医学专题—肠外营养支持的合理应用课件

1、肠外营养肠外营养(yngy(yngyng)ng)支持支持 合理合理(hl)应用应用的第一页，共五十三页。营养不良是临床普遍营养不良是临床普遍(p(pbin)bin)问题问题 国家国家(guji)病人组病人组 发生率发生率(%) USA普外科普外科65 USA普外科普外科50 USA内科内科48 USA内科内科32 45 USA普外科普外科 31 UK矫形外科矫形外科18 UK普外科普外科17 44 UK炎性肠病炎性肠病30 50第二页，共五十三页。手术解决不了所有手术解决不了所有(su(suy yu)u)问题问题第三页，共五十三页。第四页，共五十三页。肠功能障碍需要肠功能障碍需要(xyo)(x

2、yo)营养支持营养支持第五页，共五十三页。器官器官(qgun)(qgun)功能障碍需要营养支持功能障碍需要营养支持第六页，共五十三页。营养不良与危重病人并发症营养不良与危重病人并发症 总的并发症发生率总的并发症发生率 p = 0.0001 ARDS p = 0.001 肾功能衰竭肾功能衰竭(shuiji) p = 0.0001 感染感染 p = 0.027 褥疮褥疮 p = 0.009Dvir et al. Clin Nutr 22(suppl 1): 2003, S47 Braunschweig C et al. Indications for administration of paren

3、teral nutrition in adults. NCP 2004, 19(3):l255-62营养营养(yngy(yngyng)ng)支持能降低上述并发症的发病率和死亡支持能降低上述并发症的发病率和死亡率率第七页，共五十三页。合理合理(hl(hl) )：“全合一全合一” All In One (AIO)低热卡（非蛋白热卡：低热卡（非蛋白热卡：2025kcal/kgd）双能源（脂肪乳：葡萄糖双能源（脂肪乳：葡萄糖 5:5 优于优于 2:8）合理选择脂肪合理选择脂肪(zhfng)乳剂乳剂热氮比热氮比使用谷氨酰胺使用谷氨酰胺第八页，共五十三页。全全 合合 一一All In OneAll In

4、One第九页，共五十三页。单瓶输注的弊病单瓶输注的弊病(bbng)(bbng) 营养素利用率低营养素利用率低 易出现代谢易出现代谢(dixi)并发症并发症高氨血症，高血糖，脂肪超载综合征高氨血症，高血糖，脂肪超载综合征 病人耐受性差病人耐受性差 护理工作量大护理工作量大 第十页，共五十三页。单独单独(dnd)(dnd)输注氨基酸的缺陷输注氨基酸的缺陷 能量供给不足能量供给不足(bz)，外源性氨基酸经糖异生，外源性氨基酸经糖异生途径转化为糖，起不到促进蛋白合成的作用途径转化为糖，起不到促进蛋白合成的作用 机体不能储存氨基酸，过快或过量输注加重机体不能储存氨基酸，过快或过量输注加重代谢负担，对脑、

5、肝脏功能造成损害，加重代谢负担，对脑、肝脏功能造成损害，加重肾脏负担肾脏负担第十一页，共五十三页。单独单独(dnd)(dnd)输注氨基酸的缺陷输注氨基酸的缺陷 高氨血症高氨血症水解蛋白液含游离氨较高（目前少见）水解蛋白液含游离氨较高（目前少见）氨基酸输入过快氨基酸输入过快精氨酸不足精氨酸不足(bz)，将氨转成尿素受影响，将氨转成尿素受影响严重肝病、重度营养不良、严重感染严重肝病、重度营养不良、严重感染 渗透压高，损伤血管内皮，血栓性静脉炎渗透压高，损伤血管内皮，血栓性静脉炎第十二页，共五十三页。单独单独(dnd)(dnd)输注葡萄糖的缺陷输注葡萄糖的缺陷 高血糖高血糖葡萄糖输入过快葡萄糖输入过

