医学专题—--抗心绞痛药课件

1、第一页，共四十五页。1.1.掌握硝酸甘油、普萘洛尔和钙拮抗剂抗心绞痛掌握硝酸甘油、普萘洛尔和钙拮抗剂抗心绞痛 作用的原理和应用。作用的原理和应用。2.2.熟悉硝酸甘油和普萘洛尔合用的优缺点。熟悉硝酸甘油和普萘洛尔合用的优缺点。3.3.了解心绞痛的发生了解心绞痛的发生(fshng)(fshng)机制及心绞痛的临床类型。机制及心绞痛的临床类型。第二页，共四十五页。第一节第一节 硝酸酯类硝酸酯类第二节第二节 受体阻断受体阻断(z dun)(z dun)药药第三节第三节 钙通道阻滞药钙通道阻滞药第三页，共四十五页。 心绞痛是冠状动脉心绞痛是冠状动脉供血不足引起的心供血不足引起的心肌急剧、短暂缺血肌急剧

2、、短暂缺血与缺氧综合征。与缺氧综合征。 表现为胸骨后及心表现为胸骨后及心前区阵发性绞痛前区阵发性绞痛(jio tn)或闷痛，常放射或闷痛，常放射至左上肢。至左上肢。 是冠心病常见症状。是冠心病常见症状。第四页，共四十五页。（1）突然发作的胸痛，可放射至）突然发作的胸痛，可放射至左肩左肩（2）疼痛）疼痛性质性质为为压榨样或紧缩样压榨样或紧缩样疼痛疼痛。重者出汗、面色苍白，常。重者出汗、面色苍白，常迫使患者停止活动。迫使患者停止活动。（3）常有一定的诱因；）常有一定的诱因；（4）历时）历时1-5min；（5）休息）休息(xi xi)或含用硝酸甘油片或含用硝酸甘油片后，后，1-3min缓解。缓解。

3、第五页，共四十五页。 （1 1）稳定）稳定型：活动时发作，劳型：活动时发作，劳累累(loli(loli) )、情、情绪激动易诱发绪激动易诱发； （2 2）变异）变异型：冠脉痉挛引起型：冠脉痉挛引起，与冠脉血流，与冠脉血流贮备量减少有关贮备量减少有关，夜间或休息发作，夜间或休息发作； （3 3）不稳定）不稳定型：可在体力活动或休息时发型：可在体力活动或休息时发作作。第六页，共四十五页。病因及病理病因及病理(bngl)机制机制冠冠脉脉痉痉挛挛冠冠脉脉粥粥样样硬硬化化或或血血栓栓冠冠脉脉狭狭窄窄心肌缺血缺氧心肌缺血缺氧(qu yn)心心肌肌耗耗氧氧量量增增加加心室心室(xnsh)肌张肌张力增加力增加

4、心肌收缩心肌收缩力增加力增加心率心率无氧代谢产物乳酸、丙酮酸、组无氧代谢产物乳酸、丙酮酸、组胺、胺、k+等聚积，刺激神经末梢等聚积，刺激神经末梢 心心 绞绞 痛痛第七页，共四十五页。室室内内压压室室内内容容积积心肌心肌(xnj)(xnj)收缩力收缩力 心心 率率 心室心室(xnsh)壁张力壁张力 O2 耗耗O2供供 冠脉灌冠脉灌注压注压冠脉冠脉侧侧支循环支循环(xnhun)影响影响心肌供氧、耗氧的因素心肌供氧、耗氧的因素冠脉灌冠脉灌 注时间注时间冠状冠状A阻阻力力第八页，共四十五页。如何如何(rh) 解决？解决？1.舒张冠脉，解除痉挛或促进侧枝循环舒张冠脉，解除痉挛或促进侧枝循环(xnhun)

