原始神经外胚层肿瘤

1、l 原始神经外胚层肿瘤原始神经外胚层肿瘤 PNET- PNET-内容内容 概述概述 临床特点临床特点 影像学表现影像学表现 病例分析病例分析 鉴别诊断鉴别诊断原始神经外胚层肿瘤概述 原始神经外胚层肿瘤（primitive neurotodermal tumour，PNET）它是一种较为罕见的高度恶性的神经系统肿瘤，由Hart等于1973年首次报道? ，由原始神经上皮产生，为神经嵴衍生的较原始的肿瘤，具有多向分化的潜能。侵袭性生长，广泛脑脊液播散，预后极差，大部分仍需通过病理诊断才能确诊。近年来通过细胞培养和分子生物学研究发现原始神经外胚叶肿瘤(PNET) 和Askin 瘤与尤文肉瘤一样,同属周

2、围原始神经外胚叶肿瘤。？ 依起源分类依起源分类外周性- pPNET较常见中枢性- cPNET较少见 多位于幕下小脑半球-髓母细胞瘤 幕上PNET罕见 病理特点病理特点 组织形态学属于恶性小圆细胞肿瘤 侵袭性生长 广泛脑脊液播散 原始神经外胚层肿瘤概述PNET-PNET-临床特点临床特点 cPNET-cPNET-少见少见 多见于儿童多见于儿童-小脑小脑髓母细胞瘤髓母细胞瘤 成人非常罕见成人非常罕见-幕上幕上cPNETcPNET 患者多以颅内压增高症状为首患者多以颅内压增高症状为首发症状发症状、如头痛、呕吐等如头痛、呕吐等pPNET-pPNET-多见多见 以儿童和青少年多见约占青少年恶以儿童和青少

3、年多见约占青少年恶性肿瘤的第性肿瘤的第2 2位位 全身均可发生，以骨和软组织为多全身均可发生，以骨和软组织为多见尤以脊柱旁、胸壁和下肢近段见尤以脊柱旁、胸壁和下肢近段为为最好发部位最好发部位 肿瘤生长迅速，恶性程度高，病程肿瘤生长迅速，恶性程度高，病程短，预后差，早期就出现骨骼、肺短，预后差，早期就出现骨骼、肺及脑转移及脑转移 尤文(Ewing)肉瘤/原始神经外胚层肿瘤(PNET)被定义为：小圆细胞肉瘤，显示不同程度的神经内胚层分化。Ewing肉瘤指那些缺乏神经内胚层分化证据的肿瘤；PNET被归到有神经内胚层分化特点的肿瘤，这些特点是通过光镜或免疫组化或电镜来评估的。Ewing肉瘤/PNET相

4、对少见，占骨原发恶性肿瘤的6%8%，次于骨髓瘤、骨肉瘤和软骨肉瘤，在男性稍多见，发病高峰为1020岁。外周性原始神经外胚层肿瘤(pPNET) 临床表现：Ewing肉瘤/PNET多发生在长骨的骨干和干骺偏干部，骨盆和肋骨也是常累及的部位。最常见的症状是病变部位的疼痛和出现肿块，常有发热、贫血、白细胞计数增多和血沉加快。病理性骨折不常见。 组织病理学：肿瘤形态多样。大部分病例由单一的小圆细胞构成，核圆形，染色质细腻，少量透亮或嗜酸性胞浆，胞膜不清楚。有些肿瘤的瘤细胞较大，有明显的核仁，轮廓不规则，细胞偶尔呈梭形，有的病例有Homer-Wright菊形团，坏死常见，残存的瘤细胞常围在血管周。病例1、

5、男，16岁。主诉：尿痛十余天伴间歇性肉眼血尿七天。现病史：十余天前无明显诱因出现小便尿道烧灼样疼痛，排尿后减轻，未见脓性分泌物，七天前出现间歇性肉眼全程血尿，呈洗肉水色，量不多，无血块，在当地医院对症治疗，效果不佳，为求进一步治疗来我院门诊，彩超提示：盆腔低回声肿物，大小约7.2X5.9cm，5.4X4.5cm，以“血尿、盆腔肿物”收入院。既往史：阑尾术后8年，输血史：无。化验结果：CA125：87.7U/ml（0-35），白细胞：10.51X109/L。CT平扫：CT增强：病理：（右侧腹股沟肿物穿刺活检）（右侧腹股沟肿物穿刺活检）尤因肉瘤尤因肉瘤/外周原始神经外胚层瘤。外周原始神经外胚层瘤。

