基层医院对2型糖尿病患者实施临床路径管理的研究

1、基层医院对2型糖尿病患者实施临床路径管理的研究 分类号第四军医大学UD C密级The Fourth Military Medical University 硕士学位论文基层医院对 2 型糖尿病患者实施 临床路径管理的研究贾龙斌非全日制 培 养 类 别 专业学位 学位类型 公共卫生 一级学科专业类 公共卫生(MPH) 二级学科专业 医院管理 研究方向 董晓建 教授 指导教师 第四军医大学军事预防医学院 培养单位二 O一三年五月独 创 性 声 明 独 创 性 声 明秉承学校严谨的学风与优良的科学道德,本人声明所呈交的论文是我个人在导师指导下进行的研究工作及取得的研究成果。尽我所知,除了文中特别加以

2、标注和致谢的地方外,论文中不包含其他人已经发表或撰写过的研究成果,不包含本人或他人已申请学位或其他用途使用过的成果。与我一同工作的同志对本研究所做的任何奉献均已在论文中作了明确的说明并表示了致谢。 申请学位论文与资料假设有不实之处,本人承当一切相关责任。论文作者签名:日期:保 护 知 识 产 权 声 明 保 护 知 识 产 权 声 明本人完全了解第四军医大学有关保护知识产权的规定,即:研究生在校攻读学位期间论文工作的知识产权单位为第四军医大学。本人保证毕业离校后,发表论文等使用本论文工作成果时第一署名单位仍然为第四军医大学。学校可以公布论文的全部或局部内容(含电子版,保密内容除外),可以采用影

3、印,缩印或其他复制手段保存论文;学校有权允许论文被查阅和借阅,并在校园网上提供论文内容的浏览和下载效劳。同意学校将论文参加?中国优秀博硕士学位论文全文数据库?和编入?中国知识资源总库?等,并可浏览和下载,同时享受?中国优秀博硕士学位论文全文数据库出版章程?规定的相关权益。 论文作者签名: 导师签名: 日期: 第四军医大学硕士学位论文目 录缩略语表?1 中文摘要?2 ABSTRACT ?4 前 言?6 文献回忆?8 正 文?17 1 材料 ? 17 2 方法 ? 17 3 结果 ? 19 4 讨论 ? 24 小 结?31 参考文献?33 附 录?38 个人简历和研究成果?39 致 谢?40 第四

4、军医大学硕士学位论文缩略语表缩略词 英文全称 中文全称 DM diabetes mellitus 糖尿病 WHO World Health Organization 世界卫生组织 IDF International Diabetes Federation 国际糖尿病联盟 T2DM type 2 diabetes mellitus 2 型糖尿病 FPG fasting plasma glucose 空腹血糖 OGTT oral glucose tolerance test 葡萄糖耐量试验 HbA1c hemoglobinA1c 糖化血红蛋白 CP clinical pathway 临床路径 PP

5、S the Prospective Payment System 预先支付系统 Clinical Information System CIS 临床信息系统 CPIS Clinical Pathway Information System 临床路径信息系统 PPS The prospective payment system 预支系统 T1DM type 1 diabetes mellitus 1 型糖尿病-1- 第四军医大学硕士学位论文基层医院对 2 型糖尿病患者实施临床路径管理的研究硕士研究生:贾龙斌 导师:董晓建 教 授 辅导教师:鲍 臻 副教授第四军医大学医学教育教研室,西安 7100

6、32中文摘要关键词:基层医院;临床路径;2型糖尿病 临床路径(clinical pathway, CP)已在我国大型医疗机构广泛开展,作为一种标准化管理模式,其在保障医疗质量的同时,降低了医疗本钱,节约了医疗资源;基层医院的医院管理及临床工作有其自身特点;在基层医院进行常见病种的 CP管理,评价其效果,分析变异情况,有目前新医改的背景下有较大的意义。 研究目的:T2DM 的 CP管理在基层医院应用的有关研究甚少,该研究通过基层医院对 2型糖尿病type 2 diabetes mellitus, T2DM患者实施 CP管理并分析其效果,评价该方法在基层医院应用的价值。 研究方法:研究设计采用前瞻