5、(xnhun)， 则冠脉供血增加。则冠脉供血增加。2.舒张静脉，回心血量减少，则前负荷舒张静脉，回心血量减少，则前负荷 降低，心肌氧需求减少；降低，心肌氧需求减少；3.舒张动脉，外周阻力降低，血压降低，舒张动脉，外周阻力降低，血压降低， 后负荷降低，心肌氧需求减少；后负荷降低，心肌氧需求减少；4.心率减少，心肌收缩力降低，心肌氧需心率减少，心肌收缩力降低，心肌氧需 求减少。求减少。5.5.抗血小板聚集，抑制血栓形成。抗血小板聚集，抑制血栓形成。第九页，共四十五页。1.1.增加供氧：舒张冠状动脉，解除痉增加供氧：舒张冠状动脉，解除痉 挛，促进侧支循环形成。挛，促进侧支循环形成。2.2.降低降低(

6、jingd)(jingd)耗氧：舒张动、静脉，耗氧：舒张动、静脉，心脏心脏负负 荷，荷，室壁张力室壁张力;心率心率; ; 心收缩力。心收缩力。3.3.抗血小板，抗血栓形成抗血小板，抗血栓形成 。第十页，共四十五页。1.1.硝酸酯类：如硝酸甘油等。硝酸酯类：如硝酸甘油等。2.2.受体阻断受体阻断(z dun)(z dun)药：如普萘洛尔等药：如普萘洛尔等3.3.钙通道阻滞药：如硝苯地平等。钙通道阻滞药：如硝苯地平等。第十一页，共四十五页。 硝酸甘油硝酸甘油(Nitroglycerin)(Nitroglycerin) 硝酸硝酸(xio sun)异山梨酯异山梨酯（Isosorbide Dinitra

7、te） 单硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯（Isosorbide-5-mononitrate）第十二页，共四十五页。硝酸甘油硝酸甘油（nitroglycerinnitroglycerin） 是硝酸是硝酸(xio sun)酯类的代表药。临床用于酯类的代表药。临床用于抗心绞痛已有一百多年的历史，至今仍是防抗心绞痛已有一百多年的历史，至今仍是防治心绞痛最常用的药物。治心绞痛最常用的药物。 第十三页，共四十五页。第十四页，共四十五页。【体内过程】【体内过程】 口服有首关消除，生物利用度仅口服有首关消除，生物利用度仅10%，不宜口服给药。硝酸甘油能舌下含服及皮不宜口服给药。硝酸甘油能舌下含服及皮肤贴剂应用，吸

8、收肤贴剂应用，吸收(xshu)好，作用快而维持好，作用快而维持时间较短。在肝脏代谢失活，经肾排泄。时间较短。在肝脏代谢失活，经肾排泄。第十五页，共四十五页。 【药理作用】【药理作用】 基本作用是直接松弛血管平滑肌，舒张基本作用是直接松弛血管平滑肌，舒张全身静脉和动脉血管，对小静脉的舒张作用全身静脉和动脉血管，对小静脉的舒张作用大于对小动脉的舒张作用，降低大于对小动脉的舒张作用，降低(jingd)心肌耗心肌耗氧并增加供氧。氧并增加供氧。第十六页，共四十五页。抗心绞痛机制：抗心绞痛机制： 1 1降低心肌耗降低心肌耗O O2 2 舒张容量血管使回心血量减少，降低心舒张容量血管使回心血量减少，降低心脏

9、脏(xnzng)(xnzng)前负荷，心室容积和心室内压减少，前负荷，心室容积和心室内压减少，心室壁肌张力降低。心室壁肌张力降低。 舒张阻力血管（较大剂量），使外周总舒张阻力血管（较大剂量），使外周总阻力降低，阻力降低，减少心脏后负荷，降低心肌耗氧减少心脏后负荷，降低心肌耗氧量。量。 第十七页，共四十五页。2增加缺血区心肌的供增加缺血区心肌的供O2：（1）心前负荷心前负荷心室心室(xnsh)舒张末期压力舒张末期压力利于血从心外膜下区流向心内膜下区。利于血从心外膜下区流向心内膜下区。（2）扩张冠脉，重新分配冠脉血流，增加）扩张冠脉，重新分配冠脉血流，增加缺血区的血流量。缺血区的血流量。 选择性舒

