痹证的辨证论治

1、痹证黄帝内经素问痹论指出：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹。其风胜者为行痹,寒气胜者为痛痹,湿气胜者为着痹。”“正气存内 ,邪不可干。”痹证就是由于风、寒、湿、热等外邪侵袭人体，闭阻经络,气血运行不畅所导致得,以肌肉、筋骨、关节酸痛、麻木、重着、屈伸不利，或关节肿大、变形、活动障碍，甚或内舍于五脏为主要表现得疾病。西医学中得结缔组织疾病、自身免疫性疾病、骨与骨关节病、软组织疾病等 ,如风湿热、类风湿性关节炎、骨关节炎、痛风、反应性关节炎、肌纤维炎、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮、皮肌炎、多发性肌炎、硬皮病、混合性结缔组织病、增生性关节炎、骨软骨炎、慢性纤维组织炎、腰肌劳损、肌腱炎等出现痹证得临床表

2、现时,可参照本病得辨证论治。病因病机：正虚卫外不固就是痹证发生得内在基础,感受外邪就是痹证发生得得外在条件,邪气痹阻肢体筋脉,经脉气血不通就是基本病机。病因：1、 风寒湿邪，侵袭人体 。久居高寒潮湿之地，或常处水中、野外潮湿寒冷等环境,或气候突变，冷热交错,或起居不慎等原因 ,当人体正气不足时,以致风寒湿邪侵袭,留注经络关节而发病。2、 感受风湿热邪 ,或郁久化热 。感受风湿热邪 ,或风寒湿邪外侵，郁久化热,以致风湿热邪痹阻经络关节而发病。3、 痰浊瘀血 。痰浊瘀血就是在疾病过程中形成得 病理产物 ,它能直接或间接作用于人体,引起新得病证，因此在弊病得发病中亦起重要作用。或暴饮暴食,恣食生冷,

3、过食肥甘 ,或饮酒过度,脾失运化 ,痰浊内生 ,阻滞经脉;或七情郁结,气机运行失与,郁滞不通 ,气滞血瘀 , 阻滞经络 ;或跌打外伤,局部气血凝聚，失于荣养,营卫不调 ,而易触外邪,发为痹病。4、正气不足。先天禀赋薄弱，元气不充，或后天营养失调，缺乏体育锻炼 ,或劳逸不当 ,或病后失调， 以致气血虚弱,腠理疏松,营卫之气不固 ,外邪乘虚入侵。病机：痹证得基本病机为风、寒、湿、热、痰、瘀等邪气滞留肢体、筋脉、关节、肌肉，经脉闭阻,气血不通。外邪侵袭机体,又可因人得禀赋素质不同而有寒热转化。素体阳气偏盛, 内有蓄热者，感受外邪，易从阳化热,而成为风湿热痹。阳气虚衰者,寒自内生 ,复感风寒湿邪 ,多

4、从阴化寒，而成为风寒湿痹。病初邪在经脉，累及筋骨、肌肉、关节,以实证为主。由于病邪性质得偏盛,症状表现亦有不同,其中风邪胜者为行痹,病位偏上；寒邪胜者为痛痹；湿邪胜者为着痹,部位偏下;热邪胜者为热痹。各种邪气之间亦可互相转化。痹证日久可以出现三个方面得病理演变:一就是风寒湿痹或风湿热痹日久不愈,气血运行不畅日甚 ,瘀血痰浊痹阻经络,深入骨骱 ,导致关节肿胀、 僵硬、 变形 ;二就是痹证日久耗伤气血,伤及肝肾,虚实相兼;三就是痹证日久不愈,复感于邪 ,病邪由经络而入脏腑,出现脏腑痹证,其中以心痹较为多见。如素问痹论说：“脉痹不已，复感于邪，内设于心” ， 则为心痹， “心痹者， 脉不通,烦则心下

5、鼓,暴上气而喘。”行痹症状 :肢体关节、肌肉疼痛酸楚,屈伸不利 ,可累及肢体多个关节，疼痛呈游走性初起,可见恶风、头痛、发热等表证。舌质淡红，苔薄白或薄腻 ,脉浮或浮缓。病机分析:风邪兼夹寒湿，留滞经脉，闭阻气血,故关节肌肉疼痛酸楚 ,屈伸不利 ,痛处游走不定,可涉及肢体多个关节;风胜则卫气不固,营卫失与 ,则可见恶风、头痛、发热等表证。治法 :祛风通络 ,散寒除湿。代表方 :防风汤加减。本方有发散风寒、祛湿通络作用,适用于痹证风邪偏盛,游走性关节疼痛。【组成】防风甘草 当归 茯苓 杏仁 肉桂各 30 克 黄芩 秦艽葛根各 9 克 麻黄 15 克【用法】上药研末。每用1 5克,加大枣3枚、生姜

