医疗管理相关制度培训

1、医疗管理相关制度培训（核 心 制 度）相关条款：4.2.2.2 执行医疗质量管理制度，重点是核心制度。 【C】1.落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度。 2.有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。 培训目的：强化医疗质量管理，尤其是增强核心制度的执行力度，规范医疗行为， 遵循临床指南与技术操作规范，以提高医疗质量，确保医疗安全。培训内容：核心制度 医疗质量管理核心制度（对应条款）14.查对制度 18.医疗风险预警管理制度核 心 制 度181.首诊负责制度 2.三级医师查房制度 3.疑难病例讨论制度 4.死亡病例讨论制度 5.术前讨论制度 6.危重病人抢救管理制度7 .会诊制

2、度 8.手术管理办法 9 .病历书写规范及管理制度 10.值班与交接班制度 11 .抗菌药物分级管理制度 12.临床用血管理制度 13 .分级护理制度 15.“危急值”管理制度 16. 不良事件报告制度17.非计划再次手术管理 目 录 页医疗安全（不良）事件报告制度 1危急值管理制度2手术管理办法 3非计划再次手术监控管理制度 4临床输血管理制度 6抗菌药物分级管理制度5查对制度 7首诊负责制度 8术前讨论制度9死亡病例讨论制度 疑难、危重病例讨论制度 10三级查房制度 12值班、交接班制度 13危重病人抢救管理制度 1411医疗安全（不良）事件报告制度（试行） 1医疗安全（不良）事件是指是指

3、医院内意外的、不希望发生的或有潜在危险的事件。在临床诊疗活动中及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医院员工人身安全的因素和事件均称为不良事件。定 义非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。级事件（警告事件）在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。级事件（不良后果事件）虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 级事件（未造成后果事件）由于及时发现错误，但未形成事实。级事件（隐患事件）等级划分医院每位员工都有权利和义

4、务汇报相关事件并成为汇报人,汇报人可以是当事人或事件的发现者。不良事件管理原则科主任第一责任人不良事件管理原则级和级事件属医疗质量安全事件，属于强制性报告范畴，实行逢疑必报的原则，具体应遵照国务院医疗事故处理条例、国家卫生和计划生育委员会医疗质量安全事件报告暂行规定以及我院相关规定执行。不得瞒报、漏报、谎报、缓报。、级事件报告具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。不良事件主动报告、处理流程危急值报告制度2定 义 危急值是指检验（查）结果与正常参考范围偏离较大，表明患者可能正处于生命危险的边缘状态，此时如果临床医生能及时得到检验（查）信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，可能挽救患者的生

5、命，否则就可能出现严重后果，失去最佳抢救时机，甚至危及生命。危急值核实检查过程是否有误电话通知临床科室或门诊办公室并登记临床科室做好记录，同时及时通知主管医生或值班医生门诊工作人员电话通知患者和接诊医师，及时就诊处理结果与临床病情不符，应进一步复查；如果相符，应在30分钟内结合临床情况采取相应措施，同时及时报告上级医师或科主任。6小时内在病程记录中记录接收到的“危急值”报告结果和所采取的相关诊疗措施调解仪器、设备、试剂等问题，重新检查。危急值报告流程无误有误手术管理制度3定义及分级 定义：本制度所称手术是指医疗机构及其医务人员使用手术器械在人体局部进行操作，以去除病变组织、修复损伤、移植组织或

6、器官、植入医疗器械、缓解病痛、改善机体功能或形态等为目的的诊断或者治疗措施。分级：一级手术：是指风险较低、过程简单、技术难度低的手术二级手术：是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术 三级手术：是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术 四级手术：是指风险高、过程复杂、难度大的手术手术医师级别住院医师： 低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内。 高年资历住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、并从事住院医师岗位工作2年以上者。 主治医师： 低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内。 高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、并从事主