10、张冠选择性舒张冠A A输送血管及侧枝循环血管，血液经扩张输送血管及侧枝循环血管，血液经扩张的心外膜血管及侧枝血管，流入缺血区小血管，增加缺的心外膜血管及侧枝血管，流入缺血区小血管，增加缺血区的供氧量。血区的供氧量。第十八页，共四十五页。 非缺血区非缺血区缺血区缺血区用硝酸用硝酸(xio sun)酯类前酯类前硝酸硝酸(xio sun)酯类的酯类的效应效应非缺血区非缺血区缺血区缺血区输送输送(sh sn)血管血管阻力血管阻力血管侧枝循环侧枝循环侧枝循环侧枝循环输送血管输送血管硝酸酯类增加硝酸酯类增加缺血区血液供应作用示意图缺血区血液供应作用示意图第十九页，共四十五页。3保护缺血的心肌细胞保护缺血的

11、心肌细胞: 硝酸酯类释放硝酸酯类释放(shfng)NO，促进内源性，促进内源性PGI2、降钙素基因相、降钙素基因相关肽（关肽（CGRP）等物质释放，这些物质对心）等物质释放，这些物质对心肌细胞具有保护作用。肌细胞具有保护作用。 4. 抗血栓形成抗血栓形成: NO还能抑制血小板聚集和黏还能抑制血小板聚集和黏附，具有抗血栓形成的作用。附，具有抗血栓形成的作用。第二十页，共四十五页。硝酸甘油扩张血管的机制硝酸甘油扩张血管的机制 硝酸酯类药物能在平滑肌细胞和内皮细硝酸酯类药物能在平滑肌细胞和内皮细胞中被生物降解胞中被生物降解(shn w jin ji)产生产生NO，通过，通过NO拟内源性血管内皮舒张因

12、子（拟内源性血管内皮舒张因子（EDRF）而）而起作用。也有人认为，硝酸甘油可与平滑肌起作用。也有人认为，硝酸甘油可与平滑肌细胞膜内（细胞膜内（SH）结合，形成）结合，形成NO产生作用。产生作用。第二十一页，共四十五页。【临床应用】【临床应用】1 1各型心绞痛：速效、高效、方便、经济、各型心绞痛：速效、高效、方便、经济、能迅速控制发作，为劳累性心绞痛首选药能迅速控制发作，为劳累性心绞痛首选药物物(yow)(yow)。 一般舌下含一般舌下含0.30.30.6mg0.6mg或喷雾剂每或喷雾剂每次次0.4mg0.4mg，必要时，必要时minmin再给一次再给一次预防：贴膜剂。预防：贴膜剂。 第二十二页

13、，共四十五页。2.2.急性心肌梗死：早期应用，减少心肌耗氧量，急性心肌梗死：早期应用，减少心肌耗氧量，可降低可降低(jingd)(jingd)前壁心肌梗死的病死率，减少并前壁心肌梗死的病死率，减少并发症的发生发症的发生3.CHF3.CHF：减少心脏前、后负荷，用于重度及难：减少心脏前、后负荷，用于重度及难治性心功能不全的治疗。治性心功能不全的治疗。第二十三页，共四十五页。【不良反应】【不良反应】 1.1.血管舒张所致血管舒张所致(su zh)(su zh)不良反应不良反应 2.2.高铁血红蛋白血症高铁血红蛋白血症 3.3.耐受性耐受性 第二十四页，共四十五页。扩张血管扩张血管(xugun)脑血

