医学专题—病例讨论分析件课件

1、 病例(bngl)讨论 莆田学院(xuyun)附属医院医学影像科 许祖梅第一页，共一百三十五页。病例(bngl)1病史(bn sh)： 患者，男性，28岁，胸痛1月，偶有咳嗽第二页，共一百三十五页。病例(bngl)1第三页，共一百三十五页。 病例(bngl)1第四页，共一百三十五页。病例(bngl)1第五页，共一百三十五页。 A.结核球B. 肺癌(fi i)C.炎性肉芽肿D.肺曲霉菌病E. 肺转移瘤印象(ynxing)：第六页，共一百三十五页。 结核(jih)球病理(bngl)结果第七页，共一百三十五页。讨论(toln) 结核球: 干酪性病变被纤维组织包裹而形成的球状病灶 结核球邻近(ln j

2、n)肺野有较多的病灶，即所谓的“卫星病灶” 引流支气管的管壁平行地增厚引向肺门，但肺门淋巴结一般不肿大第八页，共一百三十五页。主要鉴别诊断(zhndun)-周围型肺癌结核球与周围型肺癌从病变来源鉴别非常重要，但从X线征象上有时鉴别甚为困难，病变部位大小对鉴别二者有一定帮助，价值不大，在随诊中观察生长情况也只能提供参考价值，关于密度特异性钙化少见也无绝对意义，肿瘤边缘明显的分叶和细短毛刺是肺癌的特殊征象，虽然结核球边缘也可呈波浪状，但无明显切迹，而肺癌切迹多在3个以上，结核球边缘也有几条因纤维化而形成的致密粗长阴影向周围伸展，与肺癌向周围组织浸润形成密度浅而均匀细短毛刺不同，因此(ync)，切迹

3、征和毛刺征能代表球形病灶本质及特征，是肺结核球与肺癌鉴别的可靠依据第九页，共一百三十五页。病例(bngl)2病史： 患者，女性，43岁，左膝关节肿胀(zhngzhng)半年余，近感疼痛一月余第十页，共一百三十五页。病例(bngl)2第十一页，共一百三十五页。第十二页，共一百三十五页。第十三页，共一百三十五页。第十四页，共一百三十五页。第十五页，共一百三十五页。第十六页，共一百三十五页。第十七页，共一百三十五页。 A.骨肉瘤B.骨巨细胞瘤C.动脉瘤样骨囊肿(nngzhng)D.内生软骨瘤E.骨结核印象(ynxing)：第十八页，共一百三十五页。病理(bngl)结果 骨巨细胞瘤第十九页，共一百三十

4、五页。 讨论(toln) 骨巨细胞瘤是髓内实质性肿瘤，可呈广泛坏死、出血(ch xi)和囊变，目前认为来源于未分化的结缔组织，多发生于骨骺融合之后，具有复发、转移和恶变的趋向。X线: 膨胀性多房性偏心性骨破坏, 肿瘤部分骨性包壳即骨性关节面, 破坏区无钙化和骨化影, 一般无骨膜反应CT: 骨性包壳, 大多数不完整连续, 但无包壳外的软组织肿块影. 内密度不均, 见坏死第二十页，共一百三十五页。骨巨细胞瘤 MRI: 优势在于显示肿瘤周围的软组织情况, 与周围神经、血管的关系, 关节软骨下骨质的穿破(chun p), 关节腔受累, 骨髓的侵犯和有无复发 T1WI呈均匀的低或中等信号, T2WI信号

5、不均匀, 呈混杂信号, 瘤组织信号较高 增强扫描: 不同程度强化第二十一页，共一百三十五页。鉴别诊断(zhndun)-骨囊肿 多在干骺愈合前发生(fshng), 位于干骺端而不在骨端 膨胀不如骨巨细胞瘤明显, 沿骨干长轴发展第二十二页，共一百三十五页。 多发生在干骺愈合前的骨骺 骨壳较厚且破坏区内可见(kjin)钙化影鉴别(jinbi)诊断成软骨细胞瘤第二十三页，共一百三十五页。鉴别诊断(zhndun)-动脉瘤样骨囊肿鉴别 发生于长骨者多位于干骺端, 有硬化(ynghu)边 发生于扁骨或不规则骨者与巨细胞瘤鉴别困难 动脉瘤样骨囊肿含液囊腔, 液-液平面较多见, CT可显示囊壁有钙化或骨化影第二

