临床管理制度-40：临床“危急值”报告制度

1、【实用】医疗相关制度1总则1.1 “危急值”是指当异常检查结果出现时，提示患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医师需要及时得到检验信息， 迅速给予患者有 效的干预措施或治疗，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。1.2 医技科室（含检验科、核医学科、病理科、医学影像科、 超声科、心脏超声科、电生理科、药剂科等）建立危急 试验项目表，制定危急界限值，弁要对危急界限值项目 表进行定期总结、分析、更新或完善，以适应本院患者 群体的需要。1.3 “危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等的急危重症患者，医技科室要关注来自上述 科室的危重患者标本。1.4 医技科室工作人员对属于

2、“危急值”报告的项目实行严 格的质量控制，尤其是采取分析前质量控制措施，如应 有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定，弁认真 落实。2医技科室“危急值”报告流程2.1 检验科“危急值”报告流程：a检验科工作人员发现“危急值”情况时，严格按照“危急值”报告流程执行：确认检查仪器、设备和检 验过程是否正常，核查标本是否有错，操作是否正确， 仪器传输是否有误。b在确认临床及检查（验）过程各环节无异常的情况下， 核实标本信息（包括患者姓名、科室、住院号、诊断、 检测项目等）。c在确认标本合乎要求、检测系统正常情况下，立即复 检，有必要时须重新采样。d若复查结果与第一次结果吻合无误后，检验者应及时 与

3、临床联系。必要时报告本科室负责人。1） 一分钟内电话通知门、急诊或病房医师；2） 无法通知到医师时，若是门、急诊患者应通知门诊部或急诊科负责人；若是住院患者应通知病区 值班护士或临床科室负责人、护士长；3） 通知时注意告知临床科室检验者姓名，弁询问接收报告人员姓名。e检验者于第一时间内通过“危急值上报系统”进行上 报；以便临床科室尽快获得具体报告内容。f 检验者按“危急值”登记要求在 “危急值”报告登记本上详细记录患者姓名、住院号（或门诊号）、科室、出结果时间、检验结果（包括记录重复检测结 果）、向临床报告时间、报告接收人员和检验人员姓名 等。g尽快将书面报告送达相应诊室或科室、病区。h必要时

4、检验科应保留标本备查。2.2 电生理科“危急值”报告流程：a检查人员发现“危急值”时，在排除伪差的情况下核 实信息（包括患者姓名、科室、住院号、诊断、检测 项目等），第一时间将“危急值”电话通知相关临床科 室医护人员，通知时注意告知临床科室检查人员姓名， 弁询问接收报告人员姓名。必要时报告本科室负责人。 弁及时通过“危急值上报系统”进行上报。b检查人员在报告单上作明显的标记“危”。c如“危急值”与患者病情不相符，检查人员须积极主 动及时与临床沟通，必要时予以复查或进一步检查，以保证诊断结果的真实性。d在“危急值”报告登记本上详细记录患者姓名、住院 号（或门诊号）、科室、出结果时间、检查结果（包

5、 括记录重复检测结果）、向临床报告时间、报告接收人 员和检查人员姓名等。e尽快将书面报告送达相应诊室或科室、病区。f对“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，弁为 临床提供咨询服务。2.3 医学影像科“危急值”报告流程：a检查人员发现“危急值”情况时，首先要确认检查设 备是否正常，操作是否正确，在确认临床及检查过程 各环节无异常的情况下，才可以将检查结果发出。b立即电话通知相应临床科室医护人员“危急值”结果，核实患者基本信息（包括患者姓名、科室、住院号、诊断、检测项目等），通知时注意告知临床科室检 查人员姓名，弁询问接收报告人员姓名。同时报告本 科室负责人或相关人员。弁及时通过“危急值上报系