6、5片，水煎服。【功效】祛风通络,散寒除湿。【主治】 主治行痹 ,肢体关节疼痛,游走不定,关节伸屈不利 ,或见恶寒发热 ,苔薄白或腻，脉浮。临床主要用于治疗风湿关节炎、类风湿关节炎、肩关节周围炎、腰椎间盘突出症、神经性皮炎等病症。【方解】本方主要用于治疗风湿痹痛,方用防风、秦艽祛风除痹;麻黄、葛根发散风寒；当归活血利痹,有助于祛风除湿;更佐以黄芩，使无伤阴之弊。临床应用以关节痹痛、游走无定,或有恶寒发热为辨证要点。【加减】临床如见游走周身 ,加威灵仙、防己、络石藤、桑枝;发于上肢 ,加羌活、姜黄；发于下肢,加独活、牛膝;恶寒发热、身有汗出者 ,去麻黄,加芍药。以腰背酸痛为主,加杜仲、 桑寄生、

7、淫羊藿、 续断。关节渐次化热,宜用桂枝芍药知母汤。桂枝芍药知母汤【来源】金匮要略卷上。【组成】桂枝1 2克芍药9克 甘草6克麻黄12克 生姜15 克 白术 15 克 知母 12 克 防风 12 克 附子 10 克 （炮 ）【用法】上九味，以水70 0毫升，煮取2 10毫升，每次温服70毫 升,日三服。【主治】诸肢节疼痛，身体尪羸,脚肿如脱 ,头眩短气，温温欲吐者。姜春华老师曾经指出 :桂枝芍药知母汤 ,对风湿性、类风湿性关节炎有卓效。关键在于附子 ,不用则无效。何绍奇认为 :附子用量不足亦不效。痛痹症状 :肢体关节疼痛,痛势较剧 ,部位固定,遇寒则痛甚，得热则痛缓,关节屈伸不利,局部皮肤或有寒

8、冷感,口淡不渴 ,恶风寒,肢体沉重。舌质淡 ,舌苔薄白,脉弦紧。病机分析:寒邪兼夹风湿,留滞经脉 , 闭阻气血。故肢体关节疼痛,痛势较剧 ,部位固定 ,遇寒则痛增,得热则减；湿性重着黏滞,流注关节经络 ,故肢体沉重,屈伸不利。治法：散寒通络,祛风除湿。代表方：乌头汤加减。本方重在温经散寒止痛,适用于痹证寒邪偏盛,关节疼痛明显。【方源】金匮卷上。【组成】：麻黄 芍药 黄耆 甘草（炙）各9g制川乌6g（咀，以蜜二升 ,煎取一升 ,即出乌头）【用法】 :上五味 ,咀四味。 以水三升 ,煮取一升， 去滓， 纳蜜煎中，更煎之。服七合;不知,尽服之。【功用】:温经散寒，舒筋止痛。【主治】:主治寒涩痹痛,痛

9、有定处 ,遇寒则甚 ,肢节挛缩 ,不可屈伸，舌苔薄白,脉弦紧等。临床主要用于治疗各类疼痛、类风湿关节炎等病症。【方解】 本方主要用于治疗寒涩痹痛。 方用川乌、 麻黄温经散寒，配以芍药、甘草缓急止痛。临床应用以关节疼痛有定处、筋脉拘急、苔白、脉弦紧为辨证要点。金匮要略原方乌头未提及炮制 ,但就是用蜜同煎以解其毒，今多用制川乌头有毒,用量宜由小量开始逐步增加，如35克增至15克，且应久煎，则较为安全，此外，琵伍蜂蜜、甘草等既能止痛，又可制约毒性,可为应用时参考。寒痉汤李士懋（1936-2 01 5年）,山东黄县人。1962年毕业于北京中医学院 （现北京中医药大学）。曾任河北中医学院主任医师、教授、

10、博士生导师 ,北京中医药大学博士生导师,中国中医科学院第一批传承博士后导师。国家药品审评专家,第二、三、四、五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导教师。2 0 0 8年被授予 河北省首届十二大名中医”称号 ,2014年被授予第二届 “国医大师 ”称号。组成：桂枝9 12克，麻黄69克，生姜915克，大枣310枚, 炮附片630克（先煎），细辛3 10克,炙甘草69克，全蝎210克, 娱蚣120条。功效 :温经散寒 ,通络解凝主治 :辨证属寒凝证者即可使用。高血压、冠心病、关节炎属于寒凝者均可使用此方治疗。用法 :炮附子先煎1 个小时，加余药再煎30 分钟 ,煎两次,分服。每23小时服1煎,配