6、十四页，共一百三十五页。病例(bngl)3病史 患者，女性，36岁，头疼、头晕半月(bn yu)余，近日行走不稳，偶有低热 既往有颅内积水手术病史第二十五页，共一百三十五页。第二十六页，共一百三十五页。第二十七页，共一百三十五页。第二十八页，共一百三十五页。第二十九页，共一百三十五页。第三十页，共一百三十五页。第三十一页，共一百三十五页。第三十二页，共一百三十五页。 A.胶质瘤B.淋巴瘤C.脑转移瘤D.脑脓肿(nngzhng)E.血管母细胞瘤印象(ynxing)：第三十三页，共一百三十五页。病理(bngl)结果 脑脓肿(nngzhng)第三十四页，共一百三十五页。讨论(toln) 脑脓肿是指化

7、脓性细菌感染引起的化脓性脑炎、慢性肉芽肿及脑脓肿包膜形成，少部分也可是真菌及原虫侵入脑组织而致脑脓肿。脑脓肿在任何(rnh)年龄均可发病，以青壮年最常见。第三十五页，共一百三十五页。脑脓肿(nngzhng)的典型CT表现边界清楚或不楚的低密度灶（015HU），静脉注射造影剂后，脓肿周边呈均匀环状高密度增强（3070HU），脓肿中央密度始终不变，脓肿附近脑组织可有低密度水肿(shuzhng)带，脑室系统可受压、推移等。如脓肿接近脑室，可引起脑室管膜增强征。少数脑脓肿的增强环不均匀，或有结节状。一般脑脓肿有感染史，CT显示的环较均匀，伴有室管膜增强。第三十六页，共一百三十五页。磁共振成像（MRI）

8、表现(bioxin)在脑炎期病灶呈边缘不清的长T1长T2信号脑炎晚期（3-4周后）的病灶中央低信号区扩大，IR（反向复原）成像示中央区仍为低强度(qingd)。包膜形成期的中央区低信号，T1延长，但在长TR（重复时间）成象时原低信号变成较脑脊液高的高信号。包膜则为边界清楚的高信号环。邻近脑灰白质对比度恢复正常，但T1，T2仍轻度延长。因此MRI显示早期脑坏死和水肿比CT敏感，区分脓液与水肿能力比CT强，但在确定包膜形成，区分炎症与水肿不及CT敏感。第三十七页，共一百三十五页。鉴别(jinbi)诊断胶质瘤胶质瘤：成人多好发于幕上，T1WI略低、T2WI高信号影，内信号可均匀或不均（出血、坏死、囊

9、性变、钙化），增强扫描恶性度低的肿瘤多无强化，恶性度高的肿瘤见不均匀或环状强化，恶性度越(d yu)高瘤周水肿越明显；第三十八页，共一百三十五页。鉴别(jinbi)诊断转移瘤 转移瘤，幕上多见，多为多发，多位于皮髓质交界处，T1WI低、T2WI高信号影，周围见不规则片状水肿影，增强扫描可见环状、结节状或花环状强化(qinghu)； 结合临床原发肿瘤病史有助鉴别。第三十九页，共一百三十五页。病例(bngl)4病史 患者，男性，63岁，发现(fxin)左颌下肿物5年，近1年肿物增大明显 查体：质中，界清第四十页，共一百三十五页。第四十一页，共一百三十五页。A.腮腺(sixin)混合瘤B.腮腺腺淋巴

10、瘤C.腮腺血管瘤D.腮腺腺癌E.腮腺淋巴瘤印象(ynxing)：第四十二页，共一百三十五页。病理(bngl)结果 左侧(zu c)腮腺: 腺淋巴瘤第四十三页，共一百三十五页。讨论(toln)-腺淋巴瘤 腺淋巴瘤又称乳头状淋巴囊腺瘤 本病瘤组织内的淋巴样成分来源于腮腺区正常或反应(fnyng)性淋巴结组织，不参与肿瘤的形成和生长第四十四页，共一百三十五页。临床表现 大多数患者以生长缓慢的无痛性肿块为主诉。肿块呈圆形、椭圆形，表面光滑。多数病例肿瘤质地软，有柔性，少数为囊性。边界清楚，可活动，与皮肤无粘连，一般瘤体不超过6cm。临床很难与其他腮腺肿瘤相鉴别。术中可见本瘤包膜菲薄，质脆，虽易剥离，但

