医学专题—CNS医保卫生政策workshop0913课件

1、CNS医保卫生医保卫生(wishng)政策政策workshopOct 20121第一页，共五十三页。医学专题CNS医保卫生政策workshop0913CNS医保卫生政策医保卫生政策workshop1. ASP & Access简介简介2. 医保报销与市场准入体系医保报销与市场准入体系 3. 与与CNS 相关政策相关政策 以及业务影响以及业务影响(yngxing)4. 未来政策趋势未来政策趋势5.2第二页，共五十三页。医学专题CNS医保卫生政策workshop0913ASP & Access 职责职责(zhz)介绍介绍3ASP 了解Payer需求，根据总部的市场准入策略制定符合当

2、地的市场准入策略 了解政策动向，分析业务影响 根据HO数据，制作PRA工具，为Access/KA 工作提供支持 策划执行全国性/跨区域市场准入项目 定期与市场部、Access、KA等内部同时沟通政策与策略，从市场准入策略角度提供支持Access 省级医保目录（PRDL），省级基本药物目录（PEDL）及省级新型农村合作医疗（NRCMC）等目录的列名，最优化的报销待遇 定期拜访省及主要地市劳社、卫生及医改相关机关负责人，通过拜访策划准入项目，建立与公司良好的合作关系 跟进分析当地劳社、卫生及医改相关政策动向，按公司要求及目标影响政策 定期与销售、KA等内部同事沟通从政府事务角度为销售提供政策及准入

3、上的合作和支持PayerMarketingSales第三页，共五十三页。医学专题CNS医保卫生政策workshop0913政府政府(zhngf)事务部目前的工作职责事务部目前的工作职责按照政府部门所负责事务的内容和权限：省级人力资源和社会保障省级人力资源和社会保障(sh hu bo zhn)厅厅：厅领导、医保处、工伤处 关注内容关注内容：省级医保和工伤目录的制定、 全省医疗保险、工伤保险报销方面相关政策的制定省级社保局（中心）省级社保局（中心）：局（中心）领导、医保处 关注内容关注内容：管理省级医保及全省各地市执行医保和工伤目录 管理省级及全省各地市执行厅下发的关于医保和工伤保 险报销的相关政

4、策按照70参保人员的覆盖，负责负责7个地市医保管理部门个地市医保管理部门： 市人社局医保处、市社保管理局医保处 总计覆盖：约40位客户第四页，共五十三页。医学专题CNS医保卫生政策workshop0913政府政府(zhngf)事务部目前的工作职责事务部目前的工作职责 按照政府部门所负责事务的内容和权限： 省卫生厅省卫生厅：医政处、药政处、农卫处、社区处 关注内容关注内容：临床(ln chun)药事的管理（“一品双规”、处方管理办法、抗菌药物整治、临床(ln chun)路径等）、基本药物管理、城市社区和新农合管理 市卫生局市卫生局（主要是省会和副省级市）：医政处、药政处、农卫处和社区处 关注内容

5、关注内容：副省级市临床药事管理、基本药、城市社区和新农合 总计覆盖：约30位客户第五页，共五十三页。医学专题CNS医保卫生政策workshop0913政府事务工作政府事务工作(gngzu)的特点的特点“文件文件”是唯一的官方通用语言是唯一的官方通用语言v “文件”是唯一最有利的依据和证据v 我们部门对文件的发布和解读（如果觉得重要，可以进一步沟通）v 有时(yush)我们会要求大家取得这样的依据并非“摆官架子”v “文件”的下发是有一定的流程和要求“写个小条条”是很难的、官员很少有幻灯片 第六页，共五十三页。医学专题CNS医保卫生政策workshop0913政府事务工作政府事务工作(gngzu

6、)的特点的特点时间计划性差时间计划性差v涉及到政府事务的事情，往往解决起来耗时较长（我们需要搞清楚问题的症结、搞清楚负责的部门和人员、搞清楚解决的流程、需要不断跟进）v官员的工作往往与国家的宏观政治经济形势相关v官员的工作与社会(shhu)突发事件和社会(shhu)舆论相关v不排除部分官员的官僚、拖沓、推诿作风第七页，共五十三页。医学专题CNS医保卫生政策workshop0913政府事务工作政府事务工作(gngzu)的特点的特点 上下级观念强上下级观念强v官员体制本身(bnshn)就有明显的等级观念，省级、市级、区级 “需要下级向上级请示汇报”v官员往往认为医院是他们的管理单位 需要医院打电话