6、免疫组化：免疫组化：Vimentin（+）、）、CD99（+）。）。病例2、 患者，女性，8岁。 主诉：间断右下肢疼痛半月余。 现病史：患儿半月余前无明显诱因出现间断右下肢疼痛、伴跛行，无肢体红肿、发热，未行系统诊治，加重1天，于学院附属医院行腹部核磁检查示：腹部肿物。患儿无腹痛、呕吐，无便血、黑便，现为求明确诊治入住我院。 既往史：否认肝炎病史，否认手术、外伤史。 化验结果：肿瘤标志物正常，血常规正常。CT平扫：增强病理：（盆腔穿刺活检）（盆腔穿刺活检）外周原始神经外胚层瘤（外周原始神经外胚层瘤（PNETPNET）/ /骨外尤因肉瘤。骨外尤因肉瘤。免疫组化：免疫组化：VimentinVime

7、ntin（+ +）、）、CD99CD99（+ +）。）。病例3、患者，男，24岁。主诉：发现右侧髂骨肿瘤近2年。现病史：2年前无明显诱因出现右侧臀部不适、间断疼痛，伴小腿后内侧及足背麻木。按腰椎间盘突出症治疗，不适、疼痛等症未见好转，拍X线片示：考虑右侧髂骨骨巨细胞瘤，为进一步治疗收入我院骨科。既往史：否认肝炎病史，13岁时右侧尺骨鹰嘴骨折病史。病理：髂骨尤文氏肉瘤髂骨尤文氏肉瘤病例4、患者，女，20岁。主诉：左侧鼻塞2个月余。现病史：患者2个月前无明显诱因出现左侧鼻塞症状，反复抗炎治疗不缓解。为求进一步诊治，来我院，以“左侧鼻息肉”收入我科。患病以来左侧鼻腔流黄涕，时有腥臭味，嗅觉减退症，偶

8、有头痛，无鼻出血病史。既往史：否认肝炎病史，未发现有药物过敏史。化验结果：血常规正常，肝肾功正常，肿瘤标志物未查。病理：（左侧鼻腔及额窦）原始神经外胚层肿瘤（左侧鼻腔及额窦）原始神经外胚层肿瘤/ /骨外骨外EwingEwing肉瘤肉瘤（PNETPNET）。）。免疫组化：免疫组化：SynSyn（弱（弱+ +）、）、CD56CD56（+ +）、）、S-100S-100（部分（部分+ +）、）、Ki-67Ki-67（约（约20%+20%+）CD99CD99（+ +）。）。病例5、 患者，女，28岁。 主诉：发现右大腿下段肿物8个月。 现病史：8个月前右大腿下段后外侧出现包块，未行进一步诊治，肿物逐渐

9、增大，1天前就诊于宁城蒙中医院，拍X线片：右股骨后方软组织内团块状钙化-骨化性肌炎？彩超：左大腿软组织内强回声团块。 既往史：否认肝炎病史，2年前剖宫产手术。 化验结果：血常规正常，肿标未做。T1T2PDT1T1T1FST1+C病理：（右大腿细针活检）（右大腿细针活检）（右大腿细针活检）病变符合皮质旁骨肉瘤。（右大腿细针活检）病变符合皮质旁骨肉瘤。免疫组化：免疫组化：VimentinVimentin（+ +）、）、SMASMA（区域（区域+ +）、）、S-100S-100（- -）、）、Ki-67Ki-67（低增殖指数）。（低增殖指数）。ES概述 骨尤文氏肉瘤(Ewings sarcoma,E

