全民健保中区西医基层医疗费用点值稳定方案(草案)

1、全民健保中區西醫基層醫療費用點值穩定方案(草案) 940901l 目的：一、提升西醫基層診所自我管控醫療費用意願，進而穩定中區西醫基層總額點值。二、落實自律和同儕制約機制，加強各科別及其醫師管理。三、總額點值和申報的醫療費用點數呈負相關，藉由西醫基層診所每月醫療費用申報之成長率，立即折算醫療費用點數，並隨即實施分級審查，發揮即時管理的效率。l 預期成效以94年第二季試算，約可減少醫療費用支出4.6億，佔總醫療費用10%，對點值影響為3%。l 架構：新醫師分二年各4級舊醫師分3級A級科G<100%新醫師分二年各4級舊醫師分4級B級科100G<110%醫療費用穩定方案l 實施辦法：、本

2、方案以自律公約方式實施，非強制性，西醫基層診所可自由參加。參加者之當月醫療費用需在次月20含日前申報完成。二、參加者須填具本分局印製之同意書。假设有更動，須在次季一個月前以新的同意或不同意書寄達中區分局後始為憑辦。醫師的科別以申報費用最多的科別為主。三、以醫療院所為單位，同意參加本方案之醫療院所的所有醫師包括兼任醫師必要時應接受立意審查；不同意之醫療院所的所有醫師包括兼任醫師，則一律加強審查及實地審查。四、同意參加本方案醫師之診所，實施分級審查；分級審查之目標值以點數為基礎。參加本方案之醫師自願將超出目標點數視為核減率，由分局逕予核減，不提申復或爭議。五、分級審查辦法依所有參加之新、舊醫師科別

3、協商申報量，訂定目標值。1.所有醫師包括兼任醫師的申報資料包括釋出局部應歸戶統計分析。2.於申報健保醫療費用年月前三年，完全符合以下兩項資格的醫師視為舊醫師：1) 在健保局中區分局轄區縣市衛生局執業執照登記為基層醫療院所醫師的年資；2) 在中區分局健保特約基層醫療院所服務的年資都滿二年含以上的醫師。註：年資之計算以衛生局執照登記和健保特約契約書記載日期為憑3.不符合舊醫師資格者視為新醫師。醫療費用點數協量：1) 舊醫師以自己去年當季月平均申報之醫療費用的合計費用點數註：包括局部負擔費用及釋出之藥費、檢查費、檢驗費和復健治療等，釋出之處方以支付標準之點數計價，但扣除核刪費用為該醫師的協量。假设去

4、年當季無申報費用者，則以去年當季的最近上一季之月平均醫療費用為基準。2) 某科新醫師協量等於同科去年當季月平均每位舊醫師的協量。5.協量完成率本月合計費用 ÷ 協量(取至小數點第二位，以小數點第三位四捨五入)。6.依科協量完成率將科分為 A、B、C、D級管理 科分級科協量完成率(G)A級G 100B級100 G 110C級110 G 120D級G 1207. A 級科舊醫師和新醫師申報的醫療費用各依表一和表二規定調整成數支付。表一、A級科舊醫師申報醫療費用級距折付成數調整表級距A級科舊醫師協量完成率OP級距折付成數合計點數支付1OP90109090OP10010100100OP110

5、101102110OP12081183OP1204每增10再加4註：合計點數支付協量級距協量完成率級距折付成數。舉例時協量以100計算之。表二、A級科新醫師申報醫療費用級距折付成數調整表級距A級科新醫師協量完成率NP級距折付成數合計點數支付第一年1NP601060260NP1006843100NP1204924NP>1202每增10再加2第二年1NP801080280NP1008963100NP12061084NP1204每增10再加48. B 級科舊醫師和新醫師申報的醫療費用各依表三和表四規定調整成數支付。表三、B級科舊醫師申報醫療費用級距折付成數調整表級距B級科舊醫師協量完成率OP級

6、距折付成數合計點數支付1OP90109090OP100101002100OP11081083110OP12061144OP1204每增10再加4表四、B級科新醫師申報醫療費用級距折付成數調整表級距B級科新醫師協量完成率NP級距折付成數合計點數支付第一年1NP601060260NP1006843100NP1202884NP>1202每增10再加2第二年1NP801080280NP1008963100NP12041044NP1204每增10再加49. C 級科舊醫師和新醫師申報的醫療費用各依表五和表六規定調整成數支付。表五、C 級科舊醫師申報醫療費用級距折付成數調整表級距C級科舊醫師協量完成