7、治医师岗位工作2年以上者。 副主任医师： 低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内。 高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。或有博士后学历、并从事副主任医师岗位工作2年以上者。主任医师: 从事主任医师岗位工作者。 所有手术医师均应依法取得执业医师资格。 手术医师权限低年资住院医师：在上级医师临场指导下，可开展一级手术。高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可开展 二级手术。低年资主治医师：可开展二级手术，并在上级医师的临场指导下，逐步开展三级手术。高年资主治医师：可开展三级手术，在上级医师的临场指导下逐步开展四级手术。低年资副主任医师：可开展三级

8、手术，在上级医师临场指导下，可开展四级手术。高年资副主任医师：可开展四级手术，在主任医师临场指导下或根据实际情况可开展科研项目手术。主任医师：可开展四级手术、经主管部门批准的高风险科研项目手术。 对资格准入手术，除必须符合上述规定外，术者还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。原则上任何级别的手术医师均不得越级手术。手术审批管理制度 科主任负责全科各级手术通知单的审批，签字生效。原则上，不批准越级手术。科室带组主任必须由主任医师或副主任医师担任，带组主任按医师级别确定组内每例手术的术者和助手名单。需要全科会诊的手术，至少提前1天交科主任组织全科会诊并审批。 常规手术我院已施行电子手术通知单，带

9、组主任要在手术通知单上签字（电子签名），我院已施行电子手术通知单，带组主任要在手术通知单上签字（电子签名），科主任或授权委托人进行审核签字（电子签名）。科主任或授权委托人进行审核签字（电子签名）。急诊手术重大手术或预计手术超出自己手术权限级别时，应紧急报告上级医师审批，重大手术或预计手术超出自己手术权限级别时，应紧急报告上级医师审批，需要时再逐级上报。需紧急抢救生命的情况时，在上级医师暂时不能到场需要时再逐级上报。需紧急抢救生命的情况时，在上级医师暂时不能到场主持手术期间，应立即口头上报请示。任何级别的值班医师在不违背上级主持手术期间，应立即口头上报请示。任何级别的值班医师在不违背上级医师口头

10、指示的前提下，有权根据具体情况主持实施抢救手术，不得延误抢医师口头指示的前提下，有权根据具体情况主持实施抢救手术，不得延误抢救时机。救时机。高风险手术、重大手术实施此类手术，须经全科讨论，科主任签字同意后报医务处备案（填写重大实施此类手术，须经全科讨论，科主任签字同意后报医务处备案（填写重大手术计划报告书）。手术计划报告书）。新技术、新业务以及科研手术新技术、新业务手术需经过医院组织的新技术新业务评审准入后，科主任新技术、新业务手术需经过医院组织的新技术新业务评审准入后，科主任签字同意后，由医务处备案并审批。术前必须征得患者或直系家属的知情签字同意后，由医务处备案并审批。术前必须征得患者或直系

11、家属的知情同意，并签署知情同意告知书。同意，并签署知情同意告知书。 特殊手术实施此类手术须经科内讨论，科主任签字同意后报医务处备案，手术科室实施此类手术须经科内讨论，科主任签字同意后报医务处备案，手术科室科主任负责审批签发手术通知单。科主任负责审批签发手术通知单。 外出会诊手术本院执业医师受邀请到外单位手术，必须按本院执业医师受邀请到外单位手术，必须按执业医师法执业医师法、医师外出医师外出会诊管理规定会诊管理规定的要求办理相关审批手续。外出手术医师所主持的手术不的要求办理相关审批手续。外出手术医师所主持的手术不得超出其在本制度规定的相应手术级别。得超出其在本制度规定的相应手术级别。手术审批管理