7、向官员请示v有时需要自上而下，有时需要自下而上“浅规则”第八页，共五十三页。医学专题CNS医保卫生政策workshop0913政府事务工作政府事务工作(gngzu)的特点的特点官员做事要有官员做事要有“由头由头”“借口借口”v有时需要专家或患者提出(t ch)要求v有时需要看其他省份和地市v有时需要借助一些事件第九页，共五十三页。医学专题CNS医保卫生政策workshop0913政府事务政府事务(shw)工作的特点工作的特点政策的特点政策的特点(tdin)v雷声大、雨点小v虎头蛇尾，仅对此届政府负责“有限的政府”v上有政策、下有对策v解铃还需系铃人第十页，共五十三页。医学专题CNS医保卫生政策

8、workshop0913医保报销医保报销(boxio)与市场准入体系与市场准入体系 11第十一页，共五十三页。医学专题CNS医保卫生政策workshop0913层层次次医医疗疗保保障障体体系系公务员公务员补助补助商业商业保险保险特殊特殊人群人群职工基职工基本医疗本医疗保险保险城镇居城镇居民基本民基本医疗保医疗保险险新型农新型农村合作村合作医疗医疗城乡社会医疗城乡社会医疗(ylio)(ylio)救助体系救助体系基本基本(jbn)(jbn)医疗保障制度医疗保障制度框架框架基基本本医医疗疗保保障障体体系系第十二页，共五十三页。医学专题CNS医保卫生政策workshop091313覆盖人口覆盖人口(r

9、nku)(rnku)与医保筹资总额与医保筹资总额单位(dnwi): 亿元第十三页，共五十三页。医学专题CNS医保卫生政策workshop0913人社部人社部(MOHRSS )& 基本基本(jbn)医疗保险目录医疗保险目录 (RDL)第十四页，共五十三页。医学专题CNS医保卫生政策workshop0913 RDL (Reimbursement Drug List)目录目录 机构机构类别类别自负比例自负比例国家基本医疗保险药品目录 (NRDL)人社部(MOHRSS)甲类: 503乙类: 1624西药: (甲类: 349/乙类: 791)中成药: (甲类: 154/乙类: 833)在省份执行

10、省基本医疗保险药品目录 (PRDL，31 PRDLs)省人社厅 Provincial MOHRSS15%调整2010 年规定:243 调整名额 (包括通用名、剂型、适应症的进出)甲类: 0乙类 + 省份调整部分: 自负比例 (通常 0-30%)15以通用名列名，区分不同以通用名列名，区分不同(b tn)剂型剂型根据过去调整周期，每根据过去调整周期，每4-5年调整年调整第十五页，共五十三页。医学专题CNS医保卫生政策workshop0913基金基金(jjn)筹资筹资 (上海模式上海模式)职工(zhgng)企业(qy)个人缴费:月工资月工资*2%(最高个人缴费基数:3个月社会平均工资;最高个人缴费

11、基数: 60%社会平均工资)企业缴费:月工资月工资*12%（单位缴费基数按单位内个人月缴费基数之和确定）个人帐户个人帐户统筹基金账户统筹基金账户0.5%-4.5%99.5%-95.5%第十六页，共五十三页。医学专题CNS医保卫生政策workshop0913医保基金支付医保基金支付(zhf) (职工职工,中人）中人）第十七页，共五十三页。医学专题CNS医保卫生政策workshop0913医保基金医保基金(jjn)付费付费(上海上海职工中人职工中人)* 最高支付限额：28万，超过最高限额医保基金(jjn)支付80%，个人自负20%Unit: RMB第十八页，共五十三页。医学专题CNS医保卫生政策w

12、orkshop0913新农合新农合(NRCMC) 概况概况(gikung)第十九页，共五十三页。医学专题CNS医保卫生政策workshop0913基本(jbn)医疗保险(劳社部)(0.46 billion)城镇职工城镇居民基本医疗保险(退休(tuxi)老人与儿童)农村农村(nngcn)人口人口新农合新农合 概况概况新农合新农合(卫生部卫生部)(0.83 billion)u2003年建立新农合制度.u2008, 在全国范围内全面实施u截止到2011年底，全国参加新农合人数达8.32亿人，参合率超过97%u基金管理基金管理 - 2859 个统筹地区( 市/县) 筹资来源筹资来源政府补助政府补助个人