6、快胰岛素分泌不足胰岛素分泌不足胰岛素功效下降，如胰岛素功效下降，如“胰岛素抵抗胰岛素抵抗”感染、高代谢、代谢性疾病、脏器功能不全感染、高代谢、代谢性疾病、脏器功能不全 低血糖低血糖输入外源性葡萄糖，胰岛素分泌迅速增加。停输入外源性葡萄糖，胰岛素分泌迅速增加。停输后血糖骤降，但胰岛素浓度输后血糖骤降，但胰岛素浓度(nngd)逐渐下降逐渐下降第十三页，共五十三页。单瓶输注脂肪乳的缺陷单瓶输注脂肪乳的缺陷(quxin)(quxin) 脂肪乳剂输注过快的后果脂肪乳剂输注过快的后果血浆甘油三酯、游离脂肪酸浓度血浆甘油三酯、游离脂肪酸浓度(nngd)迅速增高迅速增高酮症酮症出血倾向出血倾向脂肪颗粒聚集，肺

7、小血管栓塞，急性肺损伤，呼吸衰脂肪颗粒聚集，肺小血管栓塞，急性肺损伤，呼吸衰竭，脂肪栓塞和死亡竭，脂肪栓塞和死亡脂肪蓄积于肝、肺，脏器功能受损脂肪蓄积于肝、肺，脏器功能受损被吞噬细胞及网状内皮系统吞噬，免疫抑制被吞噬细胞及网状内皮系统吞噬，免疫抑制第十四页，共五十三页。脂肪脂肪(zhfng)(zhfng)超载综合征超载综合征 发热发热 微循环淤滞、血小板聚集、减少、凝血障碍、微循环淤滞、血小板聚集、减少、凝血障碍、溶血等溶血等 胃肠粘膜胃肠粘膜(zhn m)损伤、肝肿大、肝酶和胆红素损伤、肝肿大、肝酶和胆红素增高增高第十五页，共五十三页。脂肪超载脂肪超载(chozi)(chozi)综合征的机理

8、综合征的机理第十六页，共五十三页。“全合一全合一”的特性的特性(txng)(txng)和优势和优势 更少的护理时间更少的护理时间(shjin) 更少的床旁技术设备更少的床旁技术设备 较少的并发症治疗费用较少的并发症治疗费用 减少病人的住院时间减少病人的住院时间Tristan Udriot M, et al, Med. Hyg. 1993 糖脂利用率糖脂利用率 氮平衡氮平衡 代谢性并发症代谢性并发症 污染污染，导管，导管(dogun)感染感染 各种成份得到稀释各种成份得到稀释 静脉炎和血栓形成静脉炎和血栓形成Velickovic G, et al, Med Hyg, 1995第十七页，共五十三页

9、。“全合一全合一(h y)(h y)”的稳定性的稳定性 包装容器包装容器透氧，不能长期储存透氧，不能长期储存(chcn)吸附吸附 光线光线维生素维生素B2是光增敏剂，是光增敏剂，促进氨基酸的光分解促进氨基酸的光分解VitA，K，C光稳定性差光稳定性差脂肪乳剂脂肪乳剂(rj)的过氧化问题的过氧化问题氧气氧气脂肪乳剂的成分脂肪乳剂的成分保存条件（光线、温度、时间）保存条件（光线、温度、时间）输液袋材料（醋酸乙烯输液袋材料（醋酸乙烯EVA、透、透气性）气性）抗氧化剂浓度（抗氧化剂浓度（VitE、C 、A等）等）微量元素硒、铜、铁、锌、锰微量元素硒、铜、铁、锌、锰新生儿、危重症人和新生儿、危重症人和H

10、PN患者尤患者尤其应注意其应注意第十八页，共五十三页。低热低热(dr)(dr)卡卡避免避免(bmin)(bmin)过度喂养过度喂养非蛋白热卡：非蛋白热卡：2025kcal/kgd第十九页，共五十三页。过度喂养过度喂养(wiy(wiyng)ng)的危害的危害 高血糖高血糖 高血脂高血脂 氮质血症氮质血症 代谢性酸中毒（乳酸酸中毒）代谢性酸中毒（乳酸酸中毒） 电解质紊乱等电解质紊乱等 许多研究结果支持一个新的假设：许多研究结果支持一个新的假设：“高热量高热量摄入常造成摄入常造成(zo chn)高蛋白质分解高蛋白质分解”Varga P et al. Is parenteral nutrition g

11、uilty? Intensive care med,2003, 29: 1861-4第二十页，共五十三页。营养支持营养支持(zhch)(zhch)认识的进步认识的进步 高热卡营养支持（高热卡营养支持（hyperalimentation） 代谢支持（代谢支持（metabolic support）提供最低需要的营养底物，减少机体的负荷提供最低需要的营养底物，减少机体的负荷 代谢调理（代谢调理（metabolic intervention）应用药物或生物制剂，降低分解代谢或促进应用药物或生物制剂，降低分解代谢或促进(cjn)合成代谢合成代谢第二十一页，共五十三页。营养营养(yngy(yngyng)n

