医学专题—肠内和肠外营养(新)课件

1、医学专题肠内和肠外营养(新)第三节第三节 肠内肠外营养肠内肠外营养(yngyng)第一页，共四十一页。医学专题肠内和肠外营养(新)营养营养(yngyng)支持支持概念概念 在不能正常进食的情况下，通过消化道或在不能正常进食的情况下，通过消化道或静脉将特殊制备的营养静脉将特殊制备的营养(yngyng)物质送入患者物质送入患者体内的营养体内的营养(yngyng)治疗方法治疗方法 分类分类 肠内营养肠内营养 肠外营养肠外营养 部分肠外营养部分肠外营养第二页，共四十一页。医学专题肠内和肠外营养(新)营养营养(yngyng)支持（支持（nutrition support）最近体重减轻最近体重减轻55 血

2、清血清(xuqng)(xuqng)清蛋白清蛋白35g/l 35g/l 淋巴细胞总数淋巴细胞总数1.21周周中心静脉营养中心静脉营养周围静脉营养周围静脉营养否否否否是是第三页，共四十一页。医学专题肠内和肠外营养(新)肠内营养肠内营养(yngyng)（enteral nutrition,EN）是指对于不能耐受正常膳食的病人，经口是指对于不能耐受正常膳食的病人，经口服或管饲途径，将只需化学性消化或不需服或管饲途径，将只需化学性消化或不需消化，由中小分子营养素组成的营养液直消化，由中小分子营养素组成的营养液直接注入胃肠道，提供接注入胃肠道，提供(tgng)营养素的方法营养素的方法第四页，共四十一页。医

3、学专题肠内和肠外营养(新)肠内营养肠内营养(yngyng)制剂制剂非要素制剂非要素制剂 混合混合(hnh)奶奶 匀浆制剂匀浆制剂 以整蛋白或蛋白质水解物为氮源的非要素制以整蛋白或蛋白质水解物为氮源的非要素制剂剂牛奶、大豆粉、牛肉、牛奶、大豆粉、牛肉、 鸡蛋、植脂末、麦芽糊精鸡蛋、植脂末、麦芽糊精(h jn)(h jn)、 玉米、胡萝卜、番茄、菠菜、玉米、胡萝卜、番茄、菠菜、 谷氨酰胺、中链甘油三酯谷氨酰胺、中链甘油三酯 第五页，共四十一页。医学专题肠内和肠外营养(新)要素要素(yo s)制剂制剂是一种营养素齐全、不需消化或稍加消化是一种营养素齐全、不需消化或稍加消化即可吸收的无渣营养剂。即可吸

4、收的无渣营养剂。 一般以氨基酸或游离氨基酸和短肽为氮源，一般以氨基酸或游离氨基酸和短肽为氮源，以葡萄糖、蔗糖或糊精为能源，可供口服以葡萄糖、蔗糖或糊精为能源，可供口服(kuf)或管饲使用或管饲使用第六页，共四十一页。医学专题肠内和肠外营养(新)、组件组件(z jin)制剂制剂以某种或某类营养素为主的肠内营养制以某种或某类营养素为主的肠内营养制剂剂(zhj) 蛋白质组件蛋白质组件 脂肪组件脂肪组件 碳水化合物组件碳水化合物组件 维生素组件维生素组件 矿物质组件矿物质组件第七页，共四十一页。医学专题肠内和肠外营养(新)特殊治疗特殊治疗(zhlio)制剂制剂肝功能衰竭专用制剂肝功能衰竭专用制剂 肾功

5、能衰竭专用制剂肾功能衰竭专用制剂 先天性氨基酸代谢缺陷专用制剂先天性氨基酸代谢缺陷专用制剂 PKU 呼吸道疾病呼吸道疾病(jbng)专用制剂专用制剂 创伤制剂创伤制剂第八页，共四十一页。医学专题肠内和肠外营养(新)能全素能全素能全力能全力(qunl)第九页，共四十一页。医学专题肠内和肠外营养(新)肠内营养肠内营养(yngyng)途径与输注方式途径与输注方式营养途径营养途径 鼻胃、鼻十二指肠鼻胃、鼻十二指肠(sh rzhchng)、空肠置管、空肠置管 短期肠内营养、胃肠功能良好者短期肠内营养、胃肠功能良好者胃、空肠造瘘胃、空肠造瘘 适于长期肠内营养治疗者适于长期肠内营养治疗者 第十页，共四十一页

