前列腺穿刺活检的指征及并发症的防治

1、前列腺穿刺活检的指征前列腺穿刺活检的指征及并发症的防治及并发症的防治 安康安康前列腺穿刺活检发展史前列腺穿刺活检发展史n1930年世界首例针吸细胞学检查年世界首例针吸细胞学检查n1937年年Astrald首次报道经直肠前列腺穿首次报道经直肠前列腺穿刺活检技术刺活检技术n1962年年Wanabe将直肠超声检查技术应用将直肠超声检查技术应用于临床于临床20世纪世纪80年代经直肠超声引导前列腺穿刺年代经直肠超声引导前列腺穿刺活检在临床逐步应用活检在临床逐步应用1999Porroti应用经直肠应用经直肠MRI引导下前列腺引导下前列腺穿刺活检穿刺活检前列腺穿刺活检发展史前列腺穿刺活检发展史前列腺穿刺活检

2、历史变迁前列腺穿刺活检历史变迁盲目穿刺盲目穿刺 肛诊引导肛诊引导 影像设备引导下有目的穿刺活影像设备引导下有目的穿刺活检检 经直肠超声引导的经直肠经直肠超声引导的经直肠 或经会阴前列腺穿刺活检或经会阴前列腺穿刺活检 已经成为公认的成熟的穿刺方法已经成为公认的成熟的穿刺方法 显著提高了检出的阳性率显著提高了检出的阳性率前列腺穿刺活检的指征前列腺穿刺活检的指征（1）直肠指检发现结节）直肠指检发现结节任何任何PSA值值直肠指检敏感性直肠指检敏感性59%，特异性，特异性89%RichieJP报道不同年龄组直肠指检报道不同年龄组直肠指检阳性预测值为阳性预测值为17-38%。仅。仅8%经直肠经直肠指检发现

3、肿瘤，指检发现肿瘤，45%因因PSA异常后发异常后发现肿瘤。现肿瘤。前列腺穿刺活检的指征前列腺穿刺活检的指征（2）PSA10ng/ml，任何任何f/tPSA或或PSAD值值（3）PSA：4-10ng/ml，f/tPSA或或PSAD值异常值异常前列腺穿刺活检的指征前列腺穿刺活检的指征（4）PSA：4-10ng/ml，f/tPSA或或PSAD值正常值正常B超发现前列腺低回声结节超发现前列腺低回声结节或或MRI发现异常信号发现异常信号如影像学正常，则严密随访如影像学正常，则严密随访f/tPSA0.250.27或或PSAD值值0.15可以作为前列腺穿刺活检的相对适应症可以作为前列腺穿刺活检的相对适应症

4、以以f/tPSA0.250.27或或PSAD值值0.15作为标准作为标准可以避免一些不必要的活检可以避免一些不必要的活检提高诊断的敏感性提高诊断的敏感性PSA正常的前列腺癌正常的前列腺癌n直肠指检发现结节直肠指检发现结节nPSA4ng/ml，f/tPSA、PSAD值正常，值正常，B超发现前列腺低回声结节或超发现前列腺低回声结节或MRI发现异发现异常信号常信号重重 复复 穿穿 刺刺第一次穿刺结果阴性，下列情况需重复穿刺第一次穿刺结果阴性，下列情况需重复穿刺（1）PSA10ng/ml任何任何f/tPSA或或PSAD值值（2）PSA：4-10ng/ml，f/tPSA或或PSAD值异常值异常或直肠指检

5、和影像学异常或直肠指检和影像学异常nPSA：4-10ng/ml，复查，复查f/tPSA或或PSAD值、直肠指检和影像学均正常，严密随值、直肠指检和影像学均正常，严密随访每三个月访每三个月n复查复查PSA，如，如PSA连续连续2次次10ng/ml或或PSAV0.75/ml/年，前次活检结果为高年，前次活检结果为高级别级别PIN非典型增生或可疑癌，应重复非典型增生或可疑癌，应重复穿刺穿刺重重 复复 穿穿 刺刺重复穿刺的时机重复穿刺的时机n两次穿刺间隔时间尚有争议两次穿刺间隔时间尚有争议n目前多认为目前多认为13个月，上述三种情况第二个月，上述三种情况第二次穿刺仍为阴性，推荐次穿刺仍为阴性，推荐2次