12、g)支持种类支持种类 根据提供能量的多少根据提供能量的多少低热卡营养支持（低热卡营养支持（hypocaloric nutrition）创伤创伤(chungshng)/应激早期应激早期等热卡营养支持（等热卡营养支持（normocaloric nutrition）代谢状况稳定的病人代谢状况稳定的病人高热卡营养支持（高热卡营养支持（hypercaloric nutrition）营养不良或高分解代谢病人，营养不良或高分解代谢病人，1.251.5倍倍REE第二十二页，共五十三页。低热卡营养低热卡营养(yngy(yngyng)ng)支持的特点支持的特点 减轻机体代谢负担，减少代谢并发症减轻机体代谢负担，减

13、少代谢并发症 减少蛋白质分解减少蛋白质分解 早期进行（术后早期进行（术后24 48h内开始）内开始） 应用应用(yngyng)时间不应超过时间不应超过5 10天天 经周围静脉进行经周围静脉进行第二十三页，共五十三页。低热卡营养低热卡营养(yngy(yngyng)ng)支持对能量消耗的支持对能量消耗的影响影响Muller TF et al. Immediate metabolic effects of different nutritional regimens in critically ill medical patients. Intensive Care Med 1995 ;21(7):

14、561-6第二十四页，共五十三页。低热卡营养支持低热卡营养支持(zhch)(zhch)对糖代谢的影对糖代谢的影响响Muller TF, Muller A, Bachem MG, Lange H. Immediate metabolic effects of different nutritional regimens in critically ill medical patients. Intensive Care Med 1995 ;21(7):561-6第二十五页，共五十三页。双能源双能源(nngyun)(nngyun)： 葡萄糖利用率下降，机体主要依赖脂肪葡萄糖利用率下降，机体主要依赖

15、脂肪(zhfng)分解供能分解供能 更好的氮积累，更低的更好的氮积累，更低的COCO2 2产生产生 提供必需脂肪酸提供必需脂肪酸 更容易控制血糖更容易控制血糖适量提供葡萄糖可减少糖异生，减少蛋白质分解适量提供葡萄糖可减少糖异生，减少蛋白质分解第二十六页，共五十三页。适当提高适当提高(t go)(t go)脂肪热卡比例脂肪热卡比例 等氮等热卡，不同糖脂比等氮等热卡，不同糖脂比TPN对危重病人的影响对危重病人的影响 多中心前瞻性随机对照研究，多中心前瞻性随机对照研究，47例例SAP病人病人 糖脂比糖脂比5/5或或8/2，32kcal/kg，0.27g/kg 氮，共氮，共7天天5/5患者氮平衡显著优

16、于患者氮平衡显著优于8/2每日节氮每日节氮1.367 g8/2组第组第4天血糖天血糖(xutng)和第和第8天天GGT均显著高于均显著高于5/5组组 结论：糖脂比结论：糖脂比8/2不利于节氮和控制血糖不利于节氮和控制血糖Boultreau P et al. Glucose-lipid ratio is a determinant of nitrogen balance during total parenteral nutrition in critically ill patients: a prospective, randomized, multicenter blind trial w

17、ith an intention-to-treat analysis. Intensive Care Med. 2005; 31(10):1394-400 第二十七页，共五十三页。脓毒症时糖和脂肪脓毒症时糖和脂肪(zhfng)(zhfng)氧化的变化氧化的变化Stoner et al. The effect of sepsis on the oxidation of carbohydrate and fat. Br J Surg 1983, 70:32-5第二十八页，共五十三页。合理合理(hl(hl) )选择选择脂脂 肪肪 乳乳 剂剂第二十九页，共五十三页。脂肪酸的分类脂肪酸的分类(fn li

18、)(fn li) 依据脂肪酸碳链的长度分类依据脂肪酸碳链的长度分类短链脂肪酸（短链脂肪酸（2C - 4C）中链脂肪酸中链脂肪酸（6C - 12C）长链脂肪酸（长链脂肪酸（14C - 24C） 依据不饱和双键有无、多少和位置分类依据不饱和双键有无、多少和位置分类不饱和脂肪酸不饱和脂肪酸单不饱和脂肪酸：单不饱和脂肪酸： n-7、 n-9(橄榄油橄榄油)多不饱和脂肪酸多不饱和脂肪酸 (PUFA)：n-3、n-6饱和脂肪酸饱和脂肪酸 依据机体能否自行合成依据机体能否自行合成(hchng)分类分类非必需脂肪酸非必需脂肪酸必需脂肪酸必需脂肪酸第三十页，共五十三页。N-9N-9单不饱和脂肪乳单不饱和脂肪乳