10、S)、骨外尤文氏肉瘤(extraskeletalEwings sarcoma, EES)及原始神经外胚层肿瘤(Primitive nuroectodermal tumours,PNET)相同起源，均为起源于神经嵴细胞的小圆细胞恶性肿瘤两者均有相同的染色体移位及基因异常,因此在WHO软组织肿瘤(2002年)中将二者归为了一类，并统一命名为ES/PNET，且归类为尤文氏肉瘤家族肿瘤。 骨外尤文氏肉瘤(extraskeletal Ewings sarcoma,EES)指原发于骨组织外的尤文氏肉瘤，与原发骨的尤文氏肉瘤情况相似。发病部位 尤文肉瘤(Ewings Sarcoma，ES) 好发年龄1030

11、 岁，男性女性为1.21， 骨内：好发于长骨的骨干(主要是股骨、胫骨和肱骨)、肋骨和扁平骨(如肩胛骨、骨盆)，骨骺少见。局部疼痛、肿胀、红、热，全身如发热、不适、体重减轻、白细胞增多、血沉加快，这一系列症状可致误诊为骨髓炎。 骨外：多发于脊椎旁、腹膜后和胸部及下肢的软组织。好发部位较深，生长快，常无痛感，转移率高，预后差，早期出现肺、淋巴结和骨转移。骨内Ewings 分型： （1）溶骨型，以骨质破坏为主，可有少量骨膜新生骨或小针状骨形成。 （2）硬化型，瘤区内骨增生硬化，骨皮质外出现大量的针状与骨膜新生骨，骨质破坏不易观察，或仅有少量骨质破坏可见。 （3）混合型，骨质破坏与骨膜增生基本等量混合

12、表现。影像学表现： 骨内尤文肉瘤X线、CT表现：来自髓腔的骨质破坏、骨膜反应、软组织肿块。 病灶边界不清楚，呈筛孔状或虫噬状破坏，但无大的骨块缺损，一般无膨胀性改变 骨质破坏区蔓延范围广。 因为尤文肉瘤不形成瘤骨及瘤软骨，因此破坏区及软组织内无瘤骨及钙化存在。葱皮状骨膜反应仅占1/4，也可表现为放射针状或Codman三角。 MRI： 确定骨内外侵及的范围，尤其骨骺板。 T1低到中等信号；细胞成分少的区域和坏死区信号强度更低，T2高信号。 增强后强化仅发生在细胞成分多的区，肿瘤供血动脉丰富，肿瘤内血管多，可以区别肿瘤与瘤周水肿。骨外尤文氏肉瘤 骨外尤文氏肉瘤(EES)为罕见的恶性肿瘤，侵袭性强，

13、发病率在尤文氏肉瘤中仅占16%，各年龄组均可发病，多见于青少年，成人发病罕见，发病率约占ES的1%。 ES/PNET具有多向分化的潜能，有向神经或原始间叶等不同方向分化的特点。ES与PNET两者组织形态学均为小圆细胞，但两者在病理学上仍有不同点。基因突变 尤文氏肉瘤特征表现：为染色体22q12上ETS基因家族的不同成员（FLI1，ERG，ETV1，ETV4，和FEV）等EWS基因（EWSR1）的融合。EWS-FLI1融合转录是11号染色体的EWS和FLI1易位并发生融合，t（11；22）（q24；q12）在85%尤文肉瘤病例中得到确定。在5%到10%的病例中，EWS是与ETS基因家族的其他成员

14、融合。病理组织学 组织学形态学方面：PNET的肿瘤细胞光镜下核呈细颗粒状，核仁较明显，胞浆少，个别细胞PAS阳性，形成良好的Homer-Wright型菊形团，电镜下肿瘤细胞胞浆内常含有神经内分泌颗粒和微管，胞浆内少见糖原颗粒。 ES的细胞光镜下多核呈粉尘状，核仁小而不明显，胞浆可见空泡或透明带，PAS阳性，偶见假菊形团，无Homer-Wright型菊形团形成。 免疫组化上二者也存在很多不同点。鉴别诊断： 急性骨髓炎、应力性骨折、骨干结核、网织细胞肉瘤、骨肉瘤、何杰金氏病、骨嗜酸性肉芽肿。鉴别要点： 网织细胞肉瘤：起源于骨髓或松质骨的原发性骨肿瘤，具有和尤文氏瘤一样的骨内蔓延破坏，但无针状骨，年