11、合辅汗三法（啜粥、温覆、频服），直至正汗出 为期 ,未透继服。正汗得标准为： 一微微汗出 ,二遍身皆见 ,三持续 25h而自敛。不需发汗则 1 剂两煎 ,早晚分服。方解 :寒痉汤由桂枝去芍药汤、麻黄细辛附子汤与止痉散三方相合而得。桂枝去芍药汤,主治太阳表证误下而兼见脉促胸满者。辛甘发散为阳 ,酸苦通泄为阴,本方辛甘相合,乃保胸阳,宣卫阳之剂。麻黄附子细辛汤治太少两感，“少阴病，始得之,反发热 ,脉沉者,麻黄细辛附子汤主之。 ”心肾阳气不足，又复受寒邪 ,此方温阳散寒。蜈蚣、全蝎二药为止痉散，功能熄风止痉,通络止痛。寒凝证就是本方得主治证型。寒凝证得诊断标准有三 :一就是脉痉，二就是恶寒,三就是

12、有疼痛表现。痉脉表现为脉沉弦拘紧，脉象搏动不舒展,如转绳索，紧张度高 ,为最重要得使用标准。脉痉并见部分恶寒、疼痛表现便可使用本方。着痹症状：肢体关节、肌肉酸楚、重着、疼痛,肿胀散漫，关节活动不利,肌肤麻木不仁。舌质淡，舌苔白腻，脉濡缓。病机分析：湿邪兼夹风寒，留滞经脉,闭阻气血。故见肢体关节、肌肉酸楚、 重着、 疼痛 ,肿胀散漫 ,关节活动不利 ;风湿相搏 ,气血失与则肌肤麻木不仁。治法：除湿通络,祛风散寒。代表方 :薏苡仁汤加减。本方有健脾祛湿，发散风寒得作用 ,适用于痹证湿邪偏盛,关节疼痛肿胀重着。【来源】类证治裁卷五【组成】惹葭仁3 0当归10川茸7生姜10桂枝1 0羌活10独 活10

13、防风10白术10甘草6川乌6麻黄6【功效】祛风除湿,散寒止痛【主治】寒湿痹痛,关节疼痛重着，痛有定处,手足沉重 ,或有麻木不仁,舌苔白腻，脉象濡缓等。【方解】方中白术、孩仁除湿利痹，当君药 ;独活、宪活、防风、桂枝祛风除湿,草乌、川乌、麻黄、生姜温燥寒湿,共为臣药 ;当归、川芎活血通络止痛,为佐药。全方有祛风除湿,散寒通络之效。方中米仁用量可以用至5 0 1 00 g。临床应用以湿痹疼痛、痛有定处、重着麻木、舌苔白腻,为其辨证要点。局部红肿、舌苔黄腻,甚则发热者,禁服。加减 :关节肿胀甚者,加萆薢、 五加皮以利水通络;若肌肤麻木不仁 ,加海桐皮、豨莶草以祛风通络;小便不利，浮肿,加茯苓、泽泻、

14、车前子以利水祛湿;痰湿盛者，加半夏、南星。久痹风、寒、湿偏盛不明显者，可选用蠲（ju a n）痹汤作为治疗风寒湿痹基本方剂 ,该方具有益气与营 ,祛风胜湿 ,通络止痛之功效,临证可根据感受外邪偏盛情况随证加减。蠲痹汤来源：医学心悟组成:羌活1钱独活1钱桂心5分秦芜1钱当归3钱川茸7 分 甘草（炙,5分）海风藤2钱 桑枝3钱 乳香（透明者，8分）木香 8 分用法：水煎服。功用 :祛风除湿,蠲痹止痛。主治：风寒湿三气合而成痹者。加减： 风气胜者 ,更加秦艽、防风;寒气胜者,加附子 ;湿气胜者，加防己、萆、苡仁。痛在上者,去独活,加荆芥 ;痛在下者，加牛膝;间有湿热者 ,其人舌干、喜冷、口渴、溺赤、