19、含一个不饱和双键，减少脂质过氧化反应含一个不饱和双键，减少脂质过氧化反应脂质过氧化产物量明显减少脂质过氧化产物量明显减少减轻对免疫功能的不利影响减轻对免疫功能的不利影响改善改善(gishn)肝功能肝功能 适应证适应证HPN病人病人婴幼儿婴幼儿器官功能障碍病人器官功能障碍病人第三十一页，共五十三页。n-3n-3、n-6n-6与炎症反应与炎症反应第三十二页，共五十三页。n-3n-3、n-6n-6与细胞因子释放与细胞因子释放(shfng)(shfng)第三十三页，共五十三页。n-6 PUFAn-6 PUFA对感染对感染(g(gnrnrn)n)时炎症反应的影时炎症反应的影响响Mayer et al.

20、Postulated effects of omega-6 and omega-3 (fish oil) based lipid emulsions on immune function in sepsis. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2006, 9: 140-148第三十四页，共五十三页。n-3 PUFAn-3 PUFA对感染时炎症对感染时炎症(ynzhng)(ynzhng)反应的反应的影响影响Mayer et al. Postulated effects of omega-6 and omega-3 (fish oil) based lipid emul

21、sions on immune function in sepsis. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2006, 9: 140-148第三十五页，共五十三页。n-3n-3脂肪酸的作用脂肪酸的作用(zuyng)(zuyng) 调节免疫功能和炎症反调节免疫功能和炎症反应应治疗炎性肠病，银屑病治疗炎性肠病，银屑病等免疫疾病等免疫疾病 改善细胞膜的流动性和改善细胞膜的流动性和反应性反应性 抗心率失常（延长不应抗心率失常（延长不应期，降低期，降低(jingd)细胞对刺细胞对刺激的反应性）激的反应性） 松驰平滑肌松驰平滑肌 治疗治疗ARDS 减轻血小板聚集，改善减轻血小板聚

22、集，改善(gishn)组织血供组织血供 改善组织灌注和移植器改善组织灌注和移植器官功能官功能 降低毛细血管通透性，降低毛细血管通透性，减轻水肿减轻水肿第三十六页，共五十三页。n-3 PUFAn-3 PUFA对外科病人的影响对外科病人的影响(y(yngxingxing)ng)Z. Jiang et al.The impact of i.v. fish oil emulsion on clinical outcome and immune functions of post-operative cancer patients: a randomized, double blind, control

23、led,multi-center clinical trial for 203 cases Clinical Nutrition 2005, 24: 609第三十七页，共五十三页。n-3 PUFAn-3 PUFA对营养不良外科病人的影响对营养不良外科病人的影响(y(yngxingxing)ng)VK Malik et al. Perioperative parenteral fish oil in malnourished surgical patients Clinical Nutrition 2005; 24: 590第三十八页，共五十三页。n-3 PUFAn-3 PUFA对手术对手术(s

24、h(shush)ush)死亡率的死亡率的影响影响第三十九页，共五十三页。n-3 PUFAn-3 PUFA对腹腔感染的治疗对腹腔感染的治疗(zhlio)(zhlio)效果效果Grecu I et al. Parenteral Fish Oil Supplementation in Patients with Abdominal Sepsis. Clin Nutr 2003, 22(Suppl 1): S23第四十页，共五十三页。住院住院(zh yun)(zh yun)时间明显缩短时间明显缩短Grecu I et al. Parenteral Fish Oil Supplementation in

25、 Patients with Abdominal Sepsis. Clin Nutr 2003, 22(Suppl 1): S23第四十一页，共五十三页。MCTMCT特点特点(tdi(tdin)n) 饱和脂肪酸，化学性质稳定，不易过氧化饱和脂肪酸，化学性质稳定，不易过氧化 分子量小，溶解度大，半衰期短，代谢和清分子量小，溶解度大，半衰期短，代谢和清除快而完全除快而完全 直接进入线粒体氧化，较少依赖肉毒碱转移直接进入线粒体氧化，较少依赖肉毒碱转移酶系统酶系统 更易被肝脏、肌肉等脏器利用更易被肝脏、肌肉等脏器利用(lyng)，节省，节省EFA 比比LCT更少与白蛋白结合更少与白蛋白结合第四十二页，