7、性队列研究,共收集 2021 年 6 月-2021 年 2 月期间入住某地级市人民医院内分泌科的 T2DM 连续住院病例 107例,随机分为观察组、对照组,67例进入 CP(27例中途退出路径,不能入组比拟)。将按照卫生部制订的CP 试行方案实施诊疗者 40 例列为观察组,将未入 CP 者 40 例为对照组。观察组按照卫生部制订的 CP试行方案实施诊疗,对照组按常规医疗模式实施诊疗,比拟两组患者的住院天数、住院费用及出院时空腹血糖监测值。两组间比拟采用两独立样本t检验,数据采用 Microsoft Excel 2000 和 prism 4.0 软件进行分析处理。 -2- 第四军医大学硕士学位论

8、文 研究结果:患者住院天数比拟:与未入 CP组相比,入 CP组患者的住院天数显著缩短(P0.01);与未入 CP组相比,入 CP组患者的住院费用显著降低(P0.01);与未入 CP 组相比,入 CP组患者出院时空腹血糖值显著降低(P0.05)。变异病例分析:27 例退出路径患者中:提前出院的有 19 例,占 70.4%,其中 29.6%,其中 12例是由于病情稳定,血糖控制理想,符合出院指征;7例是自己要求出院;延迟出院的有 8例,其中的 5例患者由于疗效不佳,延长住院时间。3例患者由于病情复杂,伴随疾病较多,住院期间在多个科室接受治疗(包括手术治疗),使得住院时间延长,平均延长 2.2 天。

9、 研究结论:基层医院对 T2DM 患者实施 CP 管理也可缩短住院天数、减少住院费用并可以有效的杜绝过度医疗、降低住院费用,促进 T2DM 患者空腹血糖早日达标。这说明在基层医院对 T2DM 患者实施 CP 管理是一种有效的医疗管理模式,值得借鉴。-3- 第四军医大学硕士学位论文Study of the Effect of Clinical Pathway on Patients of Type 2 Diabetes Mellitus in Primary HospitalAbstractCandidate for master:Jia Longbin Prof. Dong Xiaojian

10、Supervisor:Tutor:Associate Prof. Bao Zhen Department of Medical Education, Fourth Military Medical University,Xian 710032, ChinaKey words:primary hospital;clinical pathway;type 2 diabetes mellitusClinical pathway, as a standardized pattern of clinical practice and management, was widely introduced t

11、o higher level hospitals in our country for years, reducing medical cost, saving medical resource, and guarantee the medical quality. However, in primary hospital, situation may be different. It would be helpful to analyze the effect and variance of clinical pathway of frequently- occurring diseases

12、 in primary hospitalObjective: This study was designed to analyze and evaluate the effect of clinical pathway on patients of type 2 diabetes mellitus in primary hospitalMethod: A Prospective case-control study was conducted in primary hospital. 107 patients of type 2 diabetes mellitus between June 2

13、021 and February 2021 in this hospital were gathered, and there were 27 patients among them who entered the clinical pathway, but failed to persist in the end, which we called “variance. In observation group, 40 patients were treated with clinical pathway Pilot program developed by the Ministry of H

14、ealth as the guideline. In control group, 40 patients did not enter the pathway and were treated according to regular medical mode. hospitalization days, total cost in hospital, -4- 第四军医大学硕士学位论文 fasting plasma glucose in discharge day were compared between the two groups. The date was processed with

15、 Microsoft Excel 2000 and prism 4.0. Statistical methods: Two independent sample t-testResults: Hospitalization days in the observation group was significantly shorter than in the control group (P0.001), total cost in hospital significantly decreased in the observation group(P0.001). The difference

16、of fasting plasma glucose between two groups was also of statistical significance p 0.05. Analysis of the variance: 19 patients discharged earlier, possess 28.4% of the 67 patients, 17.9% owing to illness controlled and stable, blood glucose in ideal scale, and for the 10.5%, they requested discharg

17、e. 8 patients postponed their discharge, 62.5% out of them had unsatisfactory curative effect, and 37.5% had more complex condition and more concomitant diseases than others, and were treated in multiple departments in hospitalConclusion:In primary hospital, the implementation of clinical pathway in

18、 the management of type 2 diabetes mellitus patients contributed to shorten hospitalization days, reduce total cost in hospital, avoid medical resource wasting, and could make fasting glucose reach the normal scale earlier. It indicated that clinical pathway is an effective pattern of medical manage

