医学专题—BB在冠心病(推广版)课件

1、医学专题BB在冠心病(推广版)受体阻滞剂在冠心病的应用受体阻滞剂在冠心病的应用(yngyng)第一页，共四十四页。医学专题BB在冠心病(推广版)2内内 容容冠心病的分类及受体阻滞剂的机制受体阻滞剂的应用(yngyng)：慢性稳定性冠心病ST段抬高的MI非ST段抬高的急性冠脉综合征受体阻滞剂在冠心病应用的要点第二页，共四十四页。医学专题BB在冠心病(推广版)3冠心病的分类冠心病的分类(fn li)冠心病可分为稳定性冠心病和急性冠脉综合征（ACS）两大类型： 前者包括(boku)稳定型劳力性心绞痛和有（或无）症状的陈旧性心梗（MI） 后者包括ST段抬高的心梗、ST段不抬高的心梗，以及不稳定型心绞痛

2、第三页，共四十四页。医学专题BB在冠心病(推广版)4受体阻滞剂治疗受体阻滞剂治疗(zhlio)冠心病的机制冠心病的机制受体阻滞剂有益于各种类型的冠心病患者：通过降低心肌收缩力、心率和血压，使心肌耗氧量减少；同时延长心脏舒张期而增加冠脉及其侧支的血供和灌注，从而减少和缓解日常活动或运动状态的心肌缺血发作(fzu)，提高生活质量可缩小梗死范围，减少致命性心律失常，降低包括心脏性猝死在内的急性期病死率和各种心血管事件发生率长期应用可改善患者的远期预后，提高生存率，即有益于冠心病的二级预防第四页，共四十四页。医学专题BB在冠心病(推广版)慢性慢性(mn xng)稳定性冠心病稳定性冠心病第五页，共四十四

3、页。医学专题BB在冠心病(推广版)6循证医学循证医学(yxu)证据证据受体阻滞剂是治疗稳定性冠心病的基石临床研究表明，受体阻滞剂控制运动引起的心绞痛极为有效，可改善运动耐受性，减少或抑制有症状和无症状的心肌缺血事件受体阻滞剂和钙拮抗剂控制心肌缺血的疗效相仿受体阻滞剂和硝酸酯类药物联用的效果优于两者单用受体阻滞剂可以(ky)和二氢吡啶类药物合用，但与维拉帕米或地尔硫卓合用会增加心动过缓和房室阻滞的风险第六页，共四十四页。医学专题BB在冠心病(推广版)7循证医学循证医学(yxu)证据证据受体阻滞剂资料汇总项目对有心绞痛病史的亚组所做的分析表明1，受体阻滞剂使死亡率明显降低；一些随机对照研究的结果也

4、肯定了受体阻滞剂对无心梗史或高血压的稳定型心绞痛患者的有益作用因此有理由(lyu)推论：该药具有预防死亡、特别是预防心源性猝死和心梗的作用，既往无心梗情况下也是如此1、The beta-blocker pooling project research group. Eur Heart J 1988;9:816.第七页，共四十四页。医学专题BB在冠心病(推广版)8美托洛尔有效美托洛尔有效(yuxio)降低稳定性心绞痛发作降低稳定性心绞痛发作 Bongers V, Sabin GV. Clin Drug Invest. 1999; 17(12): 103-110.121086420稳定性心绞痛：稳

5、定性心绞痛：美托洛尔美托洛尔缓释片缓释片100mg/天天n=52P0.001美托洛尔美托洛尔缓释片缓释片安慰剂安慰剂30天内心绞痛发生次数天内心绞痛发生次数102.14第八页，共四十四页。医学专题BB在冠心病(推广版)9美托洛尔显著改善美托洛尔显著改善(gishn)不稳定性心绞痛患者的不稳定性心绞痛患者的心肌缺血心肌缺血Kaul UA, Bhargava M, Singh PP, Bhat A, Jain P, Khalilullah M. Indian Heart J. 1991;43:377-9.0100200300400500心肌缺血发生次数心肌缺血发生次数445无症状心肌缺血发生次数无

6、症状心肌缺血发生次数149P0.001治疗前治疗前4周周治疗后治疗后4周周0100200300400500409140美托洛尔美托洛尔100-200mg/天天n=20P0.001治疗前治疗前4周周治疗后治疗后4周周第九页，共四十四页。医学专题BB在冠心病(推广版)10受体阻滞剂治疗慢性受体阻滞剂治疗慢性(mn xng)稳定性冠心病稳定性冠心病1. 适应证适应证 受体阻滞剂是治疗稳定性冠心病的基石，所有的此类患者均应长期使用，以控制心肌缺血、预防心梗和改善生存率，不论既往(j wn)有无心梗病史（类，B级）慢性心绞痛或心肌缺血伴高血压、既往有心梗或左心室功能低下患者应首选受体阻滞剂（类，A级）第