6、。医学专题肠内和肠外营养(新)输注方式输注方式(fngsh)一次性输注一次性输注 空肠空肠(kngchng)置管或肠造瘘不宜采用置管或肠造瘘不宜采用 间歇重力滴注间歇重力滴注 连续滴注连续滴注营 养 泵第十一页，共四十一页。医学专题肠内和肠外营养(新)肠内营养肠内营养(yngyng)适应症适应症条件：小肠具有一定的吸收功能条件：小肠具有一定的吸收功能 经口摄食障碍经口摄食障碍 经口进食困难经口进食困难 经口摄入不足经口摄入不足 丧失吞咽丧失吞咽(tn yn)功能功能 胃肠道疾病胃肠道疾病 胃肠道外疾病胃肠道外疾病 第十二页，共四十一页。医学专题肠内和肠外营养(新)胃肠道疾病胃肠道疾病(jbng

7、) 短肠综合征短肠综合征 炎性肠道疾病炎性肠道疾病 急性胰腺炎急性胰腺炎 胃肠道瘘胃肠道瘘 顽固性腹泻顽固性腹泻 结肠结肠(jichng)手术术前准备手术术前准备第十三页，共四十一页。医学专题肠内和肠外营养(新)胃肠道外疾病胃肠道外疾病(jbng) 围手术期围手术期 肿瘤肿瘤(zhngli)化疗、放疗化疗、放疗 肝肾功能衰竭肝肾功能衰竭 先天性氨基酸代谢缺陷病先天性氨基酸代谢缺陷病第十四页，共四十一页。医学专题肠内和肠外营养(新)肠内营养肠内营养(yngyng)并发症并发症胃肠道并发症胃肠道并发症 ：腹泻腹泻 营养制剂选择不当营养制剂选择不当 营养液渗透压过高营养液渗透压过高 输注速度过快输注

8、速度过快 营养液温度过低营养液温度过低 低蛋白血症低蛋白血症 乳糖酶缺乏乳糖酶缺乏 同时应用多种治疗同时应用多种治疗(zhlio)药物药物-肠道菌群失调肠道菌群失调第十五页，共四十一页。医学专题肠内和肠外营养(新)恶心、呕吐恶心、呕吐 处理：减慢输注速度处理：减慢输注速度(sd)(sd) 降低渗透压降低渗透压 加用止吐剂加用止吐剂第十六页，共四十一页。医学专题肠内和肠外营养(新)代谢代谢(dixi)并发症：并发症： 水和电解质紊乱水和电解质紊乱 脱水、高血钾、低血钾、低血钠脱水、高血钾、低血钾、低血钠 高血糖症高血糖症第十七页，共四十一页。医学专题肠内和肠外营养(新)感染并发症感染并发症 营养

9、液污染、输液系统营养液污染、输液系统(xtng)污染、吸入性肺炎等。污染、吸入性肺炎等。吸入性肺炎：吸入性肺炎： 误吸的原因误吸的原因：胃排空延迟；导管移位；体位不胃排空延迟；导管移位；体位不佳；咳嗽、呕吐反射受损；精神障碍；应用镇静佳；咳嗽、呕吐反射受损；精神障碍；应用镇静剂及神经肌肉阻断剂剂及神经肌肉阻断剂 表现表现：呛咳、脓液样或营养液样痰，呼吸急呛咳、脓液样或营养液样痰，呼吸急促、心率加快，突发性呼吸衰竭促、心率加快，突发性呼吸衰竭第十八页，共四十一页。医学专题肠内和肠外营养(新) 处理处理： 停止输注；吸净胃内容物和气管停止输注；吸净胃内容物和气管(qgun)(qgun)内液体；内液

10、体； 咳嗽；抗感染治疗咳嗽；抗感染治疗 防治防治： 滴注营养液时取半卧位滴注营养液时取半卧位 评估胃内残留量评估胃内残留量 必要时加用胃动力药必要时加用胃动力药 误吸高危者，导管置于幽门以下或空误吸高危者，导管置于幽门以下或空 肠内肠内第十九页，共四十一页。医学专题肠内和肠外营养(新)置管并发症置管并发症（1 1）经鼻置管）经鼻置管 鼻翼部糜烂、咽喉部溃疡、声音嘶哑鼻翼部糜烂、咽喉部溃疡、声音嘶哑 鼻窦炎、中耳炎等鼻窦炎、中耳炎等（2 2）胃造瘘）胃造瘘 胃内容物漏出致腹部感染胃内容物漏出致腹部感染（3 3）空肠）空肠(kngchng)(kngchng)造瘘造瘘 瘘口渗漏、肠梗阻瘘口渗漏、肠梗