26、共五十三页。MCTMCT特点特点(tdi(tdin)n) 刺激刺激 -细胞释放胰岛素，改善葡萄糖利用细胞释放胰岛素，改善葡萄糖利用 不易再酯化，对肝、肺等脏器影响小不易再酯化，对肝、肺等脏器影响小 不在不在RES中沉积，不对网状内皮系统和免疫功能造成中沉积，不对网状内皮系统和免疫功能造成(zo chn)影响影响 代谢生成酮体，能被肠粘膜上皮和免疫细胞利用代谢生成酮体，能被肠粘膜上皮和免疫细胞利用 不产生花生四烯酸，没有免疫抑制不产生花生四烯酸，没有免疫抑制第四十三页，共五十三页。 ATP 脂肪脂肪(zhfng)酰酰CoA 肉毒碱肉毒碱 长链脂肪酸长链脂肪酸 + + CoA脂肪脂肪(zhfng)

27、酰酰CoA合成酶合成酶脂肪脂肪(zhfng)酰酰CoA肉毒碱肉毒碱脂酰脂酰转移酶转移酶I肉毒碱脂酰转移酶肉毒碱脂酰转移酶II -氧化氧化线粒体线粒体脂肪酰脂肪酰肉毒碱肉毒碱长链脂肪酸的氧化过程长链脂肪酸的氧化过程第四十四页，共五十三页。 ATP 脂肪脂肪(zhfng)酰酰CoA + + CoA脂肪脂肪(zhfng)酰酰CoA合成酶合成酶脂肪脂肪(zhfng)酰酰CoA肉毒碱脂酰转移酶I肉毒碱脂酰转移酶II -氧化氧化线粒体线粒体脂肪酰肉毒碱中链脂肪酸的氧化过程中链脂肪酸的氧化过程第四十五页，共五十三页。MCT/LCTMCT/LCT对危重病人的影响对危重病人的影响(y(yngxingxing)n

28、g) Bach，20例感染病人例感染病人(bngrn)，MCT/LCT组骨组骨骼肌分解代谢率低于骼肌分解代谢率低于LCT组组 Adolph，严重创伤病人对，严重创伤病人对MCT/LCT的氧化的氧化率比率比LCT高出一倍高出一倍 Jeevanandam，MCT/LCT组脂肪氧化率明组脂肪氧化率明显高于显高于LCT组，血浆组，血浆FFA低于低于LCT组组第四十六页，共五十三页。MCT/LCTMCT/LCT对呼吸功能对呼吸功能(gngnng)(gngnng)的影的影响响 LCT有利于肺泡表面活性物质生成，短期有利于肺泡表面活性物质生成，短期(dun q)输注对肺功能正常者无害甚至有益输注对肺功能正常

29、者无害甚至有益 LCT增加增加PG和和TXA2产生，影响产生，影响ARDS合并合并感染者氧弥散，增加肺内分流和肺血管阻力感染者氧弥散，增加肺内分流和肺血管阻力 MCT代谢快，不易沉积，代谢快，不易沉积，PG产生少，对肺产生少，对肺功能影响小功能影响小 机械通气者输注机械通气者输注MCT时应减慢速度时应减慢速度第四十七页，共五十三页。MCT/LCTMCT/LCT对肝功能的影响对肝功能的影响(y(yngxingxing)ng) 肝功异常时肉毒碱和载脂蛋白合成减少肝功异常时肉毒碱和载脂蛋白合成减少(jinsho) MCT不与胆红素竞争白蛋白，不加深黄疸不与胆红素竞争白蛋白，不加深黄疸 肝硬化（代偿期

30、）病人对肝硬化（代偿期）病人对MCT和和 LCT的代的代谢不受影响，但用量要适度谢不受影响，但用量要适度第四十八页，共五十三页。Guidelines of the German Sepsis Society (2006) patients with severe sepsis or septic shock should receive 30% - 50% of NPC in the form of lipids Pure LCT lipid emulsions should NOT be used lipid emulsions based on mixtures of:LCT and MCTLCT and olive oilLCT, MCT, +/- olive oil and fish