15、龄较大，3040岁多见，临床症状较轻。 骨肉瘤：针状骨表现为大小、形态、粗细不一，骨外软组织内常见肿瘤性新生骨。尤文肉瘤与骨髓炎鉴别骨髓炎尤文肉瘤常见少见疼痛剧烈无变化疼痛较轻，夜间加重病程短，以周记，2周内病程也短，以月记皮下组织早期肿胀，骨质破坏后肿胀消退早期出现软组织肿块，进行性增大骨质破坏周围骨质增生；骨膜反应呈平行状骨质破坏进行性加重，无增生；骨膜反应葱皮样X线改变前即有功能障碍功能异常晚，进行性加重不引起全身衰竭全身症状渐加重致衰竭抗炎有效，放疗无反应放疗敏感，抗炎无改变骨外尤文肉瘤鉴别诊断： (1)胚胎性横纹肌肉瘤 (2)神经母细胞瘤 (4)转移性小细胞癌 (5)未分化滑膜肉瘤

16、(6)无色素的小细胞恶性黑色素瘤病例一病例一l PNET-PNET-病例分析病例分析 病史病史 患者，男，2岁 发现右臀部包块并逐渐增大3个月 局部疼痛，右下肢跛行 病例一病例一l PNET-PNET-病例分析病例分析病例一病例一l PNET-PNET-病例分析病例分析T1T2l PNET-PNET-病例分析病例分析病例一病例一PDW病理：病理：右侧髂骨右侧髂骨外周性外周性原始神经外胚层肿瘤原始神经外胚层肿瘤病例一病例一l PNET-PNET-病例分析病例分析 本例特点：本例特点： 2岁岁，男性患儿男性患儿 右侧髂骨骨质溶骨性骨质破坏右侧髂骨骨质溶骨性骨质破坏 有较明显的骨膜反应有较明显的骨膜

17、反应 有巨大的软组织肿块有巨大的软组织肿块 T1WI为等信号为等信号 T2WI呈稍高信号呈稍高信号病例一病例一l PNET-PNET-病例分析病例分析 鉴别诊断鉴别诊断： 有文献报道有文献报道： 发生于髂骨的尤文氏瘤以硬化为主发生于髂骨的尤文氏瘤以硬化为主 pPNET pPNET以溶骨性骨质破坏为主以溶骨性骨质破坏为主 硬化少见硬化少见 与与尤文氏瘤鉴别尤文氏瘤鉴别困难，困难，小圆形细小圆形细胞的低分化的恶性肿瘤胞的低分化的恶性肿瘤病例二病例二l PNET-PNET-病例分析病例分析 病史病史 患者，男，47岁 颈部疼痛3年余 双上肢乏力、麻木感1月余 病例二病例二l PNET-PNET-病例

18、分析病例分析l PNET-PNET-病例分析病例分析病例二病例二病理：原始神经外胚层肿瘤病理：原始神经外胚层肿瘤l pPNET小结小结 儿童及青少年多见儿童及青少年多见 大肿块、轻水肿，边界清楚大肿块、轻水肿，边界清楚 出血、坏死多见，出血、坏死多见，囊变区位于肿瘤周围有一定特征囊变区位于肿瘤周围有一定特征 生长快、易种植转移、疗效差、预后差、高度恶性生长快、易种植转移、疗效差、预后差、高度恶性 MRIMRI：稍长：稍长T1T1或等或等T1T1、稍长、稍长T2T2或等或等T2T2或短或短T2T2信号信号 CTCT：高或等密度：高或等密度 DWIDWI：高信号：高信号 增强：实质部分常呈中度到显