6、以上穿刺次以上穿刺n对两次穿刺阴性，并存在对两次穿刺阴性，并存在BPH致严重排致严重排尿症状，可行尿症状，可行TUR-P标本病理检查标本病理检查nTUR-P时机时机前列腺穿刺活检的准备前列腺穿刺活检的准备（目前无统一的指南供参考）（目前无统一的指南供参考）（1）大多数美国医生在穿刺前经予）大多数美国医生在穿刺前经予抗生素和洗肠准备抗生素和洗肠准备（2）活检前）活检前710天停用阿司匹林，天停用阿司匹林，非甾体类药物和抗凝药物以减少出血非甾体类药物和抗凝药物以减少出血（3）是否使用麻醉剂尚无统一标准）是否使用麻醉剂尚无统一标准前列腺穿刺与影像学检查前列腺穿刺与影像学检查的时机选择的时机选择前列腺

7、穿刺出血会影响影像学的临前列腺穿刺出血会影响影像学的临床分期，因此前列腺穿刺应在床分期，因此前列腺穿刺应在MRI检查之后进行检查之后进行前列腺穿刺活检方法前列腺穿刺活检方法（1）经直肠前列腺穿刺）经直肠前列腺穿刺-首选首选（2）经会阴前列腺穿刺）经会阴前列腺穿刺直接穿刺导致直接穿刺导致9%的前列腺癌漏诊的前列腺癌漏诊n提倡系统前列腺穿刺活检提倡系统前列腺穿刺活检n在在B超引导下穿刺活检超引导下穿刺活检前列腺前列腺6点穿刺活检法点穿刺活检法nDRE引导的活检引导的活检n6点系统活检（点系统活检（sextantbiopsy）n改良的改良的6点系统活检点系统活检n扩大或多点（扩大或多点（extend

8、ed）穿刺法）穿刺法（8点穿刺法、点穿刺法、10点穿刺法、点穿刺法、12点穿刺点穿刺法、法、14点穿刺法点穿刺法）n饱和穿刺法（饱和穿刺法（saturation）经典的前列腺经典的前列腺6点穿刺活检法点穿刺活检法在两侧矢状面的基底部、中部和尖部取六点任意在两侧矢状面的基底部、中部和尖部取六点任意活检，各处间隔活检，各处间隔1.0cm，可提高早期前列腺癌，可提高早期前列腺癌检出率（检出率（Hodge1989）改良的前列腺改良的前列腺6点活检法点活检法向前的穿刺轨迹忽略了外周带后外方，向前的穿刺轨迹忽略了外周带后外方，中间两针指向前外方中间两针指向前外方前列腺广泛穿刺活检前列腺广泛穿刺活检中线及尖

9、部外侧有遗漏，多种方法增加对外周带的活中线及尖部外侧有遗漏，多种方法增加对外周带的活检，比检，比6点系统活检提高点系统活检提高2030%诊断率诊断率前列腺前列腺12点穿刺活检点穿刺活检nBPH时时PI变成很薄的外壳，变成很薄的外壳，6点穿刺活检有较点穿刺活检有较高的假阴性率高的假阴性率n体积体积50ml阳性率阳性率38%12点活检点活检n体积体积50ml阳性率阳性率23%810点活检点活检前列腺体积对穿刺活检前列腺体积对穿刺活检结果的影响结果的影响n整个腺体而不是某一区域整个腺体而不是某一区域n20个点左右个点左右n多数取经会阴途径，与内照射方法相同多数取经会阴途径，与内照射方法相同前列腺饱和

10、活检技术前列腺饱和活检技术n6点穿刺，重作穿刺活检，仍有点穿刺，重作穿刺活检，仍有1534%的假的假阴性率，可能原因为穿刺点太少，尤其是外阴性率，可能原因为穿刺点太少，尤其是外周带穿刺点少，因癌周带穿刺点少，因癌80%在外周带活检的敏在外周带活检的敏感性和特异性还是比较低感性和特异性还是比较低n体积体积20ml，阳性率为，阳性率为40%n体积体积80ml，阳性率仅为，阳性率仅为10%n阳性率与体积呈负相关阳性率与体积呈负相关n体积较大者，体积较大者，6点穿刺活检术的样本量是不点穿刺活检术的样本量是不够的够的6点穿刺的不足点穿刺的不足n临床上临床上DRE及及TURS不能检出的癌病灶的病不能检出的