7、十页，共四十四页。医学专题BB在冠心病(推广版)11受体阻滞剂治疗慢性受体阻滞剂治疗慢性(mn xng)稳定性冠心病稳定性冠心病2.种类和剂量种类和剂量 临床首选临床首选1 1受体阻滞剂，常用受体阻滞剂，常用美托洛尔美托洛尔、阿替洛尔等、阿替洛尔等非非1 1选择性的选择性的受体阻滞剂副作用多，基本不用受体阻滞剂副作用多，基本不用受体阻滞剂宜从小剂量开始（如受体阻滞剂宜从小剂量开始（如美托洛尔美托洛尔平片平片12.512.52525mg mg 每日每日2 2次或次或美托美托洛尔洛尔缓释片缓释片5050mgmg每日每日1 1次），次），若能耐受可渐加到目标剂量：若能耐受可渐加到目标剂量：美托洛尔美

8、托洛尔平片平片5050100mg 100mg 每日每日2 2次或次或美托洛尔美托洛尔缓缓释片释片200200mgmg每日每日1 1次，阿替洛尔次，阿替洛尔252550mg50mg每日每日2 2次，次，原则上使原则上使静息心率静息心率降至理想降至理想(lxing)(lxing)水平水平( (55556060次次/min/min) )为宜。给药剂量应为宜。给药剂量应个体化，可根据症状、心率及血压随时调整个体化，可根据症状、心率及血压随时调整第十一页，共四十四页。医学专题BB在冠心病(推广版)12受体阻滞剂治疗受体阻滞剂治疗(zhlio)慢性稳定性冠心病慢性稳定性冠心病3. 注意事项注意事项 需特别

9、注意(zh y)的是，若用药后出现有症状的严重的心动过缓（心率低于50次/min），应减量或暂时停用，而非停药,否则易致心率反跳性增加，有引起心肌缺血或心绞痛症状频发的风险第十二页，共四十四页。医学专题BB在冠心病(推广版)ST段抬高段抬高(ti o)的心梗的心梗(STEMI)第十三页，共四十四页。医学专题BB在冠心病(推广版)14循证医学循证医学(yxu)证据证据 1. 急性期急性期 早期的两项大样本临床试验（哥德堡美托洛尔研究和MIAMI研究），以及再灌注治疗广泛应用于AMI后的大型临床研究如TIMI-、美国国家MI注册登记2、GUSTO-I、PAM1和CADILLAC等均证实，受体阻滞剂

10、口服(kuf)或静脉给予可降低AMI急性期病死率，改善长期预后Jose Lopez-Sendon,et al. European Heart Journal.2004;25:13411362.第十四页，共四十四页。医学专题BB在冠心病(推广版)15哥德堡美托洛尔研究：美托洛尔显著降低哥德堡美托洛尔研究：美托洛尔显著降低(jingd)心梗急性期和长期死亡率心梗急性期和长期死亡率Herlitz J, et al. Am J Cardiol 1984;53:9D-14D.s哥德堡哥德堡美托洛尔美托洛尔研究：研究：安慰剂安慰剂（n=697）120100806040200累积死亡患者数累积死亡患者数美托

11、洛尔美托洛尔（n=698）P=0.024P=0.017P=0.04331224时间（月）时间（月）第十五页，共四十四页。医学专题BB在冠心病(推广版)16MIAMI研究：美托洛尔显著研究：美托洛尔显著(xinzh)减少急性期减少急性期（15天）高危组的死亡率天）高危组的死亡率European Heart Journal 1985;6:199-226死亡率（死亡率（%）危险因素个数危险因素个数3 4 5121086420P=0.0333安慰剂安慰剂美托洛尔美托洛尔高危患者高危患者第十六页，共四十四页。医学专题BB在冠心病(推广版)17MIAMI研究研究(ynji)：美托洛尔减少急性期室上：美托洛

12、尔减少急性期室上速的发生速的发生European Heart Journal 1985;6:199-226累积室上速事件累积室上速事件时间（天）时间（天）02468101214100806040200安慰剂安慰剂美托洛尔美托洛尔天天 安慰剂安慰剂 美托洛尔美托洛尔 0-5 42 436-15 54 24第十七页，共四十四页。医学专题BB在冠心病(推广版)18心梗心梗5项研究汇总分析：美托洛尔显著降低项研究汇总分析：美托洛尔显著降低心梗患者的猝死心梗患者的猝死(c s)风险风险 Olsson G et al.Eur Heart J 1992; 13(1):28-32. MERIT-HF Stud