7、率(OP級距折付成數合計點數支付1OP901090290OP100898100OP11081063110OP12061124OP>1204每增10再加4表七、C級科新醫師申報醫療費用級距折付成數調整表級距C級科新醫師協量完成率NP級距折付成數合計點數支付第一年1NP601060260NP1004763NP>1002每增10再加2第二年1NP801080280NP1006923100NP2每增10再加210. D 級科舊醫師和新醫師申報的醫療費用各依表七和表八規定調整成數支付。 表七、D 級科舊醫師申報醫療費用級距折付成數調整表級距D級科舊醫師協量完成率OP級距折付成數合計點數支付1

8、OP901090290OP1008983100OP11061044110OP12041085OP>1202每增10再加2表八、D 級科新醫師申報醫療費用級距折付成數調整表級距D級科新醫師協量完成率NP級距折付成數合計點數支付第一年1NP601060260NP1002683NP>1001每增10再加1第二年1NP801080280NP1004883NP>1002每增10再加2六、為維護資料庫之正確及完整，醫師應依實際發生費用申報，不得自行減量申報。七、季結算前，先試算逕予核減率後之點值，中區預估點值達0.85以上時，則減少其適當比例之核減率，依各科調整後醫療費用的佔率，再分配補

9、付。八、訂定申報監測指標項目表，並提供被審查的醫療院所及其醫師、科別和本區相關資料給審查醫師審查參考。申報監測指標項目表資料含釋出局部醫師自比和科同儕比監控要項項數20監控項目指標值件數11以醫療院所為單位1) 件數成長率2) 02日差件數佔率不含特案3) 02日差件數成長率不含特案4) 特案4.1) 慢性病案件07日差件數佔率4.2) 慢性病案件07日差件數成長率4.3) 檢驗檢查案件-3+3日差件數佔率4.4) 檢驗檢查案件-3+3日差件數成長率4.5) 傷口換藥案件-1+1日差件數佔率4.6) 傷口換藥案件-1+1日差件數成長率4.7) 復健業務案件-3+3日差件數佔率4.8) 復健業務

10、案件-3+3日差件數成長率診療費3以醫師為單位診療費成長率均件診療費均件診療費成長率藥費3以醫師為單位藥費成長率均日藥費均日藥費成長率用藥日數3以醫師為單位用藥日數成長率均件用藥日數均件用藥日數成長率註：1)02日差件數指同一病人，本日看診後的 2日含內，又有新的看診案件之案件的總數。本指標以醫療院所為單位，且以有刷卡申報的件數為依據。07日差件數即為 7日內。2) -1+1日差件數指同一病人，自本日看診前 1日含至後 1日含期間內，有另次看診案件之案件的總數。本指標以醫療院所為單位，且以有刷卡申報的件數為依據。-3+3日差件數即為前後 3日內。3) 支付審查重點在檢出並刪減浮報和虛報的件數或

11、醫療項目。嚴重者則移送管理組輔導或中區分局稽查。4) 件數審查刪減重點在診察費或診療費含檢驗、檢查、手術和治療費。5) 慢性病案件審查刪減重點在件數和平均每件用藥日數。6) 診療費審查刪減重點在刪診療費含檢驗、檢查、手術和治療費。7) 藥費審查刪減重點在平均每日藥費。8) 用藥日數審查刪減重點在平均每件用藥日數。九、本方案自94年第4季起參加醫師數達70%以上實施。附註：94年第四季參加和不參加本方案者，其醫療費用支付預估如下表。附表一、醫師級距點值(P)一覽表醫師級距點值OA+OB+OC+OD+NA1+NB1+NC1+ND1+NA2+NB2+NC2+ND2+P6060P800.60.480P

12、900.60.80.80.60.490P1000.60.60.80.80.60.4100P1100.20.20.60.2110P1200.20.20.60.2P>1200.20.20.20.2?代碼說明?P為醫師級距點值；O為舊醫師，N為新醫師；為參加本方案者；ABCD為科分級；NA1和NA2各為第一年和第二年新醫師。 附表二、94年第四季醫師醫療點數和支付點數一覽表醫療點數支付點數OA+OB+OC+OD+NA1+NB1+NC1+ND1+NA2+NB2+NC2+ND2+606060606060606060606060608080808080727268648080808090909090

13、90787872668888868410010010098988484766896969288110110108106104888678691021009490120118114112108928880701081049692>120，每10加444222214422?代碼說明?O為舊醫師，N為新醫師；為參加本方案者；ABCD為科分級；NA1和NA2各為第一年和第二年新醫師。計算實際支付點數時，計算時，參加者經立意審查不放大刪減倍數後的點數，再乘以其預期控管後的點值0.8，不參加者須經一般抽樣審查會放大刪減倍數後的點數，再乘以現狀實際的點值0.7。附表三、94年第四季醫師醫療點數和支付點