19、ment, which needs to be learned -5- 第四军医大学硕士学位论文前 言糖尿病(diabetes mellitus,简称 DM)是一种代谢异常性疾病,主要是由于人的机体内胰岛素分泌缺乏或者胰岛素受体抵抗,引起糖类、蛋白质和脂肪等营养素的代谢异常,造成血中葡萄糖过多的一种全身性代谢异常疾病。由于体内的胰岛素分泌缺乏或胰岛素受体不敏感,引起糖类、蛋白质和脂肪等的代谢异常,造成血液中葡萄糖过多,由尿液排出体外,致尿液中出现糖份的现象。典型临床病症是三多一少,即多饮、多食、多尿和体重下降,还可出现感染、神经损害、视物不清,甚至出现非酮症高渗性昏迷和酮症酸中毒等严重危及患者

20、生命的严重并发症。 DM 患者长期血糖升高出现慢性并发症,心血管疾病和外周血管合并疾病也会明显增加,缺血性脑卒中的复发风险增加 44%,并发下肢周围神经病变后出现极易出现皮肤溃疡或坏疽、关节病变,甚至截肢;并发肾脏血管病变可直接导致肾功不全、重者导致肾功能衰竭。 改革开放使人们的物质生活水平逐年提高,同时也使全社会的人口老龄化进程加快,生活方式由以动为主的体力劳动转变为以静为主的脑力劳动,这些因素促使糖尿病的患病率明显提高,并使发病年龄趋于年轻化,现有资料说明,T2DM 已成为兴旺国家第三大非传染性疾病,严重威胁着人类的健康与生活质量,其所导致的医疗费用更是十分惊人,目前已成为世界各国普遍关注

21、的重要公共卫生问题。显而易见,DM 的防治形势十分严峻。据估计,我国现有 DM 患者约 3000余万人,绝大12亿元,此外,DM 所带来的经济负担还有继续增加的趋势 。面对 DM 如次防治形势及医疗费用的增加,如何在临床医疗机构中深化 DM 管理和完善 DM 管理的流程,显得尤为重要。 CP的概念起源于 20世纪 70年代早期,它是在美国的医疗费用急速上涨,政府3的医疗系统和国家财政面临相当大压力、负担过重的背景下产生的 。CP 是以患者为中心的一种跨学科的新式医疗模式,由临床医师、护士、营养师和其他有关人员从社会、疾病、心理等角度,针对某种疾病采取昀适当的程序化、时间化、多元的预见性治疗模式

22、,以期及早识别病情变化、有效降低并发症、减少康复延迟和减少-6- 第四军医大学硕士学位论文 4,5医疗资源的浪费 。CP作为一种新的医疗效劳模式,在提高医疗质量、保证医疗安全、减少住院时间、降低住院费用、节约卫生资源等方面发挥的作用已得到证实。据报导,美国的科博斯克里斯蒂在 1999年 DM的诊疗中通过引入 CP有效降低了 DM患者的平均医疗费用和再入院率,减少了患者的住院时间。我国从 2001年开始相继开展了针对 DM 患者 CP 的研究与试点实施,结果说明,在 DM 患者的健康教育、6-7 住院费用等方面取得了诸多成效 。随着市场经济的形成,物价的逐年攀升,加之医疗体制的不适应,使得“看病

23、贵,看病难问题日益凸显,医患矛盾加剧,给医疗行业增加了无形的压力,这些都对医疗平安与医疗质量提出了更高的要求,而 CP正是在这种背景下被引入国内,而且在解决这一问题中显现的优势越来越引人注目。CP 在解决这一问题中的优势日益得到国家层面和大型医疗机构的重视。建立 CP 质量管理系统是新一轮医疗卫生体制改革与经济社会开展的必然要求,这不仅关系到我国公共卫生事业的改革和开展,与广阔人民群众的健康保障的切身利益息息相关,同时也关系到我国的和谐社会构建、社会经济可持续健康开展。对于 DM 这样的高患病率、高危害性,以及高额医疗费用的疾病,实施 CP 管理意义显得十分重大。CP应用于我国大城市医院的 D