14、管扩张，颅内压增高，脑血管扩张，颅内压增高，搏动性头痛，搏动性头痛，颅脑损伤、颅内出血者禁用颅脑损伤、颅内出血者禁用。 面部潮红，体位性低血压，晕厥；面部潮红，体位性低血压，晕厥； 眼内血管扩张眼内血管扩张眼内压升高，眼内压升高，青光眼禁用青光眼禁用；反射性心率增快反射性心率增快，心肌收缩力加强，耗氧量，心肌收缩力加强，耗氧量 增加加重心绞痛发作增加加重心绞痛发作 。第二十五页，共四十五页。2. 高铁血红蛋白血症高铁血红蛋白血症：超剂量时超剂量时3. 耐受性耐受性： （1）连续服用）连续服用(f yn)23周后周后 即可出现；即可出现； （2）间歇给药法）间歇给药法:产生耐受性后产生耐受性后,

15、 停药停药12周周,使耐受性消退。使耐受性消退。第二十六页，共四十五页。4.4.用药监护用药监护指导病人正确的用药方法和正确用量。放于指导病人正确的用药方法和正确用量。放于舌下，使其逐渐溶解。舌下，使其逐渐溶解。如含服一片后，疼痛未能缓解，如含服一片后，疼痛未能缓解，5min5min后再用后再用一次，若一次，若15min15min仍不能缓解应立即到医院就诊仍不能缓解应立即到医院就诊应用软膏应用软膏(rungo)(rungo)剂时，将软膏剂时，将软膏(rungo)(rungo)在皮肤上均匀在皮肤上均匀地涂一薄地涂一薄层，并经常轮换位置。层，并经常轮换位置。第二十七页，共四十五页。硝酸异山梨酯（硝

16、酸异山梨酯（Isosorbide Dinitrate） 特点：起效较慢，较弱，较持久。特点：起效较慢，较弱，较持久。对心绞痛发作疗效不如硝酸甘油确切可靠，对心绞痛发作疗效不如硝酸甘油确切可靠，主要口服主要口服(kuf)用于心绞痛的预防和心肌梗死后用于心绞痛的预防和心肌梗死后心心衰的长期治疗。衰的长期治疗。第二十八页，共四十五页。第二十九页，共四十五页。第三十页，共四十五页。 疗效与硝酸异山梨醇酯相似。疗效与硝酸异山梨醇酯相似。 口服生物利用度口服生物利用度100%100%，起效快，维持长，起效快，维持长， 主要主要(zhyo)(zhyo)用于预防心绞痛，效果较硝酸异山用于预防心绞痛，效果较硝酸

17、异山梨梨 酯好。酯好。第三十一页，共四十五页。普萘洛尔普萘洛尔(Propranolol) (Propranolol) 【药理作用】药理作用】 主要通过阻滞过多的主要通过阻滞过多的儿茶酚胺儿茶酚胺兴奋兴奋受受体，减慢体，减慢(jin mn)(jin mn)心率，减弱收缩力，从而减心率，减弱收缩力，从而减少心作功和少心作功和心氧耗心氧耗达到抗心绞痛作用。达到抗心绞痛作用。第三十二页，共四十五页。【药理作用】【药理作用】 1.1.降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量: : 2. 2.改善缺血区供血改善缺血区供血: :心率，舒张期延长，冠脉灌注心率，舒张期延长，冠脉灌注；阻断；阻断22受体，非缺血区血管收缩，

18、阻力受体，非缺血区血管收缩，阻力，促使血，促使血液流向缺血区。液流向缺血区。3.3.改善心肌代谢改善心肌代谢：脂肪代谢减少，糖代谢相对增强，脂肪代谢减少，糖代谢相对增强，降低心肌的耗氧量。降低心肌的耗氧量。 4.4.其他：其他：促进氧合血红蛋白促进氧合血红蛋白(xuhng dnbi)解离解离 ; ;抑制缺血时抑制缺血时血小板聚集。血小板聚集。第三十三页，共四十五页。【临床应用】【临床应用】 1.1.治疗心绞痛治疗心绞痛 自发性心绞痛除外。用于对硝酸酯类自发性心绞痛除外。用于对硝酸酯类 耐受或疗效差的患者，常和硝酸酯类联耐受或疗效差的患者，常和硝酸酯类联 合应用提高疗效。特别合应用提高疗效。特别