19、著强化，均质或不均质增强：实质部分常呈中度到显著强化，均质或不均质中枢性原始神经外胚层肿瘤 中枢神经PNET在组织学上与小脑髓母细胞瘤相似，并认为它与小脑髓母细胞瘤一样，来源于神经上皮细胞未分化的前体细胞。2000年WHO神经系统肿瘤分类中将胚胎性肿瘤分为以下4类：髓上皮瘤、室管膜细胞瘤、髓母细胞瘤及其变型，以及幕上原始神经外胚层肿瘤及其变型（包括神经母细胞瘤）。幕上原始神经外胚层肿瘤曾有过其他一些名称，如大脑髓母细胞瘤、大脑神经母细胞瘤、大脑节细胞神经母细胞瘤和蓝瘤。2016年WHO中枢神经系统肿瘤分类间叶细胞、非脑膜上皮肿瘤 孤立性纤维性肿瘤/血管周细胞瘤b： 1级、2级、3级 血管母细胞

20、瘤 血管瘤 上皮样血管内皮瘤 血管肉瘤 卡波西肉瘤 尤文肉瘤/外周原始神经外胚层肿瘤 脂肪瘤 血管脂肪瘤 蛰伏脂瘤（冬眠瘤） 脂肪肉瘤 韧带样型纤维瘤病 肌纤维母细胞瘤 炎症性肌纤维母细胞瘤 良性纤维组织细胞瘤 纤维肉瘤 未分化多形性肉瘤/恶性纤维组织 细胞瘤 平滑肌瘤 平滑肌肉瘤 横纹肌瘤 横纹肌肉瘤 软骨瘤胚胎性肿瘤 髓母细胞瘤（遗传学定义的髓母细胞瘤） 髓母细胞瘤（组织学定义的髓母细胞瘤） 髓母细胞瘤，NOS 多层菊形团样胚胎性肿瘤，C19MC改变 多层菊形团样胚胎性肿瘤，NOS 髓上皮瘤 中枢神经系统神经母细胞瘤 中枢神经系统神经节神经母细胞瘤 中枢神经系统胚胎性肿瘤 NOS 非典型性

21、畸胎样/横纹肌样瘤 具有横纹肌样特征的中枢神经系统胚胎性肿瘤 2016WHO中枢神经系统肿瘤分类整合遗传学特征，重新定义其他胚胎性肿瘤，且原始神经外胚层肿瘤的诊断被删除。l cPNET-cPNET-概述概述( (概念概念) ) 目前对PNET的定义为：大脑或鞍上由未分化或低分化神经上皮构成的高度恶性的肿瘤，多发于幕下，幕上发生者较少。 神经元细胞神经元细胞 星形细胞星形细胞 肿瘤细胞向肿瘤细胞向 室管膜细胞室管膜细胞 谱系分化谱系分化 肌细胞肌细胞 黑色素细胞黑色素细胞l PNET-PNET-影像学表现影像学表现 CT 平扫：实质部分常呈等密度或稍高密度 囊变（呈低密度）及出血（呈高密度）常见

22、 囊变部分（多位于病变的周围） 增强：实质部分常呈中度到显著强化 均质或不均质cPNET-cPNET-影像学表现影像学表现MR平扫：平扫： T1及T2像常呈高低混杂信号 （因肿瘤常有囊变、出血及钙化） T1像高信号示出血 T2像低信号示钙化 境界清楚，周围水肿程度不一 肿瘤较大，压迫临近结构MR增强增强 实质部分中度至显著强化 均质或不均质 囊变区位于病变的周围l c cPNET-PNET-病例分析病例分析病例一病例一 患者，男，患者，男，1111岁岁 双侧腋下及背部疼痛双侧腋下及背部疼痛1 1个月个月 多于夜间卧位时疼痛剧烈多于夜间卧位时疼痛剧烈 4 4天前胸背部疼痛明显加重天前胸背部疼痛明

