民办非企业单位成立登记申请表

1、受理序号民办非企业单位成立登记申请表单位名称： 孟津县金福康老年公寓 登记证号：单位代码：业务主管单位：所属行（事）业：登记日期：孟津县民政局 印制填表说明及要求表所填项目要如实。 “盖章”应着红色印油。 “签名”应 由本人亲笔签。本表统一使用 A4 纸打印，提交本表的同时 交电子文档一份。民办非企业单位基本情况表关于 孟津县金福康老年公寓成立登记的申请孟津县民政局：中国已进入老龄化时代，老人的养老问题越来越受 到国家的重视，金福康老年公寓是继城东社区居家养老服务中心之 后由法人又成立了第二家为老人服务的场所，从筹备到按照民政局 的规化要求成立历时6个月时间，投资100万元，设置养老床位80，

2、 金福康老年公寓主要是对新社会的三无老人，和需要养老的老人提 供休闲，养护简单的病疗等服务，公寓配备有后勤管理人员1名，院 长1名，副院长1名，护理人员暂时有3人，厨房人员暂时有1人，安 保人员1名。金福康老年公寓地址位于孟津县镇凹社区油脂厂西隔壁 金福康老年公寓全体员工将尊崇敬老为服务宗旨，为每个老人提供 良好的服务环境。举办单位（人）（签章）：年 月 日说明：正文容应主要阐明举办该单位的申请理由、筹备情况、 宗旨、业务围等。筹备情况包括人员、场所、基本设备设施、 经费等落实情况。此页另外用 A4纸打印。单位名称孟津县金福康老年公寓住所孟津县凹油脂厂西邮编47110067098718法定代表

3、人职务院长从业人员数8人执业人员数1党员人数开办资金20万业务主管单位批准时间2014.10.16举办单位情况举办单位名称单位负责人签字孟津县金福康老年公寓举办者情况姓名出生 年月政治 面貌人事关系所在单位电话签字宀 宗旨坚持以一名复转军人的优良美德和品质， 投身到敬老爱老的老 龄事业中。业务围老年人生活照料、康复护理、精神慰藉、文化娱乐等。说明：“从业人员”指民办非企业单位的所有工作人员；“执业人 员”指在民办非企业单位从事具体专业工作并具备相应执业资格的人 员。民办非企业单位领导成员及设机构情况表单位名称孟津县金福康老年公寓贴像片姓名性另S男民族汉政治面貌复转军人文化程度高中出生日期197

4、0.3.22号6拟任职务院长专业职称初级户口所在地孟津县白鹤镇庄村邮编471111家庭住址孟津县城关镇城东居民区电话人事关系所在单位及职务孟津县城东社区居家养老中心电话67900793主要工作简历何年月至何年月在何地何单位任（兼）何职1989年一1990年参军于舰队，服役于班长1994年一1995年工作于铁路分局泊氏汽站职工1996年下海经商商人2012年成立了孟津县城东社区居家养老 服务中农心院长本人具备兀全民事行为能力，未曾受到过剥夺政治权利的刑事处 罚，愿意作为本单位法定代表人，依据法律和章程的规定，行使权利， 承担义务。本人签名：年月日本人人事关系所在单位意见：（盖章） 年 月日贴复印

5、件说明：无人事关系单位的人员，由其本人户口所在地的 派出所证明并加盖公章。单位领导成员情况姓名性别出生年月人事关系所 在单位拟任 职务政治面 貌电话男1970322孟津县城东 社区居家养院长复转军 人1352011836北平男1969.03.03孟津县烟草 公司副院长经商小平男1973.01.05孟津县烟草 公司后勤主管经商设机构机构名称负责人地址由E编电话办公室北平金福康老年公寓后勤处小平金福康老年公寓厨房双英金福康老年公寓暂无基本设 备、设施1、办公室2、后勤处3 、活动中心4、厨房5、健身广场说明：1“单位领导成员”，指在民办非企业单位中所任董（理）事长、 副董（理）事长、主任（校长、所

6、长等）、副主任（副校长、副所长）等的人 员，其中“拟任职务”栏应填在民办非企业单位所任的上述职务；2.“设机构”指民办非企业单位的日常办事机构（如办公室、财务室等）。民办非企业单位执业人员登记表姓名性别出生 年月专业学历职称人事关系 所在单位男1970322养老护理高中初级孟津县城东 社区居家养 老服务中明：应将每位执业人员的执业书复印件附于本表后面。民办非企业单位章程草案第一条 本单位名称：孟津县金福康老年公寓。第二条 本单位性质，利用国有资源开办，从事非营利性养 老服务活动的社会组织。第三条 本单位的宗旨及原则：一、遵守中国宪法、法律、法规和国家政策，遵守社会 道

7、德风尚。二、老人至上，服务第一的服务宗旨，视老人如父母， 替天下儿女尽孝，对三无老人提供免费救助和收养。三、为社会托管老人自愿接受养老服务的提供养老服务。 四参加社会急救帮助，听从政府召唤，参与自然灾害救助。五、决不宣扬迷信和决不参与国家认定的活动。六、坚持以党治政的原则，与中央高度保持一致。七、积极参加公益活动，用民生工程实惠民生。说明：“章程草案”，应按民政部制定的章程示文本草拟民办非企业单位验资报告书本页可以复制附后说明：请在此页粘贴会计师事务所出具的验资报告书民办非企业单位办公住所证明孟津县民政局：兹证明， 孟津县双金物资决定为 孟津县金福康老年公寓提供办公用房25 间，面积547 m

8、2,占用形式为（租用、借用、合署使用）租用，租金10万元/年，期限10_年。地 址：孟津县镇凹社区油脂厂西隔壁邮编：471110房产单位联系人（或房产所有者）： 孟津县双金物资。房产单位（或房产所有者）联系：租用合同附后：房产单位： （盖章）年 月 日说明：本证明，由住所提供者填写；属“个人无偿提供”的，需 再提供个人房产证书复印件；属民办非企业单位“自有”、或“租赁” 的，请再提供相关房产证书或租赁合同复印件。民办非企业单位消防许可证明消防证明附后说明：民办学校、医院、福利院及文化、体育场馆请在此处粘贴消防部门核发的消防许可证复印件。业务主管单位审查意见相关单位批准文件及许可证附后说明：请在此页粘贴业务主管单位的批准文件和相关的执业许可证书复印件登记管理机关受理审批表登 记 管 理 机 关 审 批 意 见受