15、肿处热辣，此寒久变热也，去肉桂 ,加黄柏三分。热痹症状：关节疼痛,活动不便 ,局部灼热红肿,痛不可触，得冷则舒可涉及一个或多个关节 ,可有皮下结节或红斑，常伴有发热、恶风、汗出、口渴、烦躁不安小便黄、大便干等全身症状。舌质红,舌苔黄或黄腻，脉滑数或浮数。病机分析：风湿热邪壅滞经脉,气血闭阻不通。故见关节肿痛而热，得冷则舒,发热 ,汗出 ,小便黄，大便干;湿为阴邪，重着黏滞,湿胜则肿 ,故有皮下结节或红斑；湿热交阻于内 ,故口渴而不欲饮,烦躁不安。治法：清热通络，祛风除湿。代表方:白虎加桂枝汤合宣痹汤加减。前方以清热宣痹为主，适用于风湿热痹,热象明显者；后方重在清热利湿,宣痹通络,适用于风湿热痹

16、,关节疼痛明显者。组成:知母18克,炙甘草6克石膏 30 克，粳米 10 克，桂 枝9克，防己15克，杏仁15克，滑石1 5 克，连翘9克，山桅9克，惹葭仁15克，半夏9克，晚蚕 沙9克,赤小豆9克，姜黄6g海桐皮9g。加减 :皮肤有红斑者加牡丹皮、赤芍、生地黄、紫草;关节肿甚，加猪苓、茯苓;发热、恶风、咽痛,加荆芥、薄荷、牛蒡子、桔梗;热盛伤阴,症见口渴心烦，加玄参、麦冬、生地黄。痰瘀痹阻证症状：病程日久，肌肉关节肿胀刺痛，固定不移 ,夜间痛甚 ,或关节肌肤紫黯、 肿胀 ,按之较硬 ,肢体顽麻或重着 ,或关节僵硬变形， 屈伸不利，有硬结、瘀斑,面色黯黧,眼睑浮肿 ,或胸闷痰多。舌质紫黯或有瘀

17、斑 ,苔白腻,脉弦涩。病机分析 :痰瘀互结 ,留滞肌肤 ,闭阻经脉,故关节肿胀刺痛,固定不移,夜间痛甚,按之较硬，或关节僵硬变形,屈伸不利;痰瘀流注皮肤,则见肤色晦暗，皮下硬结、瘀斑 , 眼睑浮肿；痰饮留滞胸胁,可见胸闷痰多 ;痰瘀阻络,皮肤失养,则肌肤干燥，或肌肤甲错。治法：化痰行瘀,蠲痹通络。代表方：双合汤。当归、 川芎、 白芍、 生地、 陈皮、 半夏（姜汁炒）各一钱,白茯苓 （去皮）一钱 ,桃仁（去皮去尖）八分,红花三分,白芥子一钱,甘草三分。加减 :皮下有结节加胆南星、天竺黄；痰瘀胶结,疼痛不已,加白花蛇、全蝎、蜈蚣、地龙搜剔经络;瘀血痹阻 ,关节肿大、强直、畸形,加丹参、鸡血藤、三七

18、、土鳖虫,或用桃红饮。桃红饮:桃仁9克，红花9克,当归尾9克，川茸9克,威灵仙9克。肝肾两虚证症状:痹证日久不愈，关节肿胀畸形，屈伸不利，肌肉瘦削（xue）,腰膝酸软 ,或畏寒肢冷,阳痿，遗精，或骨蒸劳热 ,心烦口干 ,头晕目眩 ,失眠。舌质淡红,舌苔薄白或少津,脉沉细弱或细数。病机分析： 痹久伤阴 ,肝肾不足,筋脉失于濡养,而见关节肿胀畸形 ,屈伸不利 ;虚火内旺， 故关节灼热疼痛;肝肾阴虚 ,可见腰膝酸软,头晕目眩 ;肝肾不足,经脉失于濡养、温煦，则可见畏寒肢冷,阳痿，遗精；虚火扰心，可见心烦,失眠。治法:培补肝肾，舒筋止痛。代表方:补血荣筋丸或独活寄生汤。补血荣筋丸:痹症日久不愈,关节屈

19、伸不利 ,肌肉瘦削 ,腰膝酸软， 或畏寒肢冷 ,阳痿 ,遗精 ,或骨蒸劳热,心烦口干。舌质淡红,舌苔薄白或少津,脉沉细弱或细数。【来源】杏苑生春卷七 ,【组成】 肉苁蓉 牛膝 天麻 木瓜 鹿茸 熟地黄 菟丝子 五味子各等分【制法】上药研为细末,炼蜜为丸 ,如梧桐子大。【用法】每服50 丸,空腹时用米汤或温酒送服。【主治】阴血衰弱 ,不能养筋 ,筋缓不能自主,肢体痿软无力者。【方解】 :熟地黄、肉苁蓉、五味子滋阴补肾,养血暖肝;鹿茸、菟丝子、牛膝、杜仲补肝肾，壮筋骨 ;桑寄生、天麻、木瓜袪风湿，舒筋通络止痛。【加减】 :肾气虚 ,腰膝酸软，乏力较著 ,加鹿角霜、续断、狗脊；阳虚，畏寒肢冷,关节疼

