医学专题第8章-镇痛药3. 3. 心血管系统心血管系统 扩张扩张(kuzhng)(kuzhng)血管及降低外周阻力血管及降低外周阻力，有时引起体位性低，有时引起体位性低血压。血压。这与吗啡抑制血管运动中枢、促组胺释放有关。这与吗啡抑制血管运动中枢、促组胺释放有关。(2)(2)间接扩张脑血管而使颅内压升

19、高间接扩张脑血管而使颅内压升高，主要由于呼吸抑制，主要由于呼吸抑制，COCO2 2潴留使脑血管扩张的结果。颅脑损伤，颅内压升高者禁潴留使脑血管扩张的结果。颅脑损伤，颅内压升高者禁用用。4. 4. 其它：其它： 抑制免疫系统和抑制免疫系统和HIVHIV诱导的免疫反应诱导的免疫反应。第三十四页，共五十三页。2022年医学专题第8章-镇痛药吸收：吸收：吗啡口服后胃肠道吸收快，首关消除明显，常吗啡口服后胃肠道吸收快，首关消除明显，常注射给药（皮下或椎管）。注射给药（皮下或椎管）。 分布分布：脂溶性较低，：脂溶性较低，仅有少量通过血脑屏障仅有少量通过血脑屏障，但，但足以足以(zy)(zy)发挥中枢性药理

20、作用。发挥中枢性药理作用。 代谢代谢：吗啡在肝内代谢，代谢产物吗啡：吗啡在肝内代谢，代谢产物吗啡-6-6-葡萄糖苷葡萄糖苷酸具有药理活性。酸具有药理活性。 排泄：排泄：主要以主要以吗啡吗啡-6-6-葡萄糖苷酸的形式经肾排泄，葡萄糖苷酸的形式经肾排泄，少量经乳汁乳汁排泄。【体内【体内(t ni)过程】过程】第三十五页，共五十三页。2022年医学专题第8章-镇痛药【临床应用】【临床应用】1 1镇痛镇痛: :对多种疼痛均有效对多种疼痛均有效， 可缓解或消除严重创伤、烧伤、手术等引起可缓解或消除严重创伤、烧伤、手术等引起的剧痛；的剧痛； 对胆内脏平滑肌痉挛引起的绞痛加用解痉药如对胆内脏平滑肌痉挛引起的

21、绞痛加用解痉药如阿托品可有效缓解，阿托品可有效缓解， 能有效缓解心机梗死引起的剧痛能有效缓解心机梗死引起的剧痛 因易成瘾，除癌症剧痛外因易成瘾，除癌症剧痛外，一般仅用于其它，一般仅用于其它(qt)(qt)镇痛药无效时的镇痛药无效时的短期应用短期应用。 第三十六页，共五十三页。2022年医学专题第8章-镇痛药2.2.心源性哮喘辅助治疗心源性哮喘辅助治疗: : 心源性哮喘系急性左心衰竭引起急性肺水肿并导致呼心源性哮喘系急性左心衰竭引起急性肺水肿并导致呼吸困难。吸困难。 治疗原则：除强心、利尿、给氧外，治疗原则：除强心、利尿、给氧外，静注吗啡可产生静注吗啡可产生良好效果良好效果。依据依据: : 吗啡

22、扩张血管，减少回心血量，减轻吗啡扩张血管，减少回心血量，减轻 心脏负担。心脏负担。 镇静作用，消除患者焦虑恐惧镇静作用，消除患者焦虑恐惧(kngj)(kngj)情绪。情绪。 抑制呼吸，降低呼吸中枢对二氧化碳抑制呼吸，降低呼吸中枢对二氧化碳 的敏感性，使呼吸由浅快变深慢。的敏感性，使呼吸由浅快变深慢。3.3.止泻止泻 阿片酊阿片酊- - 单纯性腹泻。单纯性腹泻。第三十七页，共五十三页。2022年医学专题第8章-镇痛药第三十八页，共五十三页。2022年医学专题第8章-镇痛药 【不良反应】【不良反应】治疗量治疗量: : 产生恶心、呕吐、便秘产生恶心、呕吐、便秘(bin m)(bin m)、呼吸抑制、

23、呼吸抑制、尿少、排尿困难、胆绞痛、直立性低血压等。尿少、排尿困难、胆绞痛、直立性低血压等。 久用易产生耐受性和依赖性。久用易产生耐受性和依赖性。3. 3. 过量过量引起急性中毒引起急性中毒: : 表现昏迷、瞳孔缩小、呼吸抑表现昏迷、瞳孔缩小、呼吸抑制、血压下降、体温下降、少尿，死于呼吸麻痹。制、血压下降、体温下降、少尿，死于呼吸麻痹。 抢救：抢救：人工呼吸、给氧、给纳洛酮人工呼吸、给氧、给纳洛酮- -阿片受体拮抗药。阿片受体拮抗药。第三十九页，共五十三页。2022年医学专题第8章-镇痛药第四十页，共五十三页。2022年医学专题第8章-镇痛药第二节第二节 人工合成人工合成(rn n h chn)