13、y Group.Lancet 1999; 353(9169): 2001-7. 哥德堡哥德堡美托洛尔美托洛尔研究、斯德哥尔摩研究、阿姆斯特丹研究、贝尔法斯特研究和研究、斯德哥尔摩研究、阿姆斯特丹研究、贝尔法斯特研究和Lopressor研究，研究，5474例心梗患者例心梗患者(hunzh)分别接受分别接受美托洛尔美托洛尔 200 mg/天或安慰剂治疗天或安慰剂治疗相对相对风险性风险性下降下降42%安慰剂安慰剂（n=2721）美托洛尔美托洛尔（n=2753）P=0.002心肌梗死心肌梗死5项研究汇总分析：项研究汇总分析：0123随访（年）随访（年）120100806040200累计猝死病例数累计猝

14、死病例数n=5474第十八页，共四十四页。医学专题BB在冠心病(推广版)19美托洛尔显著降低美托洛尔显著降低(jingd)急性心肌梗死的急性心肌梗死的再梗风险再梗风险TIMI-研究：研究：2.718.85.124.1051015202530再梗再梗心绞痛再发心绞痛再发发生率（发生率（%）美托洛尔美托洛尔组（组（n=720）对照组（对照组（n=714）P=0.02P0.02Circulation. 1991;83:422-437.第十九页，共四十四页。医学专题BB在冠心病(推广版)20循证医学证据循证医学证据(zhngj) 2. 心梗后的二级预防心梗后的二级预防长期临床试验对3.5万例以上的MI

15、后存活患者随访表明，受体阻滞剂可降低心源性死亡、心源性猝死和再梗死发生率，从而提高患者生存率达20%25%与安慰剂相比，美托洛尔、普萘洛尔、噻吗洛尔、醋丁洛尔和卡维地洛的临床试验均得到阳性(yngxng)结果，而其他一些受体阻滞剂如阿普洛尔、阿替洛尔、氧烯洛尔等未获有益的阳性结果Jose Lopez-Sendon,et al. European Heart Journal.2004;25:13411362.第二十页，共四十四页。医学专题BB在冠心病(推广版)21受体阻滞剂的长期治疗受体阻滞剂的长期治疗(zhlio)降低心梗后降低心梗后死亡风险死亡风险对多达82项随机研究（其中31项为长期随访(

16、su fn)）所做的荟萃分析表明，长期应用受体阻滞剂的患者，尽管同时也用了阿司匹林、溶栓药物或ACEI，AMI后的发病率和死亡率均显著降低。受体阻滞剂治疗每年每百例患者可减少1.2例死亡,减少再梗死0.9次Freemantle N, et al. BMJ; 1999;318: 1730-1737.0-5-10-15-20-25长期治疗长期治疗短期治疗短期治疗死亡风险死亡风险-4%-23%82项随机对照研究项随机对照研究(ynji)meta回归分析回归分析第二十一页，共四十四页。医学专题BB在冠心病(推广版)22 受体阻滞剂降低心肌梗死后死亡风险受体阻滞剂降低心肌梗死后死亡风险不受其他不受其他(

17、qt)因素影响因素影响在心血管合作项目中对超过20万例MI患者的回顾性分析表明，受体阻滞剂的应用与死亡率降低有关，并与其他因素如年龄(ninlng)、种族、伴肺部疾病、糖尿病、血压、射血分数、心率、肾功能以及冠脉血运重建术等无关Gottlieb SS, et al. New Engl J Med.1998; 339(8):489-97. 年龄（岁）年龄（岁）收缩压（收缩压（mmHg）美国心血管合作项目：美国心血管合作项目：05101520253035 7070-79 80 100100-139 140随访随访2年中的死亡危险（年中的死亡危险（%）用用受体阻滞剂受体阻滞剂不用不用受体阻滞剂受体阻

18、滞剂第二十二页，共四十四页。医学专题BB在冠心病(推广版)23荟萃分析显示：美托洛尔用于心肌梗死二级荟萃分析显示：美托洛尔用于心肌梗死二级预防预防(yfng)，降低死亡的风险达，降低死亡的风险达20%Freemantle N, et al. BMJ. 1999;318(7200):1730-1737.未接受未接受受体阻滞剂治疗受体阻滞剂治疗接受接受美托洛尔美托洛尔治疗治疗00.20.40.60.81.0优势比优势比相对风险相对风险降低降低20%第二十三页，共四十四页。医学专题BB在冠心病(推广版)24MERIT-HF心肌梗死亚组心肌梗死亚组: 美托洛尔作为心肌美托洛尔作为心肌梗死二级预防，全面