12、制度手术医师定期能力评价与再授权制度手术医师能力评价与再授权周期为每年度评价一次。 评价标准： 作为术者（或手术指导者）完成本级别手术种类80%以上，且未发生医疗过错或事故者（以我院医疗安全管理委员会讨论结果为准），可授予同级别手术权限； 拟申请晋升高一级别手术权限的医师，除达到（1）中条件同时具备以下条件： 获得相应手术级别的卫生专业技术资格任职年限； 承担本级别手术时间满两年度； 在上级医师指导下完成高一级别手术5例以上者。手术医师定期能力评价与再授权制度处罚办法： 当出现下列情况之一者，暂停、降低或取消其手术操作权限： 未遵守手术适应症和禁忌症； 手术严重并发症的发生率超过规定范围者；

13、在围手术期过程中明显或屡次违反相关规定； 违反医院医疗安全管理办法实施细则，扣医疗安全积分6分及以上的； 发现有越级手术或未经授权擅自开展手术者。 违反手术审批权限者。非计划再次手术管理制度4 定义及上报 定义：“非计划再次手术”是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术。（医源性、非医源性）1 上报：择期手术和急诊手术科室应在术后48小时内对“非计划再次手术”的原因及术后情况进行全科讨论和分析，总结经验教训，提出整改方案，并将非计划再次手术报告表以书面形式报告医务处。2 处罚及追踪评价 处罚：对发生“非计划再次手术”后瞒报、故意漏报，不按时组织讨论的科室及医师，按手术管理制

14、度重新审核该医师的手术权限。3 追踪评价：医务处定期对全院“非计划再次手术”进行监测、原因分析并反馈各科室。对产生严重后果的病例，医务处组织进行讨论与分析，临床科室根据讨论意见积极改进。4抗菌药物分级管理制度5指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。非限制使用级限制使用级特殊使用级指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物。是指具有明显或者严重不良反应，需要严格控制使用，疗效、安全性方面的临床资料较少以及价格昂贵的抗菌药物。 抗菌药物临床应用实行分级管理。根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：

15、抗菌药物分级原则抗菌药物分级管理办法选用原则选用选用使用前使用前选用选用非限制使用级抗菌药物 限制使用级抗菌药物必需组织院级专家组成员进行讨论，并提出指导性意见非限制使用级抗菌药物选用选用一般对轻度或局部感染患者应首先严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用类抗菌药物敏感时特殊使用类抗菌药物的选用应从严控制外科类切口手术和介入手术围手术期预防用抗菌药物医师权限及再授权管理细则 考核：所有临床执业医师均应参加“抗菌药物临床应用知识培训”，考试合格者，根据其在医院聘任职称，授予相应抗菌药物处方权，未通过考试者不授予抗菌药物处方权，再次考试合格后授予相应抗菌药物处方权。 授权：1.所有具

16、有抗菌药物处方权的注册临床医师（含临床型研究生）均可开具非限制使用级抗菌药物。 进修医师（已取得执业医师资格）且通过我院抗菌药物培训考核者，须经本人申请，所在科室主任审定并报医务处备案，可授予非限制使用类抗菌药物使用权限。医师权限及授权管理细则 授权：2.具有抗菌药物处方权的主治医师及以上专业技术任职资格的医师，可以开具限制使用级抗菌药物。3.患者病情需要选用特殊使用类抗菌药物时，应经感染性疾病诊治指导院级专家组的成员会诊同意后，由具有高级专业技术任职资格的医师开具处方，并有相关的病程记录。4.紧急情况下，临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限1天用量，并做好记录，事后及时向上级医师汇

17、报。临床输血管理制度 6输血前告知制度临床医师实施输血治疗前，必须向患者或其法定委托代理人告知输血目的、输注同种异体血的不良反应和经血液传播疾病的可能性，征得患者或其法定委托代理人的同意，并在输血治疗同意书上签字。必须随病历存档用血申请及分级管理制度少于800ml同一患者一天申请备血量少于800ml的，由具有中级以上职称的医师提出申请，上级医师核准签发。同一患者一天申请备血量在800至1600ml的，由具有中级以上职称的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发。同一患者一天申请备血量大于1600ml的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任审核，报医务处备案。800至