24、(rn n h chn)镇痛药镇痛药 度冷丁度冷丁(lngdng)(lngdng)(dolantin)(dolantin)、麦啶、麦啶(meperidine)(meperidine)第四十一页，共五十三页。2022年医学专题第8章-镇痛药【药理作用】【药理作用】1. 1. 镇痛镇痛（镇痛强度为吗啡的（镇痛强度为吗啡的1 17 71 11010）2. 2. 镇静、呼吸抑制、欣快和扩血管作用与吗啡相镇静、呼吸抑制、欣快和扩血管作用与吗啡相当当 能兴奋平滑肌，提高能兴奋平滑肌，提高(t go)(t go)平滑肌和括约肌张力，平滑肌和括约肌张力，但因作用时间短，较少引起便秘和尿潴留但因作用时间短，较少

25、引起便秘和尿潴留4.4.对妊娠末期子宫正常收缩无影响，不对抗催产素对妊娠末期子宫正常收缩无影响，不对抗催产素的作用，的作用，不延长产程不延长产程。第四十二页，共五十三页。2022年医学专题第8章-镇痛药【临床应用】【临床应用】镇痛镇痛剧痛（创伤、术后等）剧痛（创伤、术后等） 晚期癌症的镇痛晚期癌症的镇痛绞痛（与解痉药合用）绞痛（与解痉药合用）分娩痛（产前不用）分娩痛（产前不用）心源性哮喘和肺水肿心源性哮喘和肺水肿麻醉麻醉(mzu)(mzu)前给药前给药 镇静、诱导麻醉镇静、诱导麻醉人工冬眠人工冬眠 （与氯丙嗪、异丙嗪合用）（与氯丙嗪、异丙嗪合用）【体内【体内(t ni)过程】过程】 口服易吸收

26、，皮下和肌内注射吸收更迅速。口服易吸收，皮下和肌内注射吸收更迅速。第四十三页，共五十三页。2022年医学专题第8章-镇痛药哌替啶与吗啡哌替啶与吗啡(ma fi)药理作用的比较药理作用的比较吗啡吗啡(ma fi) 哌替啶哌替啶镇痛镇痛(zhn tn)强度强度 1 1/71/10镇静镇静 + +便秘便秘 + -对抗缩宫素对抗缩宫素 + -作用持续时间作用持续时间/h 46 24成瘾成瘾第四十四页，共五十三页。2022年医学专题第8章-镇痛药【药理作用】【药理作用】 与吗啡比较，与吗啡比较，镇痛作用相当镇痛作用相当，镇静作用较弱镇静作用较弱， 耐受性与成瘾性发生较慢，戒断症状略轻耐受性与成瘾性发生较

27、慢，戒断症状略轻。【临床应用】【临床应用】 适用于创伤、手术及晚期癌症等所致剧痛。适用于创伤、手术及晚期癌症等所致剧痛。 可用于吗啡、海洛因等成瘾的脱毒治疗可用于吗啡、海洛因等成瘾的脱毒治疗(zhlio)(zhlio)。【体内过程】【体内过程】 口服，皮下和肌内注射吸收均良好口服，皮下和肌内注射吸收均良好美沙酮美沙酮（methadone）第四十五页，共五十三页。2022年医学专题第8章-镇痛药 短效、强效镇痛药（吗啡的短效、强效镇痛药（吗啡的8080100100倍）倍），一，一般不单用于镇痛，般不单用于镇痛，主要用于麻醉辅助用药和静脉复主要用于麻醉辅助用药和静脉复合麻醉，或与氟哌利多合用产生神

28、经合麻醉，或与氟哌利多合用产生神经(shnjng)(shnjng)阻滞镇阻滞镇痛。痛。 芬太尼（芬太尼（fentanyl ） 为我国生产的强镇痛药，其为我国生产的强镇痛药，其镇痛作用是吗啡的镇痛作用是吗啡的50050010001000倍倍。本品激动本品激动 受体，对受体，对 、 受体作用弱受体作用弱。临床用于哌替啶、吗啡等无效临床用于哌替啶、吗啡等无效(wxio)(wxio)的慢性顽固性的慢性顽固性疼痛和晚期癌症疼痛，疼痛和晚期癌症疼痛， 也用于诱导麻醉和静脉复也用于诱导麻醉和静脉复合麻醉。合麻醉。二氢埃托啡（二氢埃托啡（dihydroetorphine）第四十六页，共五十三页。2022年医学专题第8章-镇痛药 第四十七页，共五十三页。2022年医学专题第8章-镇痛药 ：激动；激动；：弱阻断弱阻断 镇痛效力、呼吸抑制作用镇痛效力、呼吸抑制作用为吗啡的为吗啡的3.53.57 7倍倍 增加血管阻力，增加心脏作功增加血管阻力，增加心脏作功 对急性对急性(jxng)(jxng)疼痛效果比慢性疼痛好疼痛效果比慢性疼痛好 用于中、重度疼痛：术后、外伤、癌症、用于中、重度疼痛：术后、外伤、癌症、内