医学专题—-抗心绞痛药课件

1、医学专题-抗心绞痛药 抗心绞痛药抗心绞痛药第一页，共四十三页。医学专题-抗心绞痛药&概述概述(i sh) n什么是心绞痛？什么是心绞痛？v缺血性心肌病的常见症状缺血性心肌病的常见症状 v典型症状：典型症状： L突然发生的胸骨后紧缩或压榨突然发生的胸骨后紧缩或压榨(yzh)性疼痛性疼痛 L向左前胸区和左上肢放射向左前胸区和左上肢放射 第二页，共四十三页。医学专题-抗心绞痛药心绞痛发作原因：心肌氧的供需平衡失调 L急剧、暂时缺血缺氧(qu yn) L乳酸，丙酮酸等代谢物 n静息时心肌占全身(qun shn)耗 氧量12 n心肌做功增加， 耗氧量可增加4倍 第三页，共四十三页。医学专题-抗心

2、绞痛药第四页，共四十三页。医学专题-抗心绞痛药决定心肌决定心肌(xnj)供供O2与需与需O2的因素的因素 供O2需O2 冠状A灌注压 心 力 冠A口径 心 率 血管外压力 心舒张期长短 侧枝循环 每分钟射血时间 心室(xnsh)壁张力 心室内(sh ni)压力心室容积第五页，共四十三页。医学专题-抗心绞痛药心绞痛分型心绞痛分型nWHO分型分型 劳累性心绞痛劳累性心绞痛 情绪激动、劳累情绪激动、劳累增加心肌增加心肌(xnj)需需O2诱发，休诱发，休息或舌下含息或舌下含硝酸甘油硝酸甘油后迅速消失。包括：后迅速消失。包括： l稳定型心绞痛稳定型心绞痛 l初发型心绞痛初发型心绞痛 l恶化型心绞痛恶化型

3、心绞痛第六页，共四十三页。医学专题-抗心绞痛药自发性心绞痛自发性心绞痛 疼痛发生与心肌需氧增加无明显关系疼痛发生与心肌需氧增加无明显关系(gun x)，与冠状动脉血流贮备量的减少有关。时间长且重，与冠状动脉血流贮备量的减少有关。时间长且重，不易为硝酸甘油缓解。包括：不易为硝酸甘油缓解。包括： n卧位型心绞痛卧位型心绞痛 常于休息或熟睡时发生常于休息或熟睡时发生 n变异型心绞痛变异型心绞痛 冠状动脉痉挛诱发冠状动脉痉挛诱发 n急性冠状动脉功能不全急性冠状动脉功能不全 n梗死后心绞痛梗死后心绞痛 混合性心绞痛混合性心绞痛 l需氧量增加或无明显增加都可发生需氧量增加或无明显增加都可发生第七页，共四十

4、三页。医学专题-抗心绞痛药习惯性分型习惯性分型稳定性心绞痛稳定性心绞痛 n劳力性心绞痛病程稳定一个月以上劳力性心绞痛病程稳定一个月以上 n冠脉粥样硬化冠脉粥样硬化冠脉狭窄，心肌耗氧量突然冠脉狭窄，心肌耗氧量突然时诱发时诱发 不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛 n介于慢性稳定性心绞痛与急性心梗之间介于慢性稳定性心绞痛与急性心梗之间 n 原因：斑块破裂、血栓形成、冠脉痉挛原因：斑块破裂、血栓形成、冠脉痉挛 变异型心绞痛变异型心绞痛 n冠脉痉挛诱发，与心肌耗氧量无关冠脉痉挛诱发，与心肌耗氧量无关(wgun)；ECG有有ST-段抬高段抬高 第八页，共四十三页。医学专题-抗心绞痛药供O2耗O2抗心绞痛药物的作

5、用抗心绞痛药物的作用(zuyng)(zuyng)机机制制 第九页，共四十三页。医学专题-抗心绞痛药B增加心肌供增加心肌供O2 （增加冠脉供血）（增加冠脉供血） n 舒张舒张(shzhng)冠冠A n 解除冠解除冠A痉挛痉挛 n 侧枝循环侧枝循环 n 前后负荷前后负荷 心室舒张末期压力心室舒张末期压力 心内膜下区血流心内膜下区血流 n 心率心率 冠冠A血流灌注血流灌注 n抑制或消除血栓的生成抑制或消除血栓的生成 第十页，共四十三页。医学专题-抗心绞痛药B降低心肌降低心肌(xnj)耗耗O2 降低心肌耗降低心肌耗O2较之于增加冠脉血流更为有效较之于增加冠脉血流更为有效 J心前后负荷心前后负荷室壁张力