11、易穿破而溢出黄色或棕色(zngs)液体。少数病例肿块有波动感或压痛。一般无功能障碍第四十五页，共一百三十五页。鉴别诊断主要与腮腺(sixin)混合瘤鉴别腮腺良性肿瘤中以腮腺混合瘤最常见，约占75%，其次为腺淋巴瘤占5%-10%，两者均表现为无痛性耳前肿块，结合影像学表现可诊断为良性肿瘤，但不能区别肿瘤组织学来源，以下几点对其鉴别有一些价值：（1）临床表现：腮腺混合瘤多见于30-50岁女性(nxng)，常为单发，表面光滑或呈结节状，质地较硬；腺淋巴瘤以50岁以上男性多见，常多发或双侧发病，表面光滑，质地较软。（2）发病部位：腺淋巴瘤多位于腮腺浅叶下极，因该部位分布的淋巴结较多所致；腮腺混合瘤以中

12、心区常见。（3）影像学表现：腺淋巴瘤若来源于腮腺旁组织者，肿块与腺体之间无低密度带存在。腺淋巴瘤易产生蛋白质含量高的囊腔，T1WI、T2WI及质子密度加权均呈高信号，颇具特征。腮腺混合瘤发生坏死囊变时，瘤体内出现纤维间隔和条索、钙化时，T2WI表现低信号、极低信号，此征象常提示混合瘤。第四十六页，共一百三十五页。病例(bngl)5病史 患者(hunzh)，男性，21岁，发现颌下肿大3天第四十七页，共一百三十五页。第四十八页，共一百三十五页。印象(ynxing)：A.鼻咽癌B.鼻咽炎(yn yn)C.鼻咽纤维血管瘤D.鼻咽淋巴瘤E.咽旁脓肿第四十九页，共一百三十五页。病理(bngl)结果鼻咽炎

13、右鼻咽: 粘膜慢性炎症,间质淋巴组织增生(zngshng),粘液潴留第五十页，共一百三十五页。鉴别(jinbi)诊断-鼻咽癌鼻咽癌好发于鼻咽顶后壁，其次为侧壁，以鳞癌多见，影像表现为咽隐窝变浅、消失，鼻咽侧壁增厚、软组织肿块形成，肿瘤向周围蔓延，容易侵入周围组织及间隙，肿瘤可沿神经、血管周围间隙蔓延，致使颅底骨质破坏。可早期出现淋巴结转移，最早常为咽后组淋巴结，最多见的转移为颈深上、中组淋巴结。鼻咽炎(yn yn)多由邻近组织炎症如扁桃体周围炎和牙槽脓肿、异物损伤、医源性感染以及远隔部位炎性病变经血行感染等原因所致。咽旁间隙感染的CT表现为咽旁间隙软组织肿胀，脂肪组织密度增高或消失，可见条片状

14、模糊影，同侧咽隐窝变窄或闭塞，如形成脓肿后增强可见环形强化。结合急性发作的感染病史，可与鼻咽癌鉴别。第五十一页，共一百三十五页。鉴别诊断(zhndun)-鼻咽纤维血管瘤 鼻咽纤维血管瘤平扫见来自鼻咽顶部的不规则软组织肿块，充满鼻咽腔，并经后鼻孔长入同侧鼻腔。密度较均匀，与肌肉相仿(xingfng)，边界不清，增强扫描肿瘤明显强化，并见较多密度更高的点条状血管样强化。第五十二页，共一百三十五页。病例(bngl)6病史 患者，男性，38岁，反复(fnf)脐周闷痛2月余 查体：右下腹扪及一肿物，固定不移动，无压痛第五十三页，共一百三十五页。第五十四页，共一百三十五页。第五十五页，共一百三十五页。第五

15、十六页，共一百三十五页。A.结肠癌B.结肠(jichng)淋巴瘤C.结肠转移瘤D.结肠结核E.结肠间质瘤印象(ynxing)：第五十七页，共一百三十五页。病理(bngl)结果 升结肠淋巴瘤, 非何杰金氏淋巴瘤第五十八页，共一百三十五页。讨论(toln)-非何杰金氏淋巴瘤 是一组组织学类型、临床表现以及生物学行为有显著差异的淋巴细胞肿瘤性疾病 临床表现以无痛性淋巴结肿大为主（约发生于2/3的患者），结外病变可侵犯韦氏咽环、胃肠道、骨、骨髓、皮肤(p f)、唾液腺、甲状腺、神经系统、睾丸等 表现为局部肿块、压迫、浸润或出血等症状, 20%30%患者出现发热、体重减轻、盗汗等全身症状第五十九页，共一