11、癌病灶的病例多例多n前列腺癌多数是多发病灶，可在外侧缘，前列腺癌多数是多发病灶，可在外侧缘，020%发生于移行带发生于移行带n多针穿刺活检检出率多针穿刺活检检出率高于高于6针穿刺针穿刺n多针穿刺阳性标本数目有助于预测癌的分期多针穿刺阳性标本数目有助于预测癌的分期n四针以上标本阳性者，提示癌症已侵及包膜四针以上标本阳性者，提示癌症已侵及包膜外，可靠性达外，可靠性达80%n五针以上标本阳性者，提示已有淋巴结转移，五针以上标本阳性者，提示已有淋巴结转移，其准确性达其准确性达87%多针穿刺的意义多针穿刺的意义 n增加穿刺针数可以提高检出的阳性率增加穿刺针数可以提高检出的阳性率n穿刺针数的增加并发症增多

12、，穿刺针数的增加并发症增多，10针以上阳性率针以上阳性率高于高于10以下，并不明显增加并发症以下，并不明显增加并发症n10针或是针或是10针是较理想的选择针是较理想的选择n五区域模型穿刺法优于传统五区域模型穿刺法优于传统6点穿刺法点穿刺法穿刺针数穿刺针数（1）出血）出血血尿血尿12.580%持续持续07天天平均平均3天天直肠出血直肠出血1.337%持续持续07天天平均平均2天天活动性出血活动性出血经直肠指压前列腺经直肠指压前列腺直肠填塞或钳夹止血直肠填塞或钳夹止血直肠灌注或静滴止血药物直肠灌注或静滴止血药物直肠镜局部注射止血药物，出血点电凝止血直肠镜局部注射止血药物，出血点电凝止血穿刺点越多越

13、靠近中线出血可能性越大穿刺点越多越靠近中线出血可能性越大阿司匹林和非甾体类药物不增加出血的风险阿司匹林和非甾体类药物不增加出血的风险前列腺穿刺活检并发症及防治前列腺穿刺活检并发症及防治（2）感染）感染没有进行预防性抗生素者中没有进行预防性抗生素者中73%发生菌血症，发生菌血症，53%有尿路感染，常见治病菌有尿路感染，常见治病菌有大肠杆菌、厌氧菌、革兰氏阴性菌，有大肠杆菌、厌氧菌、革兰氏阴性菌，厌氧菌感染后果严重厌氧菌感染后果严重使用激素可增加感染机会使用激素可增加感染机会常用抗生素：喹诺酮类常用抗生素：喹诺酮类活检前洗肠活检前洗肠前列腺穿刺活检并发症及防治前列腺穿刺活检并发症及防治（3）疼痛和

14、不适）疼痛和不适探头对肛管和直肠粘膜的压迫探头对肛管和直肠粘膜的压迫对粘膜和前列腺的穿刺对粘膜和前列腺的穿刺活检装置的冲击力活检装置的冲击力约约19%可能拒绝再次活检可能拒绝再次活检前列腺穿刺活检并发症及防治前列腺穿刺活检并发症及防治n前列腺周围神经阻滞前列腺周围神经阻滞n直肠内涂抹局麻药物胶浆直肠内涂抹局麻药物胶浆n局部应用硝酸甘油膏局部应用硝酸甘油膏 口服非甾体类抗炎药物口服非甾体类抗炎药物 和镇痛剂和镇痛剂n吸入笑气和静脉应用镇痛药物吸入笑气和静脉应用镇痛药物疼痛和不适的预防方法疼痛和不适的预防方法前列腺周围神经阻滞是广泛应用的方法前列腺周围神经阻滞是广泛应用的方法n血管迷走神经反射血管迷走神经反射n患者紧张，血管迷走神经兴奋，患者紧张，血管迷走神经兴奋， 直肠扩张致胃肠血管扩张和大脑供血不足直肠扩张致胃肠血管扩张和大脑供血不足 轻度轻度 心动过速心动过速 中度中度 血压下降血压下降 需补液需补液 重度重度 惊厥惊厥 意识丧失等意识丧失等 年龄较小常见年龄较小常见 采用局麻后减少采用局麻后减少前列腺穿刺活检并发症及防治前列腺穿刺活检并发症及防治n尿潴留尿潴留-前列腺水肿前列腺水肿n附睾炎附睾炎-穿刺点数目增加有关穿刺点数目增加有关数周到数月后出现数周到数月后出现n前列腺周围血肿前列腺周围血肿-罕见罕见nDIC-一例报告与晚期肿瘤一例报告与晚期肿瘤释放促凝和纤