6、室壁张力 J心率心率 J心肌收缩力心肌收缩力 第十一页，共四十三页。医学专题-抗心绞痛药抗心绞痛药物抗心绞痛药物(yow)分类分类 v硝酸硝酸(xio sun)酯及亚硝酸酯及亚硝酸(xio sun)酯类（硝酸酯类（硝酸(xio sun)甘油）甘油）v受体阻断药（普萘洛尔）受体阻断药（普萘洛尔）v钙通道阻断药（硝苯地平、维拉帕米）钙通道阻断药（硝苯地平、维拉帕米）v其他类其他类第十二页，共四十三页。医学专题-抗心绞痛药一、硝酸一、硝酸(xio sun)酯类酯类第十三页，共四十三页。医学专题-抗心绞痛药z常用药物常用药物(yow)：硝酸甘油硝酸甘油(Nitroglycerin) z作用特点作用特点

7、 显效快：显效快：2-3分钟分钟 疗效确切，作用强：救命药疗效确切，作用强：救命药 持续时间短：持续时间短： 10-30分钟分钟 使用方便使用方便 经济经济 第十四页，共四十三页。医学专题-抗心绞痛药硝酸甘油的体内硝酸甘油的体内(t ni)过程过程n口服时在肝脏口服时在肝脏首过效应强首过效应强，生物利用度仅，生物利用度仅8%，故不宜口服给药。，故不宜口服给药。舌下含服舌下含服经口腔粘经口腔粘膜迅速吸收，生物利用度达膜迅速吸收，生物利用度达80%n生物转化生物转化在肝脏中可被谷胱甘肽有机在肝脏中可被谷胱甘肽有机(yuj)硝酸酯还原酶硝酸酯还原酶代谢为二硝酸代谢物代谢为二硝酸代谢物代谢产物最后与葡

8、萄糖醛酸结合，经肾排出代谢产物最后与葡萄糖醛酸结合，经肾排出 第十五页，共四十三页。医学专题-抗心绞痛药药理作用药理作用|舒张平滑肌，以舒张平滑肌，以松弛血管平滑肌松弛血管平滑肌作用最明显作用最明显 |舒张舒张V 舒张小舒张小A |减少回心血量减少回心血量 降低前负荷降低前负荷 |舒张较大的冠状动脉舒张较大的冠状动脉 |对正常心脏对正常心脏(xnzng)无明显作用无明显作用 |抑制血小板聚集抑制血小板聚集 第十六页，共四十三页。医学专题-抗心绞痛药前负荷心率收缩力后负荷室壁张力狭窄冠脉直径输送血管直径心外膜下血流量 心内膜下血流量硝酸甘油抗心绞痛机制(jzh) 第十七页，共四十三页。医学专题-

9、抗心绞痛药抗心绞痛机制抗心绞痛机制(jzh)降低降低 心肌耗心肌耗O2 n舒张舒张V 前负荷前负荷 心腔容积心腔容积 心室舒张末压力心室舒张末压力 室壁张力室壁张力 （最小有效量）（最小有效量）n舒张舒张A外周总阻力外周总阻力(zl) 后负荷后负荷 （稍大剂量）（稍大剂量）耗O2第十八页，共四十三页。医学专题-抗心绞痛药舒张冠舒张冠A，心肌供血供，心肌供血供O2 l舒张较大的心外膜血管舒张较大的心外膜血管(xugun)，狭窄的冠脉，侧，狭窄的冠脉，侧枝血管枝血管(xugun)，利于血液流入缺血区，利于血液流入缺血区 l使冠脉血流重新分配使冠脉血流重新分配 血液从心外膜下区血液从心外膜下区缺血的

10、心内膜下区缺血的心内膜下区 剌激侧枝血管的生成，舒张侧枝血管剌激侧枝血管的生成，舒张侧枝血管 第十九页，共四十三页。医学专题-抗心绞痛药血流从阻力较大的非缺血区经扩张(kuzhng)的侧支血管流向阻力较小的缺血区第二十页，共四十三页。医学专题-抗心绞痛药降低左心室充盈压，增加心内膜血供降低左心室充盈压，增加心内膜血供 n舒张舒张V 回心血回心血(xnxu)量量 心室内压心室内压 n舒张舒张A心室壁张力心室壁张力 心外膜向心内膜的有心外膜向心内膜的有效灌注压效灌注压保护缺血心肌细胞保护缺血心肌细胞 nNO、PGI2等等第二十一页，共四十三页。医学专题-抗心绞痛药硝酸甘油松弛血管硝酸甘油松弛血管(