13、缴费个人缴费每人/每年240元50元第二十页，共五十三页。医学专题CNS医保卫生政策workshop0913u报销范围报销范围 - 住院费用 - 住院+门诊 - 住院+门诊+门诊慢病特病u报销比例报销比例(bl) - 一级医院: 60% - 70% -二级医院: 50% - 60% -三级医院: 40% - 50%u报销目录报销目录 - NEDL 100% 纳入新农合目录 - 27个省公布了省新农合目录 - 新农合报销药物目录分为县（及以上）、乡、村三级，分别供县（及以上）、乡、村级新农合定点医疗机构参照使用 - 县级新农合报销药物目录800-1200种 （含西药、中药和民族药）新农合新农合

14、概况概况(gikung)第二十一页，共五十三页。医学专题CNS医保卫生政策workshop0913NRCMC Fund RegionsHainanHainanHeilongjiHeilongjiangangJilinJilinLiaoningLiaoningHebeiHebeiShandongShandongFujianFujianJiangxiJiangxiAnhuiAnhuiHubeiHubeiHunanHunanGuangdoGuangdongngGuangxiGuangxiShanghaiShanghaiHenanHenanShanxiShanxiInner Inner Mongoli

15、aMongoliaShaanxiShaanxiNingxiaNingxiaGansuGansuQinghaiQinghaiSichuanSichuanGuizhouGuizhouYunnanYunnanTibetTibetXinjiangXinjiangJiangsuJiangsuZhejiangZhejiangTianjingTianjingTaiwanTaiwanBeijingBeijingChongqingChongqing第二十二页，共五十三页。医学专题CNS医保卫生政策workshop0913基本基本(jbn)药物目录药物目录 (EDL)第二十三页，共五十三页。医学专题CNS医保卫生

16、政策workshop0913EDL (Essential Drug List)目录目录 机构机构类别类别自负比例自负比例国家基本药物目录(NEDL)卫生部 MOH西药: 205中成药: 1020省基本药物目录(PEDL, 31 PEDLs)省卫生厅在国家目录基础上各省增补100-300+以通用名列名，区分不同剂型以通用名列名，区分不同剂型目录目录(ml)原则上原则上3年调整一次年调整一次24第二十四页，共五十三页。医学专题CNS医保卫生政策workshop0913基本药物制度基本药物制度(zhd)实施范围实施范围机构机构EDL实施机构数实施机构数实施比例实施比例政府办基层医疗卫生机构政府办城市

17、社区卫生服务机构17,705100%政府办乡镇卫生院37,215100%总数总数54,920100%17,70537,215政府办城市社区卫生服务机构政府办乡镇卫生院截至2011年7月， 实现了基本药物制度在所有政府办基层(jcng)医疗卫生机构全覆盖第二十五页，共五十三页。医学专题CNS医保卫生政策workshop0913EDL政策政策(zhngc)背景背景政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物 (NEDL + PEDL)13个省份规定NEDL药品在二、三级医院使用比例，其中7个省份进一步规定PEDL药品在二、三级医院使用比例。二级医院30%-35% ，二、三级医院15%-20%招

18、标(zho bio)：-各省分基药（PEDL）标和省标（PRDL）少部分省基药（PEDL）标和省标（PRDL）连动，丢/放弃基药标也丢/放弃省标价格:国家发改委 : 最高零售价 (by generic name)省招标办: 省采购价 零加成，15%药品加成由政府财政补贴(中央 + 地方政府) 第二十六页，共五十三页。医学专题CNS医保卫生政策workshop09132012 NEDL 背景背景(bijng)27 扩展现有(xin yu)的307种国家基本药物本次调整的目录将适用于各级医疗机构（包括二、三级各级医疗机构（包括二、三级医院），医院），各省可能会规定就2、3级医院使用比例。 预计公布

19、时间；2012.10第二十七页，共五十三页。医学专题CNS医保卫生政策workshop0913市场准入市场准入第二十八页，共五十三页。医学专题CNS医保卫生政策workshop0913药品(yopn)市场准入NRDL西药: 1140; 中药(zhngyo): 987通用名列名*NRDL: National Reimbursement Drug List*PRDL: Provincial Reimbursement Drug List*MOHRSS: Ministry of Human Resource & Social Security*MOH: Ministry of HealthP

20、RDLNRDL基础上各省15%调整(tiozhng)名额通用名列名目录列名流程机构 人社部省人社厅省医保执行系统 商品名、品规、价格省医保中心统筹地区医保执行系统 商品名、品规、价格统筹地区医保中心医保与执行系统医保与执行系统招标省标医院医保执行系统 招标机构 省招标办省卫生厅*中标*上海医保负责药品招标第二十九页，共五十三页。医学专题CNS医保卫生政策workshop09133/8/2022医学专题CNS医保卫生政策workshop091330药品(yopn)市场准入医院(yyun)采购药品(yopn)分销医院医保执行系统医院进药医院药事委员会通过决定医院采购医药企业一级分销商二级分销商.