16、百三十五页。非何杰金氏淋巴瘤 此病的发病率近年有增高趋势，几乎占人类恶性肿瘤的5% 流行病学调查(dio ch)结果表明，此病的形成是有长期抗原刺激下机体丧失了对淋巴细胞正常增殖调控而发生的，尤其当两种因素并存时，更易促使其发生第六十页，共一百三十五页。鉴别(jinbi)诊断-结肠癌 结肠癌多为单发局限性软组织肿块， 周围脂肪(zhfng)消失，分界不清；邻近壁不 规则或环形增厚；管腔狭窄、僵硬 ； 早期就容易出现肠梗阻征象，增强后明显不均匀强化。 第六十一页，共一百三十五页。鉴别(jinbi)诊断-间质瘤 间质瘤为与肠壁密切相关的巨大(jd)软组织肿块，边界较清，腔内、腔外或腔内外生长肿块，

17、易坏死液化，增强扫描为不均匀明显强化。第六十二页，共一百三十五页。病例(bngl)7 患者女，62岁。以“右侧肢体进行性无力伴头痛半个月”为主诉入院。专科情况：神清(shn qn)，双侧视乳头水肿。右侧肢体肌力级，肌张力增高，左侧肢体肌力级，肌张力正常。病理征未引出。第六十三页，共一百三十五页。病例(bngl)7 T2WI第六十四页，共一百三十五页。病例(bngl)7 FLAIR第六十五页，共一百三十五页。病例(bngl)7 DWI第六十六页，共一百三十五页。病例(bngl)7 T1WI C+ AX第六十七页，共一百三十五页。病例(bngl)7 T1WI C+ SAG第六十八页，共一百三十五页

18、。病例(bngl)7 T1WI C+ COR第六十九页，共一百三十五页。印象(ynxing) A.脑脓肿 B.颅内单发转移瘤 C.胶质母细胞瘤 D.星形细胞(xbo)瘤 E.脑囊虫病第七十页，共一百三十五页。病理(bngl)结果 脑胶质母细胞瘤第七十一页，共一百三十五页。讨论(toln)-胶质母细胞瘤 胶质母细胞瘤（GBM）是发生于成人的中枢神经系统神经上皮性肿瘤(zhngli)，由于肿瘤(zhngli)细胞多形性，又称多形性胶质母细胞瘤，约占神经上皮性肿瘤(zhngli)的 2 2 ， 占脑内肿瘤的1 2 2 0 。 第七十二页，共一百三十五页。胶质母细胞瘤病理(bngl) 胶质母细胞瘤是最

19、常见的弥漫性星形细胞瘤 ，具有高度恶性的生物学行为。1993年WHO分级为IV级。可以起病时即为胶质母细胞瘤 ,也可从良性的星形细胞瘤恶变而来。病理上胶质母细胞瘤瘤细胞多形性，高度异型性，坏死及血管明显(mngxin)增生是其基本特征。 第七十三页，共一百三十五页。胶质母细胞瘤的 MR表现(bioxin) ( 1 ) 部位：肿瘤常生长在额叶并侵入邻近脑叶通过胼胝体等中线结构长到对侧大脑半球。颞叶肿瘤常累及基底节及丘脑。沿室管膜生长的肿瘤可侵犯侧脑室并于侧脑室内形成瘤灶，通过脑脊液播散。 ( 2 ) 肿瘤大小(dxio)和形态：肿瘤生长迅速，就诊时肿瘤常较大，形态多不规则，通过胼胝体侵犯对侧大脑

20、半球形成典型的蝴蝶征或珊瑚征。 第七十四页，共一百三十五页。胶质母细胞瘤的 MR表现(bioxin) ( 3 ) 周围水肿及占位效应：该肿瘤均有不同程度(chngd)水肿及占位效应，邻近脑室受压变形，单侧或双侧侧脑室增大，中线结构移位，肿瘤跨胼胝体等中线生长到对侧大脑半球时。中线结构移位不明显 。 ( 4 ) 肿瘤 MR信号特点：囊变坏死型，MR平扫示TlWI呈不均匀低信号， 中心信号稍低，T2 WI 呈不均匀高信号，中心高信号囊变坏死，外围一稍高或等信号影和最外围指状水肿。T2 WI 的典型表现为中央高信号核心(相对于囊变坏死)，围以一等信号边缘(相当于活的肿瘤组织)，和周边的指状高信号 (

21、 相对于有孤立肿瘤细胞浸润的水肿脑组织)；出血型，MR平扫示T1WI低信号内见条片状高信号。T2WI呈不均匀高信号；多发型，多发病灶大小形态相仿或大小不一。工第七十五页，共一百三十五页。 （5）注射标准剂量的造影剂后病灶强化明显。囊变坏死型GB M呈环形强化，壁厚薄不均匀。出血型病灶呈团状不均匀强化。多发型(f xn) G B M各个病灶强化方式可相同或不同 （6 )转移：该肿瘤经脑脊液( C S F ) 转移是常见途径，随脑脊液循环引起播散，肿瘤亦可向脑表面浸润性生长穿通到脑膜，越过硬脑膜进人矢状窦，引起远隔部位转移。 胶质母细胞瘤的 MR表现(bioxin)第七十六页，共一百三十五页。鉴别