11、阻第二十页，共四十一页。医学专题肠内和肠外营养(新)肠内营养肠内营养(yngyng)护理护理严格记录肠内营养严格记录肠内营养(yngyng)剂名称、体积、浓度、剂名称、体积、浓度、滴注速度滴注速度 喂养前确定管端位置喂养前确定管端位置 胃内喂养，床头抬高胃内喂养，床头抬高3045 定期检查胃残留物定期检查胃残留物 每每24h更换输液管和输液袋更换输液管和输液袋 保持喂养管通畅保持喂养管通畅 记录能量及蛋白质摄入记录能量及蛋白质摄入 收集收集24h尿，记录尿量并作尿素氮及肌酐排出尿，记录尿量并作尿素氮及肌酐排出量分析量分析第二十一页，共四十一页。医学专题肠内和肠外营养(新)肠外营养肠外营养(yn

12、gyng)（parenteral nutrition,PN）对胃肠道功能障碍的病人，通过静脉途对胃肠道功能障碍的病人，通过静脉途径输注各种营养素，以维持机体新陈代径输注各种营养素，以维持机体新陈代谢谢(xn chn dixi)的治疗方法。包括中心和周围的治疗方法。包括中心和周围静脉营养。静脉营养。 完全肠外营养（完全肠外营养（TPN）：所有营养物质均）：所有营养物质均经静脉输入经静脉输入第二十二页，共四十一页。医学专题肠内和肠外营养(新)肠外营养肠外营养(yngyng)制剂的组成成分制剂的组成成分葡萄糖葡萄糖 提供提供6070的能量，的能量，200250g 浓度：浓度：2550 中心静脉途径输

13、入中心静脉途径输入 周围周围(zhuwi)静脉输入静脉输入 血栓性静脉炎血栓性静脉炎 输入太快输入太快 高血糖、尿糖、高渗性脱水高血糖、尿糖、高渗性脱水 过量过量 脂肪变性脂肪变性第二十三页，共四十一页。医学专题肠内和肠外营养(新)脂肪乳脂肪乳提供总能量提供总能量(nngling)的的3050，12g/kg 最初的最初的1530min内速度不超过内速度不超过1ml/min 第二十四页，共四十一页。医学专题肠内和肠外营养(新)优点优点(yudin)降低营养液浓度，减少血管壁损伤降低营养液浓度，减少血管壁损伤(snshng) 提供更多的能量提供更多的能量 保证必需脂肪酸摄入保证必需脂肪酸摄入 产生

14、产生CO2少，减轻呼吸功能受损病人的代谢少，减轻呼吸功能受损病人的代谢负担负担第二十五页，共四十一页。医学专题肠内和肠外营养(新)缺点缺点(qudin)脂肪超载综合征脂肪超载综合征 输入脂肪乳剂过快或总量过多可引起发热、输入脂肪乳剂过快或总量过多可引起发热、急性胃肠道溃疡、血小板减少急性胃肠道溃疡、血小板减少(jinsho)、溶血、溶血、贫血、白细胞减少贫血、白细胞减少(jinsho)、脂肪浸润及肝脾肿、脂肪浸润及肝脾肿大等大等第二十六页，共四十一页。医学专题肠内和肠外营养(新)氨基酸氨基酸 平衡氨基酸溶液平衡氨基酸溶液 特殊复方氨基酸溶液特殊复方氨基酸溶液 水、电解质水、电解质 成人成人(c

15、hng rn)每天液体量每天液体量3000ml 肾肾安安第二十七页，共四十一页。医学专题肠内和肠外营养(新)维生素、微量元素维生素、微量元素 一般生理需要量补充一般生理需要量补充 有专供静脉营养用的复合维生素制剂有专供静脉营养用的复合维生素制剂(zhj)(zhj) 脂溶性维生素脂溶性维生素A A、D D、E E、K K避免过多摄入避免过多摄入第二十八页，共四十一页。医学专题肠内和肠外营养(新)肠外营养制剂肠外营养制剂(zhj)的配方原则的配方原则确定总能量确定总能量(nngling)、总氮量及总液体量、总氮量及总液体量 根据总能量和总液体量确定葡萄糖溶液根据总能量和总液体量确定葡萄糖溶液的浓度

16、及用量的浓度及用量 根据总氮需要量选用合适的氨基酸溶液根据总氮需要量选用合适的氨基酸溶液 加入适量电解质溶液及复合维生素加入适量电解质溶液及复合维生素 一般不在肠外营养液中加入其他药物一般不在肠外营养液中加入其他药物第二十九页，共四十一页。医学专题肠内和肠外营养(新)病例病例(bngl)患者，男患者，男40岁，岁，60kg，肝破裂合并，肝破裂合并(hbng)左左股骨骨折，行肝右前叶切除，左股骨内固股骨骨折，行肝右前叶切除，左股骨内固定术后，进行营养支持。需能量定术后，进行营养支持。需能量40kcal/kg/d，由，由25%葡萄糖和葡萄糖和20脂肪脂肪乳剂供能，氮量需乳剂供能，氮量需0.3g/k