21、三级分销商二级分销商二级分销商. 三级分销商- 采购第三十页，共五十三页。与与CNS 相关政策相关政策(zhngc) 以及业务影响以及业务影响 31门诊大病（门诊特殊疾病）总额(zng )预付县级公立医院改革第三十一页，共五十三页。医学专题CNS医保卫生政策workshop0913门诊门诊(mnzhn)大病大病 门诊费用 资金有限，部分参保患者门诊个人负担过重个人帐户 住院费用 部分费用较高的门诊疾病或疾病相关治疗项目社会统筹（统筹基金）第三十二页，共五十三页。医学专题CNS医保卫生政策workshop0913门诊特殊疾病门诊特殊疾病(jbng)的范围的范围*实施门诊特殊疾病政策的地区范围：

22、全国绝大多数统筹地区都有了针对部分门诊大病的门诊特殊病（门特）政策 全国1949个统筹地区实行了门特政策 地级以上312（91.8%）；县级1637（80.4%）门特疾病的病种数量 全国纳入医保统筹基金(jjn)支付的门诊特殊疾病共175个 最少1，最多43多数8-15（全国平均11）Source：门诊大病(d bn)管理支付办法研究，人力资源和社会保障部医保司，人力资源和社会保障部社会保障研究所，2009第三十三页，共五十三页。医学专题CNS医保卫生政策workshop0913门诊特殊疾病门诊特殊疾病(jbng)的范围的范围* 门特的分类 多数是一种疾病 也有疾病具体治疗项目或治疗方式(fn

23、gsh)（如：恶性肿瘤放化疗）Source：门诊大病管理(gunl)支付办法研究，人力资源和社会保障部医保司，人力资源和社会保障部社会保障研究所，2009精神病门诊治疗地位需继续推动抑郁,ADHD重要性意识需继续唤醒第三十四页，共五十三页。医学专题CNS医保卫生政策workshop0913确定确定(qudng)门特病种范围的影响因素门特病种范围的影响因素临床因素个人负担因素基金承受能力社会影响因素1.诊断明确,有确定治疗(zhlio)方案2.治愈率低,需长期门诊治疗3.病程过急性期,可在门诊治疗4.发病率/死亡率高1.伦理因素(yn s)2.社会安全因素1.根据基金状况定病种2.根据基金状况逐

24、步扩大病种范围3.对尚未纳入视基金结余情况审批纳入第三十五页，共五十三页。医学专题CNS医保卫生政策workshop0913资格资格(z g)认定认定经办机构制定门特病种目录每病种相应诊断标准患者门特资格认定审批第三十六页，共五十三页。医学专题CNS医保卫生政策workshop0913资格资格(z g)认定认定 认定(rndng)标准广州市基本医疗保险门诊(mnzhn)制定慢性病准入标准第三十七页，共五十三页。医学专题CNS医保卫生政策workshop0913资格资格(z g)认定认定 认定(rndng)方式定点医疗机构承担(chngdn)门特疾病资格认定主要职责经办机构承担门特疾病资格认定主

25、要职责第三十八页，共五十三页。医学专题CNS医保卫生政策workshop0913就医就医(ji y)管理管理 凭证(pngzhng)就医定点就医 定点购药 定点医疗机构 定点药店定点药店第三十九页，共五十三页。医学专题CNS医保卫生政策workshop0913 支付支付(zhf)办法：办法：支付范围支付范围 就医、用药、诊疗必须在“三个目录”范围内 “属于门诊特殊疾病必须的治疗、检查”无明确界定，诊治中可能增加不必要的治疗及检查大目录管理 为各门特疾病制定具体用药、诊疗项目的范围 超出范围不予支付小目录管理第四十页，共五十三页。医学专题CNS医保卫生政策workshop0913地市地市门特报销

26、待遇门特报销待遇门诊统筹待遇门诊统筹待遇（首诊：二级以下医院）（首诊：二级以下医院）门特列门特列名情况名情况南京无起付线，全额报销（医院定额支付（医院定额支付400/月月/人，医院人，医院设额度）设额度）职工：起付标准：1200元 补助比例：社区卫生服务机构：70% 非社区卫生服务机构：60% 最高补助限额：2000元元 退休：起付标准：1000元 补助比例：社区卫生服务机构：75%非社区卫生服务机构：65% 最高补助限额：3000元元建国前参加革命工作的退休老工人及70岁以上退休人员：起付标准：800元 补助比例：社区卫生服务机构：100%非社区卫生服务机构：95% 最高补助限额：4000元