22、(jinbi)诊断 ( 1 )脑脓肿；多呈圆形，增强呈环行强化，壁薄且较规则，DWI弥散受限。临床多有感染病史和体征；而胶质母细胞瘤形态不规则，信号(xnho)不均匀， 囊变坏死明显，肿瘤跨胼胝体等中线结构生长到对侧大脑半球。增强扫描强化明显且呈不规则环形强化。 ( 2 )脑转移瘤：患者年龄常较大，病灶常多发，多分布皮层、皮层下区，增强扫描结节状、环行强化，转移性肿瘤多发时强化方式相似。转移瘤瘤周水肿明显，瘤灶大小与瘤周水肿不成比例，即“ 小瘤灶大水肿”的征象。再结合原发肿瘤病史有助于诊断。 （3）脑实质型脑囊虫 MRI 表现有一定的特征，多呈规则的环形增强病灶，内外壁较规整，厚薄均匀一致，边

23、界清楚，灶周水肿多为轻中度，占位效应轻，病灶时期各不相同，此点可作为重要的鉴别依据。若见到头节， 可以确诊。 第七十七页，共一百三十五页。病例(bngl)8病史 患者(hunzh)，男性， 17岁，左腿疼痛伴消瘦半年余第七十八页，共一百三十五页。病例(bngl) 8第七十九页，共一百三十五页。印象(ynxing)： A.骨肉瘤 B.皮质(pzh)旁骨肉瘤 C.骨瘤 D.骨样骨瘤 E.骨母细胞瘤第八十页，共一百三十五页。病理(bngl)结果 符合(fh)骨样骨瘤第八十一页，共一百三十五页。讨论(toln)-骨样骨瘤骨样骨瘤为良性成骨性肿瘤，由成骨细胞及其产生的骨样组织构成。约占全部骨肿瘤的1%，

24、占良性骨肿瘤的10%。周围骨组织有反应性骨硬化，肿瘤位于骨硬化中心，称为“瘤巢”，瘤巢中心可发生钙化或骨化。常见于30岁以下的青少年，好发年龄为8-18岁。好发于男性，男、女之比为2：1。最常见(chn jin)部位为股骨小粗隆、肱骨近端内侧皮质、胫骨远端1/3，也可见于脊柱的附件。以胫、股骨最多见，合计约占50%，很少见于扁平骨、髓腔内和松质骨，可发生于骨皮质和骨松质第八十二页，共一百三十五页。典型(dinxng)的X线表现病灶“瘤巢”呈圆形或椭圆形，透光阴影最大直径不超过2cm，透光中央有点状密度增高阴影，在透光区周围常有反应性骨质增生。在长骨可分为以下3型（1）骨皮质型：表现为位于皮质内

25、的圆形或卵圆形小的低密度阴影，瘤巢内有时可见高密度点状钙化区。外围有致密的反应骨，反应范围一般呈梭形，但也可呈不对称状，严重时可将瘤巢掩盖而不显示（2）骨松质型：瘤巢偶位于松质骨内，仅在瘤巢周围有轻度(qn d)至中度硬化边缘，瘤巢中央可出现钙化，也可有骨膜反应（3）骨膜下型：少见，瘤巢周围有轻度硬化，中央瘤巢可使骨皮质表现有轻度压迹第八十三页，共一百三十五页。讨论(toln)- 骨样骨瘤 CT检查CT检查可显示出瘤巢的大小、位置和中心的钙化，瘤巢中心血运丰富，增强后有明显强化(qinghu)。MRI检查瘤巢在T1加权像上呈低到中等信号，在T2加权像上呈低、中等或高信号，内部钙化或骨化明显者则

26、大部分为低信号。增强后多数瘤巢强化明显，少数瘤巢可呈环状强化第八十四页，共一百三十五页。鉴别(jinbi)诊断骨肉瘤骨肉瘤好发于长骨干骺端，以股骨下端和胫骨上端多见，其X线基本表现有以下几方面(fngmin)：软组织变化，常见软组织肿胀和软组织肿块，肿胀多由于循环障碍所致，对诊断无特殊意义，而软组织肿块表示骨内生长的成骨肉瘤已经穿破骨膜进入软组织。且肿块内可见瘤骨或环状钙化；骨膜反应；骨质破坏；软骨变化，主要表现为软骨破坏和软骨钙化；瘤骨，瘤骨是成骨肉瘤的组织学特征，也是最重要的本质X线表现。第八十五页，共一百三十五页。鉴别诊断(zhndun)皮质旁骨肉瘤皮质旁骨肉瘤为一种低度恶性或具有潜在恶