6、统”进行上报。c在“危急值”报告登记本上详细记录患者姓名、住院 号（或门诊号）、科室、出结果时间、检查结果（包 括记录重复检测结果）、向临床报告时间、报告接收人 员和检查人员姓名等。d尽快发出正式书面报告。e积极与临床沟通，为临床提供技术咨询，必要时进一 步检查，保证诊断结果的真实性。2.4 病理科“危急值”报告流程：a病理科工作人员发现“危急值”情况时，检查人员首 先要确认核查检验标本是否有错，标本传输是否有误、 标本检查及切片制作过程是否正常，操作是否正确。b在确认检查过程各环节无异常的情况下，需立即电话 通知临床科室医护人员“危急值”结果，核实患者基 本信息（包括患者姓名、科室、住院号、

7、诊断、检测 项目等），通知时注意告知临床科室检查人员姓名，弁 询问接收报告人员姓名。同时报告本科室负责人或相 关人员。弁及时通过“危急值上报系统”进行上报。c在“危急值”报告登记本上详细记录以下内容：患者 姓名、住院号（或门诊号）、科室、出结果时间、检查 结果（包括记录重复检测结果）、向临床报告时间、报 告接收人员和检查人员姓名等。d尽快发出正式书面报告。e对原标本妥善处理。3临床科室对于“危急值”按以下流程操作3.1 临床科室任何医护人员在接到医技科室“危急值”报告 电话时，应在“危急值”报告登记本上详细记录患者姓 名、住院号 （或门诊号）、科室、“危急值”报告内 容（包括记录重复检测结果）

8、、报告接获时间（具体到分 钟）、报告人员姓名和接获人员姓名，弁记录接获报告后 通知人员姓名及简要处理过程等。3.2 接获报告者应及时将结果报告给该患者的主管医师。若 主管医师不在病房，立即通知病区当日值班医师。3.3 临床医师在接到“危急值”报告信息后，可进入“医院 程序-医嘱系统”或“病房程序-危急值管理”查看危急值详细信息，若认为该结果 与患者的临床病情不相符或标本采集有问题，应重新留取标本送检或进行复查。3.4 临床医师在采取相关治疗措施前，应结合临床情况及时 向上级医师或科主任报告，弁积极做好处置工作，必要 时与有关人员一起确认标本采取、送检等环节是否正常， 以确定是否需重新采取标本复

9、检。3.5 对“危急值”报告的分析处理情况，应体现于当日医嘱 或病程记录中（6小时之内完成记录）。处理后应及时在“医院程序-医嘱系统”或“病房程序-危急值管理”中 填写“处置情况”。3.6 门、急诊医护人员接到“危急值”电话时应及时通知患者或家属取报告弁及时就诊；一时无法通知患者时，应 及时向门诊部报告，夜间及节假日值班期间应向院总值 班主任报告。必要时应联系保卫科帮助寻找该患者或家 属，弁由保卫科协助门诊部负责跟踪落实。4 “危急值”项目和范围的更新4.1 临床科室如对“危急值”标准有修改要求，或申请新增“危急值”项目，需将要求书面成文，科主任签字后提交医务科，由医务科组织相应医技科室进行论

10、证、修订、备案。4.2 相应医技科室应按临床要求或根据专业发展要求进行“危急值” 项目和范围的修改，弁将临床递交的申请或变更依据存档保留。4.3 如遇科室间标准、要求不统一，提交医务科组织多部门 协商解决。5登记制度“危急值”报告与接收均遵循“谁报告（接收），谁记录”原 则。各医技科室及临床科室（包括病房与门诊）均应建立“危 急值”报告登记本，对“危急值”处理的过程和相关信息做详 细记录。6系统保障建立能自动识别、提示危急值的信息系统，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出“危急值”报告，弁有醒目的文字提示，运行过程中不断改进完善系统功能。7监督管理7.1 临床、医技科室要做到人人掌握“危急值”报告项目与 “危急值”范围和报告程序。科室要有专人负责本科室 “危急值”报告制度落实情况的督查，确保制度落实到 位。7.2 “危