19、梗死二级预防，全面(qunmin)改善预后改善预后Jnosi A, et al. Am Heart J. 2003;146(4):721-728.安慰剂安慰剂n=976美托洛尔美托洛尔缓释片缓释片初始剂量初始剂量12.5/25mg目标剂量目标剂量200mgn=950020406080100120140事件数事件数总死亡总死亡P=0.0004心血管死亡心血管死亡P=0.0001猝死猝死P=0.0004因心衰恶化死亡因心衰恶化死亡P=0.021MERIT-HF心肌梗死亚组：心肌梗死亚组：40%45%50%49%第二十四页，共四十四页。医学专题BB在冠心病(推广版)25循证医学循证医学(yxu)证据

20、证据 3. 安全性安全性 有证据显示，受体阻滞剂长期应用降低死亡率和再梗死的益处显著大于风险即使对于伴2型糖尿病、慢性阻塞性肺病（COPD）、严重外周血管疾病、P-R间期达0.24秒，以及(yj)中度心室功能障碍的患者，益处显著大于风险益处显著大于风险第二十五页，共四十四页。医学专题BB在冠心病(推广版)26受体阻滞剂治疗受体阻滞剂治疗(zhlio)ST段抬高的心梗段抬高的心梗1. 适应证适应证ST段抬高的心梗急性期口服受体阻滞剂适用于无禁忌证的所有患者（I类，A级）静脉应用受体阻滞剂适用于较紧急或严重的情况如急性前壁心梗伴剧烈缺血性胸痛或显著的高血压，且其他处理未能缓解(hun ji)的患者

21、（I类，B级）所有的患者急性期后仍应长期口服受体阻滞剂（I类，A级）；早期因禁忌未能使用者，出院前应进行再评估，以便应用受体阻滞剂进行二级预防（I类，C级）第二十六页，共四十四页。医学专题BB在冠心病(推广版)27受体阻滞剂治疗受体阻滞剂治疗ST段抬高的心梗段抬高的心梗2. 应用应用(yngyng)方法（方法（1）口服：从小剂量开始，逐渐递增，可达到下列剂量并维持(wich)应用：美托洛尔平片2550mg, 每日2次；美托洛尔缓释片(ZOK) 50100mg, 每日1次；阿替洛尔2550mg, 每日2次；普萘洛尔1080mg, 每日23次；第二十七页，共四十四页。医学专题BB在冠心病(推广版)

22、28受体阻滞剂治疗受体阻滞剂治疗ST段抬高的心梗段抬高的心梗2. 应用应用(yngyng)方法（方法（2）静脉给药：美托洛尔针剂首剂2.5mg缓慢静注（510分钟），如需要，30分钟后可重复一次其他静脉制剂(zhj)亦可应用，但经验较少： 艾司洛尔首剂0.25mg/kg缓慢静注（510分钟），必要时以0.0250.15mg/kg/min维持 拉贝洛尔510mg静注（35分钟），必要时以13mg/min维持静脉给药后均应口服受体阻滞剂维持第二十八页，共四十四页。医学专题BB在冠心病(推广版)29受体阻滞剂治疗受体阻滞剂治疗(zhlio)ST段抬高的心梗段抬高的心梗3. 注意事项注意事项 2007

23、年美国ACC/AHA主要根据COMMIT/CCS-2研究的结果，对此前颁布的ST段抬高的心梗指南作了修改，强调了应用受体阻滞剂的禁忌证，具有禁忌证的患者不得(bu de)静脉静脉应用受体阻滞剂第二十九页，共四十四页。医学专题BB在冠心病(推广版)30受体阻滞剂治疗受体阻滞剂治疗(zhlio)ST段抬高的心梗段抬高的心梗 4.禁忌证禁忌证有心衰临床表现（如Killip级）伴低心排出量状态如末稍循环灌注不良伴较高的心源性休克风险(fngxin)（包括年龄70岁、基础收缩压110mmHg、心率110次/min等）、度房室阻滞对于伴严重的慢性阻塞性肺病（COPD）或哮喘、基础心率60次/min的患者,