17、g/d选择选择7氨基酸氨基酸溶液溶液 问葡萄糖、脂肪乳剂、氨基酸溶液各需问葡萄糖、脂肪乳剂、氨基酸溶液各需多少？多少？第三十页，共四十一页。医学专题肠内和肠外营养(新)肠外营养肠外营养(yngyng)适应症适应症 消化系统疾病消化系统疾病 大面积烧伤大面积烧伤(shoshng)、严重复合伤、破伤风等、严重复合伤、破伤风等 严重感染与败血症严重感染与败血症 围手术期围手术期 急性肾衰竭急性肾衰竭 妊娠剧吐与神经性厌食妊娠剧吐与神经性厌食 其他其他凡需要进行营养支持，又不能或不宜接受凡需要进行营养支持，又不能或不宜接受(jishu)肠内营养的病人肠内营养的病人第三十一页，共四十一页。医学专题肠内和

18、肠外营养(新)肠外营养肠外营养(yngyng)并发症及处理并发症及处理1 1、置管的并发症、置管的并发症气胸： 胸闷、胸痛、呼吸困难、同侧呼吸音减弱胸闷、胸痛、呼吸困难、同侧呼吸音减弱 X X线检查可明确诊断线检查可明确诊断 处理：胸腔抽气减压或置管闭式引流处理：胸腔抽气减压或置管闭式引流(ynli)(ynli)静脉内血栓形成静脉内血栓形成 多见于长期接受多见于长期接受PNPN治疗者、血液粘稠度高、血流滞治疗者、血液粘稠度高、血流滞缓、长期卧床或制动者缓、长期卧床或制动者预防预防：选择适宜导管、避免股静脉穿刺置管、肝素选择适宜导管、避免股静脉穿刺置管、肝素液稀释封管液稀释封管第三十二页，共四十

19、一页。医学专题肠内和肠外营养(新)血栓性静脉炎血栓性静脉炎 与营养液组成及渗透压、导管材料和管径、与营养液组成及渗透压、导管材料和管径、单瓶输注、机械性损伤有关单瓶输注、机械性损伤有关 表现：表现： 静脉呈条索状变硬、红肿、触痛静脉呈条索状变硬、红肿、触痛 预防和处理预防和处理： 选择选择(xunz)适宜导管及静脉、全营养混合液输注、适宜导管及静脉、全营养混合液输注、输注液中加小剂量肝素输注液中加小剂量肝素第三十三页，共四十一页。医学专题肠内和肠外营养(新)导管内血栓形成导管内血栓形成 原因：封管时血液回流、经导管输血或采血、原因：封管时血液回流、经导管输血或采血、血液粘滞度增加血液粘滞度增加

20、(zngji) 预防预防：肝素液冲管；封管帽注入生理盐水封肝素液冲管；封管帽注入生理盐水封管；启用导管时回抽，有血栓形成尽量回抽，管；启用导管时回抽，有血栓形成尽量回抽，不成功则拔除，从新置管不成功则拔除，从新置管第三十四页，共四十一页。医学专题肠内和肠外营养(新)空气空气(kngq)栓塞栓塞心脏损伤心脏损伤导管错位或移位导管错位或移位第三十五页，共四十一页。医学专题肠内和肠外营养(新)2 2、感染并发症、感染并发症 导管性败血症导管性败血症处理：拔管、取导管尖端做细菌培养和药敏及血、拔管、取导管尖端做细菌培养和药敏及血、营养液、穿刺部位标本细菌培养；使用抗生素，营养液、穿刺部位标本细菌培养；

21、使用抗生素，必要时重新置管必要时重新置管预防预防：严格无菌技术操作、导管经皮下入血管、严格无菌技术操作、导管经皮下入血管、穿刺部位远离气管穿刺部位远离气管(qgun)切开处、避免经导管抽切开处、避免经导管抽血或输血、由专人在无菌层流台配制营养液、血或输血、由专人在无菌层流台配制营养液、输液时加用滤器、加强导管护理输液时加用滤器、加强导管护理第三十六页，共四十一页。医学专题肠内和肠外营养(新)3 3、代谢性并发症、代谢性并发症（1 1）液体超负荷）液体超负荷（2 2）代谢紊乱）代谢紊乱低血糖反应：与停输高糖溶液或胰岛素补充与停输高糖溶液或胰岛素补充过多过多 处理：以全营养以全营养(yngyng)混合液方式输注，输注混合液方式输注，输注高渗糖后以等渗糖溶液过渡高渗糖后以等渗糖溶液过渡高血糖反应 输入葡萄糖过多或过快输入葡萄糖过多或过快第三十七页，共四十一页。医学专题肠内和肠外营养(新)（3）肝脏损害肝脏损害：无有效的预防措施无有效的预防措施