18、1600ml大于1600ml输血监护输血前输血前两名医护人员逐一核对相关内容；检查血袋有无破损、渗漏，血液有无凝块、变色等异常情况。医护人员应严格执行“三查十对”。血液从输血科取出后30min内进行输血，不得加温；输血前将血袋内成分轻轻摇匀，避免剧烈振动；除生理盐水外，输血前和输血过程中，不得向血液内加任何药品。 输血后输血后血袋交由输血科保管处理。临床医师应将患者输血全过程及时记录于病历中，并进行输血后疗效评价。如有输血反应，临床医师应逐项填写患者输血反应回报单并送输血科保存。如怀疑输血不良反应与采供血机构有关，必须书面报告输血科，由输血科报告采供血机构，严重的输血不良反应报医务处，由医务处

19、报告上级卫生行政部门。严格控制输血的速度，全过程应随时观察受血者情况，尤其输血开始的前15分钟内。若发现可疑的输血不良反应，医护人员必须立即报告主管医生和输血科并迅速采取处理措施。输血中查对制度7认真执行查对制度，保证患者的医疗安全，防止意外事件发生。查对制度目的临床科室查对要素年龄剂量登记号床号病室姓名住院号药物种类诊断时间部位皮肤等应知应会1.对有疑问的医嘱必须核实清楚（患者/家属有疑问时须澄清）后，方可执行；对有争议或不合理的医嘱需请示上级医师或科主任，不得随意执行。2.抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，经双方核实无误后，方可执行，并暂时保留用过的空安瓿，经二人核对后再弃去

20、。抢救结束后医生应在6小时内补记医嘱，并确认签名。3.给药前，必须询问有无过敏史，认真核对姓名、登记号/住院号/床号、药名、剂量、浓度、时间、方法等。使用多种药物时，要注意有无配伍禁忌。4.输血前必须2人查对患者血型和供血者血型是否相符，严格检查血液质量、血液效期、输血记录单交叉配血结果和其他信息，准确无误后方可输血。其他科室输血科 查对，详见临床输血技术规范手术室查对，详见手术安全核查制度医学实验中心查对病理科查对放射科查对药房查对饮食查对特殊检查室查对（心电图、脑电图、超声波、基础代谢、核医学等）护理部分详见护理查对制度其他科室亦应参考上述要求，制定本科室工作的查对制度首诊负责制 8定 义

21、在具有随机性、变化的医疗环境中，明确医疗责任主体的制度。首诊负责制度是指首诊医师（门诊、急诊及住院）不得以任何理由拒诊病人，应热情接待，仔细检查，认真书写病历，提出诊断和处理意见，并对患者进行施救等。患者到门急诊就诊诊断明确诊断不明确门急诊治疗请示上级医师或请相关专科会诊组织抢救并上报责任主体首次接诊的医师或科室。负责患者检查、诊断、治疗、抢救、转科或转院工作，直到有患者转科、转院情形发生并完成。责任主体收入专科或转入其他医院。接替首诊医师（科室）职责医生或指定护士护送 收入其他专科诊疗 转入其他医院诊疗特殊情况危、急、重症患者三无人员收住院或门急诊治疗诊疗过程中，首诊医师或科室具有医疗行为决

22、定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。重点内容收治有困难时应向医务科或院总值班报告，协调处理收治涉及多学科的患者，要整体评估术前讨论制度9术前讨论制度要点术前讨论的形式医疗组内术前讨论全科术前讨论全院术前讨论术前讨论的时限至少于患者术前1天完成全院讨论至少于患者术前2天完成术前讨论制度要点术前讨论的内容讨论由主管医师进行记录并整理相关内容，经主持人审核签字后记入病历。进一步明确诊断、手术适应症、术式、麻醉方法、术中可能出现的风险、并发症、术后注意事项等，并明确手术方案及替代方案。死亡病例讨论制度10死亡病例讨论制度要点 患者凡入院后死亡的，应做死亡病例讨论。 死亡病例，一般情况下应