20、痛拘急，加附子、干姜、巴戟天 ,或合用阳与汤加减;肝肾阴亏，腰膝疼痛，低热心烦，或午后潮热,加鬼板、熟地、女贞子,或合用河车大造丸加减。独活寄生汤:主治痹证日久,肝肾两虚,气血不足证。腰膝疼痛、痿软 ,肢节屈伸不利，或麻木不仁 ,畏寒喜温 ,心悸气短 ,舌淡苔白,脉细弱。临床常用于治疗慢性关节炎、类风湿性关节炎、风湿性坐骨神经痛、腰肌劳损、骨质增生症、小儿麻痹等属风寒湿痹日久,正气不足者。【组成】：独活9g,桑寄生、杜仲、牛膝、细辛、秦芜、茯苓、肉桂心、防风、川芎、人参、甘草、当归、芍药、干地黄各6g。【用法】:上?咀 ,以水一斗,煮取三升 ,分三服 ,温身勿冷也。现代用法 :水煎服。【功用】

21、 :祛风湿 ,止痹痛 ,益肝肾 ,补气血。【方解】 :本方为治疗久痹而肝肾两虚 ,气血不足之常用方。其证乃因感受风寒湿邪而患痹证,日久不愈 ,累及肝肾 ,耗伤气血所致。风寒湿邪客于肢体关节,气血运行不畅,故见腰膝疼痛,久则肢节屈伸不利，或麻木不仁，正如素问痹论所言 ：“痹在于骨则重，在于脉则不仁。”肾主骨，肝主筋 ,邪客筋骨,日久必致损伤肝肾,耗伤气血。又腰为肾之府,膝为筋之府,肝肾不足 ,则见腰膝痿软;气血耗伤，故心悸气短。素问逆调论云：“营气虚则不仁，卫气虚则不用，营卫俱虚则不仁且不用。”其证属正虚邪实 ,治宜扶正与祛邪兼顾，既应祛散风寒湿邪,又当补益肝肾气血。方中重用独活为君,辛苦微温

22、,善治伏风,除久痹,且性善下行，以祛下焦与筋骨间得风寒湿邪。臣以细辛、防风、秦艽、桂心,细辛入少阴肾经,长于搜剔阴经之风寒湿邪,又除经络留湿 ;秦艽祛风湿， 舒筋络而利关节;桂心温经散寒,通利血脉 ;防风祛一身之风而胜湿,君臣相伍，共祛风寒湿邪。本证因痹证日久而见肝肾两虚 ,气血不足,遂佐入桑寄生、杜仲、牛膝以补益肝肾而强壮筋骨，且桑寄生兼可祛风湿，牛膝尚能活血以通利肢节筋脉;当归、川芎、地黄、白芍养血与血,人参、茯苓、甘草健脾益气，以上诸药合用，具有补肝肾、益气血之功。且白芍与甘草相合，尚能柔肝缓急，以助舒筋。当归、川芎、牛膝、桂心活血,寓“治风先治血，血行风自灭”之意。甘草调与诸药,兼使药

23、之用。【加减】:痹证疼痛较剧者,可酌加制川乌、制草乌、白花蛇等以助搜风通络,活血止痛；寒邪偏盛者,酌加附子、干姜以温阳散寒;湿邪偏盛者 ,去地黄 ,酌加防已、 薏苡仁、 苍术以祛湿消肿 ;正虚不甚者,可减地黄、人参。以下就是个人经验:颈椎病定义：颈椎病又称颈椎综合征,就是颈椎骨关节炎、增生性颈椎炎、颈神经根综合征、颈椎间盘脱出症得总称,就是一种以退行性病理改变为基础得疾患。主要由于颈椎长期劳损、骨质增生,或椎间盘脱出、韧带增厚,致使颈椎脊髓、神经根或椎动脉受压,出现一系列功能障碍得临床综合征。表现为椎节失稳、松动 ;髓核突出或脱出 ;骨刺形成 ;韧带肥厚与继发得椎管狭窄等，刺激或压迫了邻近得神经根、脊髓、椎动脉及颈部交感神经等组织 ,引起一系列症状与体征。分类 :颈型