19、(tbi)(tbi)适用于心率快适用于心率快和和 伴有高血压的心绞痛患者。伴有高血压的心绞痛患者。第三十四页，共四十五页。硝酸甘油与普萘洛尔合用可增效，原因硝酸甘油与普萘洛尔合用可增效，原因 两药均可降低心肌耗氧量；两药均可降低心肌耗氧量； 普萘洛尔可纠正硝酸甘油反射性引起普萘洛尔可纠正硝酸甘油反射性引起(ynq)的心率加快；的心率加快； 硝酸甘油可纠正普萘洛尔引起的心室容硝酸甘油可纠正普萘洛尔引起的心室容积增大；积增大；第三十五页，共四十五页。作用作用硝酸酯类硝酸酯类受体受体阻断药阻断药硝酸酯硝酸酯+受体受体阻断药阻断药动脉压动脉压心率心率（反射性）反射性）心肌收缩力心肌收缩力（反射性）反射

20、性）抑制抑制/不变不变射血时间射血时间缩短缩短延长延长不变不变舒张期灌流时舒张期灌流时间间缩短缩短延长延长延长延长左室舒张末压左室舒张末压不变不变/降低降低心脏容积心脏容积不变不变/缩小缩小第三十六页，共四十五页。 2. 2.治疗治疗(zhlio)(zhlio)高血压高血压 3.3.治疗心律失常治疗心律失常 4.4.其他其他第三十七页，共四十五页。 通过对心肌和血管平滑肌的钙通道阻滞通过对心肌和血管平滑肌的钙通道阻滞作用，降低心肌耗氧量；增加冠脉流量而改作用，降低心肌耗氧量；增加冠脉流量而改善缺血区的供血供氧；善缺血区的供血供氧；是临床用于预防和治是临床用于预防和治疗心绞痛的常用药，特别疗心绞

21、痛的常用药，特别(tbi)(tbi)是对变异型心是对变异型心绞痛疗效最佳。绞痛疗效最佳。 第三十八页，共四十五页。常用常用(chn yn)(chn yn)药物：药物： 硝苯地平（硝苯地平（Nifedipine Nifedipine 心痛定）心痛定） 维拉帕米（维拉帕米（Kdrapamil Kdrapamil 异搏定）异搏定） 地尔硫卓（地尔硫卓（DiltiazemDiltiazem）第三十九页，共四十五页。【药理作用】【药理作用】 1.1.降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量 舒张血管，降低外周阻力，舒张血管，降低外周阻力，前、后负荷前、后负荷 心率，心率，收缩收缩(shu su)(shu su)力；

22、力；2.2.增加心肌供氧量增加心肌供氧量扩张冠脉，改善缺血区供血扩张冠脉，改善缺血区供血心率减慢，舒张期延长，心率减慢，舒张期延长，冠脉灌注时间。冠脉灌注时间。 3.3.保护缺血心肌、抑制血小板聚集保护缺血心肌、抑制血小板聚集 第四十页，共四十五页。【临床应用】【临床应用】 1.1.治疗各型心绞痛治疗各型心绞痛 硝苯地平扩张冠脉作用强，是治疗自发性心绞痛硝苯地平扩张冠脉作用强，是治疗自发性心绞痛的首选药。的首选药。 维拉帕米对心脏抑制作用强，对血管维拉帕米对心脏抑制作用强，对血管(xugun)(xugun)扩张作用扩张作用弱，对劳累性心绞痛疗效好。弱，对劳累性心绞痛疗效好。 地尔硫卓可用于各种类