23、显加重 伴双下肢力弱、麻木伴双下肢力弱、麻木 病史病史病理：中枢性原始神经外胚层肿瘤病理：中枢性原始神经外胚层肿瘤病例一病例一l c cPNET-PNET-病例分析病例分析 本例特点：本例特点： 11岁岁，男性患儿男性患儿 椎管占位病变椎管占位病变, , 呈侵袭性生长呈侵袭性生长 T1WIT1WI为等信号为等信号 T2WI T2WI呈稍高信号呈稍高信号病例一病例一l c cPNET-PNET-病例分析病例分析 鉴别鉴别 椎管神经鞘瘤椎管神经鞘瘤T1 T2 T1+C 髓外硬膜下占位病变髓外硬膜下占位病变 挤压脊髓挤压脊髓( (非侵袭性生长非侵袭性生长) ) 呈等长呈等长T1T1信号信号 等长等长

24、T2T2呈混杂信号呈混杂信号 不均匀显著强化不均匀显著强化l c cPNET-PNET-病例分析病例分析病例二病例二 病史病史 患者，男性，患者，男性，2929岁岁 头痛、头痛、呕吐呕吐一月余一月余 左眼睑下垂约一周左眼睑下垂约一周增强PNET-PNET-病例分析病例分析 病例二病例二手术所见：手术所见：左额下回硬脑膜缺损，肿瘤突出脑表面，灰褐色，质韧，供血十分丰富，与正常脑组织有分界，基底与前颅窝底粘连十分紧密。6.65.04.8cm病理：病理：免疫组化：中枢性原始神经免疫组化：中枢性原始神经外胚层肿瘤外胚层肿瘤 本例特点：本例特点： 29岁，男性患者, 头痛一月余 左额叶类圆形实性肿块影

25、肿块大, 位置表浅、边缘清，占位效应明显，周围脑膜无明显增厚，肿块内囊变 、坏死 T1WI为等低信号, T2WI呈稍高信号 增强不均匀强化病例二病例二l PNET-PNET-病例分析病例分析 鉴别鉴别 脑膜血管外皮细胞瘤脑膜血管外皮细胞瘤PNETPNET肿块内发生坏死肿块内发生坏死需与脑膜血管外皮瘤鉴别需与脑膜血管外皮瘤鉴别 源于源于脑膜间质毛细血管的外皮细胞脑膜间质毛细血管的外皮细胞 好发于颅底、大脑镰旁、小脑幕好发于颅底、大脑镰旁、小脑幕 肿瘤多呈分叶形或不规则形肿瘤多呈分叶形或不规则形 具有脑外肿瘤特点，与脑膜有具有脑外肿瘤特点，与脑膜有 广基底连接广基底连接 病例三病例三l c cPN

26、ET-PNET-病例分析病例分析 病史病史 患者，女，4岁 头痛，近日加重 走路不稳 病例三病例三l PNET-PNET-病例分析病例分析病例三病例三l PNET-PNET-病例分析病例分析中枢性原始神经外胚层肿瘤（小脑中枢性原始神经外胚层肿瘤（小脑病例三病例三l PNET-PNET-病例分析病例分析 本例特点：本例特点： 4岁，女性患儿； 头痛，近日加重 走路不稳 右侧小脑半球囊实肿块 肿块周围被脑脊液包围 肿块实质T1WI为等信号、T2WI呈稍高信 肿块实质呈均质强化、包膜明显强化病例三病例三l c cPNET-PNET-病例分析病例分析 鉴别鉴别 小脑星形细胞瘤 病程较长 多为囊性、壁上

27、有肿瘤结节 肿瘤多位于小脑白质 边界清楚 信号均匀的长T1、长T2信号 多无明显强化，周围多无水肿病例三病例三l PNET-PNET-病例分析病例分析 鉴别鉴别 小脑星形细胞瘤小脑星形细胞瘤 实体部分实体部分T1T1呈低信号呈低信号囊腔的信号依蛋白含量而定囊腔的信号依蛋白含量而定 囊壁结节显著强化囊壁结节显著强化 整个囊壁增强少见整个囊壁增强少见l c cPNET-PNET-病例分析病例分析病例四病例四 病史病史 患者，女性，患者，女性，3030岁岁, ,双下肢活动受限一月双下肢活动受限一月增强增强l c cPNET-PNET-病例分析病例分析病例四病例四病理：原始神经外胚层肿瘤病理：原始神经外胚层