23、在患者死亡后1周内组织讨论；特殊病例（涉及猝死、医疗纠纷或刑事案件等病例）应在死亡后24小时内进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论。 死亡病例讨论必须明确：死亡原因；诊断是否正确；治疗、护理、抢救是否恰当及时；吸取的经验教训与提出的整改措施。疑难、危重病例讨论制度11 疑难病例指因同一病症连续在门诊就诊3次、住院患者入院7个工作日仍未明确诊断；经我院治疗未能达到预期疗效并持续加重；出现严重医源性或治疗性并发症（含手术并发症）；病情复杂、涉及多个学科；住院超过30天及其他需要讨论的病例。疑难、危重病例讨论制度 疑难病例的讨论形式包括科内讨论、科间讨论与全院讨论。疑难、危重病例讨论制

24、度 危重病例指病情严重，随时可能发生生命危险的病例。 疑难、危重病例讨论的记录内容包括：患者姓名、性别、年龄、住院号（或登记号）、讨论日期、主持人及参加人员姓名与专业技术职务、病情摘要及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等。确定性或结论性意见经主持人审核签字后记入病历，必要时报医务处备案。12三级医师查房制度 010203041234全科大查房每周1-2次，全科人员参加。主任（副主任）医师查房主任（副主任）医师查房每周至少2次。主治医师查房主治医师查房每日1次。住院医师查房住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。查房是医疗工作中最主要和最常用的方法之一，是保证医疗质量和培养医务人员的

25、重要环节主任（副主任）医师查房查房要求对新入院患者，主任（副主任）医师应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。查房内容1、解决疑难、危重病例的诊断治疗问题，审查新入院及危重病人的诊疗计划；2、审定重大手术、特殊检查及新的诊疗方法； 3、抽查病历、医嘱、医疗、护理记录，不断提高医疗水平；4、利用典型、特殊病例进行教学查房，提高教学水平； 5、听取医、护对医疗、护理工作及管理的意见，解决问题；6、决定患者出院、转院等。主治医师查房查房要求对新入院患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见。查房内容1、要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果

26、不佳的患者进行重点检查与讨论；2、听取住院医师和护士的意见；3、倾听患者的陈述；检查病历；4、了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；5、核查医嘱执行情况及治疗效果。住院医师查房查房要求对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者。对急危重患者，应随时观察病情变化并及时处理，必要时请主治医师、主任医师（副主任医师）临时检查患者。查房内容1、要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；2、检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；3、核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；4、询问、检查患者饮食情况，主动征求患者对医疗

27、、饮食等方面的意见。查房队列示意图主查者高级高级高级高级汇报者总住院中级初级护理人员右 侧左 侧床 头床 尾全科大查房值班、交接班制度（医生）13值班、交接班制度（医生） 是保证医疗质量和医疗是保证医疗质量和医疗安全，保护患者、医生安全，保护患者、医生、医院的利益，维护正、医院的利益，维护正常的医疗秩序的一项常的医疗秩序的一项重要措施。重要措施。一线二线三线 医学专业本科及以上毕业、具有医师执业证书的住院医师及以上人员； 进修医师要求住院医师职称在本院满3个月或主治医师职称满1个月的具有医师执业证书的，经科主任提出申请报医务处备案。 医学专业本科毕业5年及以上、主治医师及以上职称的本院专科医师。本院专科副主任医师及以上医师值班、交接班制度（医生）值班医生资质值班、交接班制度（医生）值班医生职责1.值班医师巡视病房，将本科危重患者、当日新入院患者、当日手术患者的病情和主要处理事项记入交接班记录本（按照医师值班交接班记录书写的格式记录，见附件），力求做到全面、准确。二线带领一线、进修医师及实习医师查房，及时查阅危重病员的病程记录、检查患者、了解病情及治疗情况，并在病程中记录接