27、性的肿瘤，一般预后佳。其好发于长骨干骺端，以股骨下端后侧为多见，肿瘤多呈不规则结节状肿块，附着于骨皮质表面，除基底部与骨皮质相连以外，肿瘤与骨皮质之间常有一层透明带相隔，为一层纤维组织，肿瘤未侵犯骨质时一般无骨膜反应(fnyng)，如侵犯骨质，多表现为溶骨性破坏。第八十六页，共一百三十五页。鉴别(jinbi)诊断-骨瘤骨瘤是来源于骨膜组织的良性肿瘤。骨瘤好发部位(bwi)与骨样骨瘤不同，其最好发于颅骨、上、下颌骨和鼻窦的骨壁上。X线表现为边缘光滑，呈圆形、椭圆形或分叶状骨性肿块，一种为象牙样高密度，另一种在肿瘤表面为致密骨，其中可见骨纹结构。第八十七页，共一百三十五页。病例(bngl)9病史

28、患者，女性(nxng)， 17岁 活动后右髋部疼痛月余第八十八页，共一百三十五页。病例(bngl) 9第八十九页，共一百三十五页。印象(ynxing)：A.骨巨细胞瘤B.软骨黏液(niny)样纤维瘤C.软骨母细胞瘤D.骨结核E.骨囊肿第九十页，共一百三十五页。病理(bngl)结果 软骨(rung)母细胞瘤第九十一页，共一百三十五页。讨论(toln)-软骨母细胞瘤软骨母细胞瘤临床上少见，男性多见于女性，好发于青少年，大多数在10-25岁，骺线闭合前发生在骨骺，骺线闭合后发生在骨端，好发于长骨骨骺，其中胫骨近端、股骨两端和肱骨近端最为常见。X线、CT表现:膨胀性骨破坏，此类较多，呈圆形或类圆形，内

29、多可见钙化，可有较细的骨间隔，皮质变薄，边缘锐利，常有硬化边。囊样骨破坏：无膨胀性，病变较局限，边缘规则硬化，多有钙化点；溶骨性骨破坏:此型少见，边界不清，可有线形(xin xn)或层状骨膜反应，可形成软组织肿块，破坏区边缘可有短骨嵴，破坏区内相对较少钙化。肿瘤侵及关节：骨性关节面破坏，形态不规则，或肿瘤进入关节腔，关节肿胀、积液；可有关节内病理骨折。第九十二页，共一百三十五页。鉴别(jinbi)诊断-骨巨细胞瘤骨巨细胞瘤起源于骨髓结缔组织(jid-zzh)的间充质细胞，发病年龄在20-40岁，好发于四肢长骨的骨端，起病缓慢。典型的X线表现为长骨端的偏心性溶骨性病变，边缘清晰锐利并有膨胀，皮质

30、变薄。病变一般沿到骨端并停止于关节面。一般无新骨形成，亦无骨膜或骨内膜增生。第九十三页，共一百三十五页。鉴别诊断(zhndun)-骨囊肿骨囊肿是骨内形成充满棕黄色液体的囊腔，好发于四肢长骨，病因未明，有认为是骨髓出血液化形成囊肿。多发生于儿童四肢长骨干(ggn)骺端松质骨，特别常见于肱骨干(ggn)。多因外伤造成骨折后发现。X线显示骨干或干骺端出现囊状膨胀性骨破坏，骨壳薄而光滑，囊腔沿骨髓腔长轴发展。第九十四页，共一百三十五页。鉴别诊断-软骨(rung)黏液样纤维瘤软骨粘液样纤维瘤是一种少见的以分叶状生长的粘液样和软骨样分化的良性骨肿瘤，起源于形成软骨的结缔组织，并具有粘液样和软骨样特征。10