11、xugun)平滑肌机制平滑肌机制n1998年诺贝尔医学年诺贝尔医学(yxu)生理学奖得主生理学奖得主罗伯特F弗奇戈特 路易斯J伊格纳罗 弗里德穆拉德第二十二页，共四十三页。医学专题-抗心绞痛药n在在2020世纪世纪7070年代，发现硝酸甘油通过释放一氧化氮年代，发现硝酸甘油通过释放一氧化氮，促使血管扩张，抑制血栓来缓解心绞痛。并进一步促使血管扩张，抑制血栓来缓解心绞痛。并进一步发现一氧化氮可以在心血管系统中作为一种信号发现一氧化氮可以在心血管系统中作为一种信号(xnho)(xnho)分子。分子。 第二十三页，共四十三页。医学专题-抗心绞痛药硝酸甘油松弛(sn ch)血管平滑肌的机制第二十四页，

12、共四十三页。医学专题-抗心绞痛药临床临床(ln chun)应用应用n各型心绞痛各型心绞痛 特点特点 n速效、高效、方便、经济、迅速控制发作速效、高效、方便、经济、迅速控制发作 n提高运动耐量，改善缺血心电图，降低运动时心律失常提高运动耐量，改善缺血心电图，降低运动时心律失常的发生的发生(fshng) 治疗治疗 n一般舌下含一般舌下含0.30.6mg或喷雾剂每次或喷雾剂每次 0.4mg n必要时必要时min再给一次再给一次 n对发作频繁的重症心绞痛患者，首选硝酸甘油静脉滴注对发作频繁的重症心绞痛患者，首选硝酸甘油静脉滴注 预防预防 n贴膜片剂或其他长效硝酸酯类贴膜片剂或其他长效硝酸酯类第二十五页

13、，共四十三页。医学专题-抗心绞痛药其他临床其他临床(ln chun)应用：应用：n治疗心肌梗死治疗心肌梗死n肺高压肺高压n充血性心衰充血性心衰 第二十六页，共四十三页。医学专题-抗心绞痛药局 部全 身面、颈皮肤潮红BP反射性心悸 诱发心绞痛头晕、头痛颅内压体位性BP晕厥眼内压L 不良反应 血管舒张(shzhng)所致 长期大剂量(jling)可致高铁血红蛋白血症第二十七页，共四十三页。医学专题-抗心绞痛药耐受性耐受性 持续给药可产生持续给药可产生(chnshng)耐受性，短时停药即可恢耐受性，短时停药即可恢复复 机制（多种假说）机制（多种假说） n血管平滑肌血管平滑肌SH耗竭（耗竭（ SH耗竭

14、学说）耗竭学说） 对策对策 n 小剂量开始小剂量开始n间歇给药法（间歇给药法（8h/日）日） n补充补充SH供体供体 n与与AECI（卡托普利）、利尿药合用（卡托普利）、利尿药合用 n合理膳食合理膳食第二十八页，共四十三页。医学专题-抗心绞痛药 硝酸硝酸(xio sun)异山梨酯异山梨酯（消心痛）（消心痛）（Isosorbide Dinitrate）n特点特点 起效较慢起效较慢 n口服口服 15-45 分钟起效，舌下含服分钟起效，舌下含服 2-5 分钟起效分钟起效较持久较持久 n作用持续时间为作用持续时间为 2-4小时小时(xiosh) 可口服但作用较弱可口服但作用较弱 n口服用于预防心绞痛口

15、服用于预防心绞痛 n舌下含服用于缓解心绞痛舌下含服用于缓解心绞痛 第二十九页，共四十三页。医学专题-抗心绞痛药单硝酸异山梨单硝酸异山梨(shn l)酯酯(isosorbide-5mononitrate)n口服生物利用度口服生物利用度100 n半衰期半衰期 5 小时，持续作用时间长达小时，持续作用时间长达 4-6 小时小时 n主要主要(zhyo)用于预防心绞痛用于预防心绞痛 n效果较硝酸异山梨酯好效果较硝酸异山梨酯好 第三十页，共四十三页。医学专题-抗心绞痛药二、二、肾上腺素受体拮抗肾上腺素受体拮抗(ji kn)药药 （ Receptor Blocker）n药理作用药理作用 减慢心率，降低耗氧量