24、 受体阻滞剂亦须慎用第三十页，共四十四页。医学专题BB在冠心病(推广版)31ST段抬高段抬高(ti o)的心梗应用的心梗应用受体阻滞剂的受体阻滞剂的基本原则基本原则对患者有益，也有风险，但利显著大于弊既积极又慎重积极：无禁忌证的患者均可应用慎重： 主要应用口服制剂，只有(zhyu)少数急重患者伴难以控制的剧烈胸痛和高血压才适用静脉制剂 应用前必须评估是否有上述禁忌证第三十一页，共四十四页。医学专题BB在冠心病(推广版)非非ST段抬高段抬高(ti o)的急性冠脉综合征的急性冠脉综合征第三十二页，共四十四页。医学专题BB在冠心病(推广版)33循证医学循证医学(yxu)证据证据非ST段抬高的急性冠脉

25、综合征包括不稳定性心绞痛和非ST段抬高的心梗早期(zoq)的荟萃分析表明，受体阻滞剂可将进展为心梗的风险降低13% 1 ，另一项早期的回顾性研究显示非Q波心梗患者接受受体阻滞剂死亡风险较低2Ellis等汇总了5项在经皮冠脉介入术时应用阿昔单抗的随机试验数据,包括2894例急性冠脉综合征患者。结果发现，受体阻滞剂可以降低30天、60天，以及6个月的死亡率3COMMIT/CCS2研究的患者有3%是非ST段抬高的心梗，故其结果在某种程度上也适用41、Yusuf S, et al. JAMA, 1988, 260(15): 2259-22632、Gottlieb SS, et al. N Engl J

26、 Med, 1998, 339(8): 489-497. 3、Ellis K,et al. J Interv Cardiol, 2003, 16(4): 299-3054、Chen ZM, et al. Lancet. 2005;366:162232.第三十三页，共四十四页。医学专题BB在冠心病(推广版)34 受体阻滞剂降低受体阻滞剂降低(jingd)非非Q波心梗患者的波心梗患者的死亡风险死亡风险Gottlieb SS, et al. New Engl J Med.1998; 339(8):489-97. 生存概率生存概率无无受体阻滞剂，非受体阻滞剂，非Q波心梗波心梗无无受体阻滞剂，受体阻滞剂

27、，Q波心梗波心梗使用使用受体阻滞剂，非受体阻滞剂，非Q波心梗波心梗使用使用受体阻滞剂，受体阻滞剂，Q波心梗波心梗1.00.80.60.40.200 6 12 18 24时间（月）时间（月）第三十四页，共四十四页。医学专题BB在冠心病(推广版)35受体阻滞剂治疗受体阻滞剂治疗(zhlio)非非ST段抬高的急性冠段抬高的急性冠脉综合征脉综合征 临床应用临床应用非ST段抬高的急性冠脉综合征在无禁忌证的情况下，受体阻滞剂应及早口服应用(类，B级)急性期后所有患者均应给予受体阻滞剂长期治疗作为二级预防（类，A级）急性期一般不静脉应用受体阻滞剂，但如患者有剧烈的缺血性胸痛，或伴血压显著(xinzh)升高，

28、其他处理未能缓解且无禁忌证的患者可静脉应用受体阻滞剂(a类，B级)受体阻滞剂应用的方法和注意事项参见ST段抬高的心梗第三十五页，共四十四页。医学专题BB在冠心病(推广版)受体阻滞剂在冠心病应用受体阻滞剂在冠心病应用(yngyng)的要点的要点第三十六页，共四十四页。医学专题BB在冠心病(推广版)37应用应用(yngyng)的要点的要点所有所有(suyu)(suyu)的稳定型冠心病的稳定型冠心病尤其劳力性心绞痛患者需应用受体阻滞剂；伴陈旧性心梗、心衰或高血压者应优先使用首选1受体阻滞剂，口服从小剂量开始，逐渐递增* 目标：使静息心率降至目标：使静息心率降至55556060次次/min/min*一般(ybn)目标剂量：以美托洛尔缓释片为例是200mg/天第三十七页，共四十四页。医学专题BB在冠心病(推广版)38受体阻滞剂抗心绞痛的目标受体阻滞剂抗心绞痛的目标(mbio)剂剂量量美托洛尔平片25100mg，每日2次美托洛尔缓释片(ZOK) 50200mg，每日1次阿替洛尔12.550 mg，每日2次普萘洛尔2080mg，每日23次比索(b su)洛尔510 mg，每日1次第三十八页，共四十四页。医学专题BB在冠心病(推广版)39ST段抬高段抬高(ti o)的心梗急性期的心梗急性期口服受体阻滞剂适用于无禁忌证的所