31、30岁最常见，男性多于女性(nxng)。位于长骨的肿瘤多累及干骺端，呈偏心生长的卵圆形或圆形溶骨病变，向外生长、膨出、边缘清晰、硬化，也可出现局灶性边缘不肖。如继续生长，骨壳浅缺，但无新生骨形成。肿瘤大小直径为1-10cm，平均3cm。病变外缘皮质骨变薄膨胀，无骨膜再生，边缘骨皮质消失、破坏，可窦及软组织内。突破边缘骨皮质被掀起呈盘状，出现小的Codman三角。在X线上肿瘤钙化少见，但组织学观察1/4可发现钙化灶。病理骨折少见。 第九十五页，共一百三十五页。病例(bngl)10 患者女，57岁，以“右侧胸背部疼痛一月余”为主诉入院。患者于一月余前明显诱因出现右侧胸背部疼痛，为持续性钝痛，位于右

32、侧胸部，不向他处放射(fngsh)；有陈发性干咳，痰量较少，均为白色泡沫痰，无畏冷发热。第九十六页，共一百三十五页。病例(bngl)10第九十七页，共一百三十五页。病例(bngl)10第九十八页，共一百三十五页。病例(bngl)10第九十九页，共一百三十五页。病例(bngl)10第一百页，共一百三十五页。病例(bngl)10第一百零一页，共一百三十五页。病例(bngl)10第一百零二页，共一百三十五页。印象(ynxing)： A.肺癌 B.恶性胸膜间皮瘤 C.横纹肌肉瘤 D.胸壁转转(zhun zhun)瘤 E.滑膜肉瘤第一百零三页，共一百三十五页。病理(bngl)结果： 胸部(xin b)滑

33、膜肉膜第一百零四页，共一百三十五页。讨论-胸部(xin b)滑膜肉瘤 临床及病理：滑膜肉瘤为一较常见的软组织恶性肿瘤，占所有软组织肉瘤的710。病变多起源于关节滑膜、滑囊或腱鞘，膝、足、踝、腕、肘、髋及骶髂等关节及其周围为其好发部位。偶尔(u r)， 它亦可发生在其他部位，包括头颈、纵隔、心脏、食管、外阴等，胸膜和肺的滑膜肉瘤少见。 第一百零五页，共一百三十五页。胸部(xin b)滑膜肉瘤 胸部滑膜肉瘤的典型体征和症状包括胸痛、呼吸困难、咳嗽及咳血其他较少见的症状和体征。表现无特异性。肉眼见肿瘤境界清晰，无包膜，或有假性包膜，或有一薄层纤维结缔组织包膜。肿瘤切面呈淡褐色至棕色，质感从柔软(ru

34、run)至坚实硬橡皮样。坏死、出血及囊性变常见。可有肉眼下钙化。少数病例可见肿瘤延伸至叶间隔或息肉样突入到较大支气管。肿瘤常与胸膜有粘连。第一百零六页，共一百三十五页。胸部(xin b)滑膜肉瘤CT表现 胸部滑膜肉瘤典型的C T表现为一境界清晰、不均匀强化(qinghu)的肿块。平扫时显示肿块密度不均， 内含液化区域，代表坏死或出血。肿瘤可位于肺内或主要位于胸膜，但其确切起源常不易判定。常伴同侧胸水。起自胸壁的滑膜肉瘤除显示境界清楚、不均强化(qinghu)的肿块外，并可有邻近的骨皮质破坏、肿瘤钙化及肿瘤浸润胸壁肌肉等。 第一百零七页，共一百三十五页。鉴别(jinbi)诊断 影像学上，胸部滑膜

35、肉瘤必须与多种胸膜一肺肿瘤鉴别，包括肺癌、胸膜一肺转移瘤、胸膜局限性纤维性肿瘤、恶性间皮瘤以及其他罕见的原发性肺肉瘤( 如恶性纤维组织细胞瘤、纤维肉瘤、平滑肌肉瘤、血管外皮细胞瘤、恶性神经(shnjng)鞘瘤及肉瘤样癌等)。原发性肺癌远较滑膜肉瘤常见，影像学上两者相似，但如果发现有肺门或(和) 纵隔淋巴结增大，则利于肺癌的诊断，并可除外滑膜肉瘤。 第一百零八页，共一百三十五页。鉴别(jinbi)诊断 胸膜和肺的转移瘤较常见，但罕有巨大孤立肿块的表现。局限性纤维性肿瘤的临床和影像学表现可类似滑膜肉瘤，若出现低血糖或肥大性骨关节病则提示为局限性纤维性肿瘤。恶性间皮瘤常与石棉肺有关，若有石棉接触史，