16、减慢心率，降低耗氧量 n阻滞阻滞(z zh)过多的过多的CA兴奋兴奋受体受体 心率、心肌收缩力心率、心肌收缩力 耗耗O2量量 n 心收缩力，使心室容积心收缩力，使心室容积 ，射血时间，射血时间 耗耗O2量量 n 心肌总耗心肌总耗O2量量第三十一页，共四十三页。医学专题-抗心绞痛药缺血区血供增加缺血区血供增加 n缺血区缺缺血区缺O2 ，血管扩张，非缺血区血管收缩，从，血管扩张，非缺血区血管收缩，从而而(cng r)易使血液流向缺血区易使血液流向缺血区 n 心内膜区血流心内膜区血流 心率心率，心舒张期延长，使血液易从心外膜流向，心舒张期延长，使血液易从心外膜流向心内膜区心内膜区第三十二页，共四十三

17、页。医学专题-抗心绞痛药临床临床(ln chun)应用应用n稳定型与不稳定型心绞痛稳定型与不稳定型心绞痛；对伴心律失常及高血压；对伴心律失常及高血压者尤适用者尤适用(shyng) n特别有利于预防因体力或精神应激引起的心绞痛特别有利于预防因体力或精神应激引起的心绞痛发作发作 n防止心肌梗死发生防止心肌梗死发生 n禁用于变异型心绞痛！禁用于变异型心绞痛！第三十三页，共四十三页。医学专题-抗心绞痛药注意事项注意事项n心动过缓及传导障碍者忌用心动过缓及传导障碍者忌用 n血管痉挛性心绞痛不可单独应用血管痉挛性心绞痛不可单独应用 受体阻断，受体阻断， 受体占优势，易致冠脉收缩受体占优势，易致冠脉收缩 n

18、停药停药“反跳反跳”，久用后心肌，久用后心肌(xnj) 受体反馈上调受体反馈上调 加剧心绞痛发作，引起心肌梗塞加剧心绞痛发作，引起心肌梗塞第三十四页，共四十三页。医学专题-抗心绞痛药合用硝酸酯类：合用硝酸酯类： 心收缩力心收缩力 心室容积心室容积 射血时间射血时间(shjin) 心心率率硝酸酯类硝酸酯类 普萘洛尔普萘洛尔 互为对抗弥补，使耗氧互为对抗弥补，使耗氧第三十五页，共四十三页。医学专题-抗心绞痛药三、钙通道阻断三、钙通道阻断(z dun)药药硝苯地平nifedipine（变异型）维拉帕米verapamil （稳定型）地尔硫卓Diltiazem （各型）第三十六页，共四十三页。医学专题-

19、抗心绞痛药抗心绞痛作用抗心绞痛作用(zuyng)阻断阻断L-型电压依赖性型电压依赖性Ca2+通道通道 舒张外周阻力血管舒张外周阻力血管后负荷后负荷室壁张力与心室室壁张力与心室射血时间射血时间(shjin)心肌耗心肌耗O2 抑制心脏收缩力、抑制心脏收缩力、心率心率心肌耗心肌耗O2 （硝苯地平无此作用）（硝苯地平无此作用） 强大舒张冠强大舒张冠A作用作用心肌供心肌供O2 保护缺血心肌细胞：减轻保护缺血心肌细胞：减轻Ca2+超载超载 抑制血小板聚集抑制血小板聚集第三十七页，共四十三页。医学专题-抗心绞痛药临床临床(ln chun)应用应用n抗心绞痛抗心绞痛 对各型心绞痛有效对各型心绞痛有效 变异型心绞痛疗效首选变异型心绞痛疗效首选nifedipine n 急性心肌梗塞急性心肌梗塞 可促进侧枝可促进侧枝(czh)循环循环, 缩小梗塞范围缩小梗塞范围 n联合用药联合用药 硝苯地平硝苯地平+受体阻断药受体阻断药 心绞痛伴高血压，运动时心率加快心绞痛伴高血压，运动时心率加快第三十八页，共四十三页。医学专题-抗心绞痛药急性发作 稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛 变异型心绞痛 硝酸甘油 Yes 硝酸异山梨酯 Yes Yes Yes 受体阻断药 Yes Yes No 钙通道阻滞药 Yes Yes Yes 第三十九页，共四十三页。医学专题-抗心绞痛药n迅速救治急性发