27、元欣百达、择思达、百优解、再普乐（片剂、口崩片） 支付(zhf)办法：支付方式支付方式 第四十一页，共五十三页。医学专题CNS医保卫生政策workshop0913地市地市门特报销待遇门特报销待遇门诊统筹待遇门诊统筹待遇门特门特列名情况列名情况苏州3000元以内全额给付职工：起付标准600元，补助比例60，最高支付限额2800元。退休：起付标准400元，补助比例70，最高支付限额3300元。百优解、再普乐片剂、无锡无精神类疾病门诊特殊待遇约定的社区卫生服务中心(站),或经批准转至其批准至其他定点医疗机构就医发生的门诊医疗费用,起付标准：300元。在职和退休人员统筹基金支付比例分别为70%和85%

28、,年最高支付限额分别为4500元和5500元。- 支付办法(bnf)：支付方式支付方式 第四十二页，共五十三页。医学专题CNS医保卫生政策workshop0913总结总结(zngji)与建议与建议共同推动各界对于精神类疾病的关注： 与现有的PR活动的结合 关注医生的另一面共同推动政策执行： 对门慢门特政策积极意义形成共识 对已列名统筹地区推动执行： 了解政策，运用政策 关注医院执行 未列名地区： 重点目标确定，Access重点关注，各方配合，抓住/创造(chungzo)列名机会第四十三页，共五十三页。医学专题CNS医保卫生政策workshop0913第四十四页，共五十三页。医学专题CNS医保卫

29、生政策workshop0913Hainan HeilongjiangJilin Liaoning HebeiShandong Fujian Jiangxi Anhui Hubei Hunan Guangdong Guangxi Shanghai Henan Shanxi Inner Mongolia Shaanxi Ningxia GansuQinghaiSichuan Guizhou Yunnan Tibet Xinjiang Jiangsu Zhejiang Tianjin Taiwan Chongqing Beijing overall global budget with flexib

30、ilityNo pilot plan yetPilot, with expansion plansPilot, without expansion planPilot program coming soonAn Overview of the Implementation of Global Budget/Volume Control in ChinaAdopted across-the-board45Global budget will spread to all China in 2013第四十五页，共五十三页。医学专题CNS医保卫生政策workshop0913Q3 09Q1 10Q2 1

31、12012Shanghai Volume Control Polit in 3 HospitalsNo.1 hospital, Renji, Huashan (all tier 3)Expanded to 8 hospitalsNew added: Zhongshan, Changhai, Xinhua, No.10, YueyangAccountable: Each hospitals presidentGoal 1: control the GR of insurance expenditure 13% Goal 2: control the GR of reimbursable drug

32、 expenditure 7% Goal 3: control the drug expenditure percentage Plan to expand to all tier 3 hospitals and tier 2 hospitalsSH MOHRSSGlobal budget + Fee for Service Refuse reimbursement payment beyond ceiling Savings will be kept by hospitalSH MOHThe percentage of total reimbursable drug expenditure

33、45% of total health care expenditure Limit total healthcare expenditure growth rateVolume control means two things: 1, global budget2, drug expenditure percentage control 46第四十六页，共五十三页。医学专题CNS医保卫生政策workshop0913Current Medical Reform Policy TrendCounty Level Public Hospital Reform Commercial Medical

34、Insurance for urban & rural residents 第四十七页，共五十三页。医学专题CNS医保卫生政策workshop0913County-level Public Hospital Reform Main tasks in 2012 to further deepen the medical reform 深化医药卫生体制改革2012年主要(zhyo)工作安排国办发201220号by focusing on the country-level public hospital, government plan to promote public hospital

35、s reform on management system, subsidies mechanism , HR system, drug supply, pricing mechanism. Government will select around 300 country-level cities to pilot the reform 第四十八页，共五十三页。医学专题CNS医保卫生政策workshop0913Guidelines on country-level public hospital reform pilot关于县级公立医院综合改革试点(sh din)的意见国办发201233号1

36、.Main Objective: .to meet 90% medical needs & realize managing severe disease within the city ( nearly all the rural population + majority resident, around 900million population) 3. Remove drug mark-up policy, pilot subsidy channels reforms in country-level hospital from service charge, drug mark up, govt. subsidy to service charge & govt. subsidy.encourage EDL usage. Country-level hospital should prioritize the purchase & usage of EDL drugs & raise usage ratio of EDL drugs. Country-level Public Hospital Reform 第四十九页，共五十三页。医学专题CNS医保卫生政策workshop0913未来未来(wili)政策发展趋势政策发展趋势50第五