36、或对侧有胸膜斑，则有利于恶性间皮瘤的诊断。其他罕见的原发性肺肉瘤与滑膜肉瘤之间，无论在临床或影像学上均极相似(xin s)，难以鉴别。 第一百零九页，共一百三十五页。病例(bngl)11 患者女，35岁，以颈部肿物就诊于省人民医院，夜间盗汗明显，无发热(f r)、皮肤瘙痒。查体，颈部多发淋巴结肿大。第一百一十页，共一百三十五页。病例(bngl)11 FLAIR第一百一十一页，共一百三十五页。病例(bngl)11 DWI第一百一十二页，共一百三十五页。病例(bngl)11 T1WI C+ AX第一百一十三页，共一百三十五页。病例(bngl)11 T1WI C+ AX第一百一十四页，共一百三十五页

37、。病例(bngl)11 T1WI C+ COR第一百一十五页，共一百三十五页。印象(ynxing)： A.多发颅骨(lg)及脑脑转移（肺癌） B.NHL多发颅骨浸润并累及脑膜 C.黄色肉芽肿 D.脑膜瘤病 E.多发颅骨及脑膜炎症第一百一十六页，共一百三十五页。病理(bngl)结果：NHL多发颅骨浸润(jnrn)并累及脑膜第一百一十七页，共一百三十五页。讨论(toln)-脑淋巴瘤临床及病理特点： 脑淋巴瘤分为原发性和继发性两类。既往认为脑淋巴瘤是少见病，导致误解的主要原因是对本病认识不足和过去影像学检查手段有限。现在推测这类肿瘤可能来自于脑血管周围间质组织中的原始细胞成分，由于CT和MRI等先进

38、影像技术在临床的广泛应用，本病的检出逐年增多(zn du)。此外，目前器官移植手术大量使用免疫抑制剂预防排异反应和AIDS等的发病率增多，导致人体免疫功能下降，也使恶性淋巴瘤发病的绝对数增加。据文献报道脑淋巴瘤多为非霍奇杰金淋巴瘤，霍奇金病极为罕见。 第一百一十八页，共一百三十五页。 典型MRI表现为大脑深部多发性占位性病变，T1WI呈等或稍低信号，T2WI呈稍低或等信号，DWI 为高信号，有显著异常对比强化。脑淋巴瘤的另一特征性表现是病灶(bngzo)周围水肿轻，占位效应小，肿瘤的占位程度与肿瘤大小不成比例，即瘤体较大，而瘤周水肿范周相对较小和占位效应较轻。脑淋巴瘤MR表现(bioxin)第

39、一百一十九页，共一百三十五页。脑淋巴瘤的鉴别(jinbi)诊断1 1 与脑膜瘤鉴别与脑膜瘤鉴别 位于脑表面及三角区的淋巴瘤需与脑膜瘤鉴别，后者有一宽基底贴于颅内面，T2WI呈等信号甚至低信号，增强显示有脑膜尾征。虽然有报道指出淋巴瘤累及脑膜时增强也可出现脑膜尾征，但其无皮质受压征，不难与脑膜瘤鉴别。MRI多方位扫描重组(zhn z)图像可显示瘤体与脑膜的关系密切，病变位于脑外，此有利于对脑膜瘤的诊断。2 2 与胶质瘤鉴别与胶质瘤鉴别 发生在脑深部的淋巴瘤应与间变性胶质瘤鉴别，淋巴瘤T2WI示肿瘤边缘清楚，占位效应相 对较轻而且容易侵犯室管膜，囊变坏死较少是淋巴瘤的特点。胶质瘤坏死形成囊腔的囊壁

40、厚薄不均匀。此外，原发性脑淋巴瘤对放射治疗敏感，即使单独采用放射性治疗也可获得良好 的治疗效果。若定性困难时可采用试验性放射治疗，以帮助定性诊断。 第一百二十页，共一百三十五页。3 3 与转移瘤鉴别与转移瘤鉴别 多发团块状病变主要应用于转移瘤鉴别，脑转移瘤好发于大脑皮髓质交界处， 而脑淋巴瘤常出现在脑的深部、靠近或侵及脑室；脑转移瘤相对病灶小水肿重且较易出现坏死液化，增强扫描呈环形强化，脑淋巴瘤相对病灶大水肿轻，强化明显。 4 4 与感染性病变鉴别与感染性病变鉴别 有时很困难，需进行短期抗感染治疗，同时进行复查，若病变增大，则可考虑(kol)为淋巴瘤，相反则可诊断为感染。此外，原发性脑淋巴瘤对激素及放射治疗敏感也有助定性鉴别 。 脑淋巴瘤的鉴别(jinbi)诊断第一百二十一页，共一百三十五页。病例(bngl)12 患者男，32岁，患者2个月前无明显原因感右腰背酸痛，伴排血尿一次，呈无痛性肉眼血尿，后无断续(dun x)排血尿，未予重视。1天前就诊