24、M住院患者的观察结果说明, CP能有效缩短 DM患者的平均住院日、降低住院医疗费用、提高诊疗质量、患者满意度和患者的自我8,9管理能力 。但我国在中小城市医疗机构中实行 CP 管理才刚刚起步,关于中小城市基层医院是否可实行 CP管理模式并从中获益,中小城市 DM 患者对 CP的依从性如何,目前此方面鲜有报道。 本研究通过分析基层医院对 T2DM 患者实施 CP 管理的效果,比拟住院天数、住院费用、出院时空腹血糖监测值,初步证明基层医院对 T2DM 患者实施 CP 管理也可缩短住院天数、减少住院费用并有助于空腹血糖达标,不仅可以有效地杜绝过度医疗,降低费用,而且可以使诊治更为标准,促进 T2DM

25、患者早日空腹血糖达标,提高医疗质量。这说明在基层医院对 T2DM 患者实施 CP 管理同样是一种有效的医疗管理模式,值得借鉴。-7- 第四军医大学硕士学位论文文献回忆一、DM 概况 DM 主要是由于人的机体内胰岛素分泌缺乏或者胰岛素受体抵抗,引起糖类、蛋白质和脂肪等营养素的代谢异常,造成血中葡萄糖过多的一种全身性代谢异常疾病。血糖升高后的典型临床病症是三多一少,即多饮、多食、多尿和体重下降,还可出现感染、神经损害、视物不清,甚至出现非酮症高渗性昏迷和酮症酸中毒等严重危及患者生命的严重并发症。DM 患者长期血糖升高出现慢性并发症,心血管疾病和外周血管合并疾病也会明显增加,缺血性脑卒中的复发风险增

26、加 44%,并发下肢周围神经病变后出现极易出现皮肤溃疡或坏疽、关节病变,甚至截肢;并发肾脏血管病变可直接导致肾功不全、重者导致肾功能衰竭。一项发表在?新英格兰医学杂志?10上的中国 DM 大规模流行病学研究显示,中国 DM 患病率已达 9.7% 。 按照世界卫生组织(World Health Organization, WHO)和国际糖尿病联盟(International Diabetes Federation, IDF)建议,DM 分为 4种:1型、2型、其他特殊类型、妊娠 DM。其中以 T2DM 昀常见,占所有糖尿病患者的 90%左右。T2DM 的11发病机制是胰岛素分泌缺乏和胰岛素抵抗

27、。大局部患者通过非药物控制如实施糖尿病饮食、增加全身运动量及口服降糖药物可使血糖根本达标,但少局部患者必须通过补充胰岛素才能使血糖达标。 当前使用的 DM 防治诊断标准是以 WHO(1999年)、美国 DM 学会(2003年)的标准为根底制定的。在此根底上,?中国 2 型糖尿病防治指南(2021 版)?DM 诊断标准是:(1)、DM 病症(多饮、多尿、体重下降)+随机血糖(不受饮食限制,一天中任意时间血糖) 11.1mmol/L,或(2)、空腹血糖(fasting plasma glucose, FPG)(至少 8 小时无热量摄入) 7.0mmol/L,或(3)、口服葡萄糖耐量试验(oral

28、glucose 12tolerance test, OGTT2 小时后血糖11.1mmol/L 。T2DM 的常规治疗包括根底治疗即非药物控制和药物治疗。根底治疗有:实施糖尿病饮食、增加全身运动量,生活方式的改变等。按照糖尿病饮食严格控制是 DM 治疗中的重要措施,是所有治疗的根底。增加全身运动量在 T2DM 管理中占有重要作用,它可以改善血糖、降低糖化13血红蛋白(hemoglobinA1c, HbA1c)、减轻体重,并降低心脑血管疾病的死亡率 。 -8- 第四军医大学硕士学位论文 随着科技的进步和社会的开展,人们的生产生活方式发生了显著的变化,近年来 DM 发病率也在迅速上升。据 WHO

29、估计,2000 年全球成年 DM 患者达 1.5 亿,142025年将有可能到达 3亿,其中 75%的 DM 患者在印度、中国等开展中国家 。据估计到 2021 年,我国 DM 患者人数将到达 6000 万。DM 不但降低了人民的健康水平,也给社会带来了沉重的经济负担。在美国,DM 人口占到美国总人口的 3.8%,15而直接的医疗花费那么占到整个医疗支出的 5.8% 。在我国,北京 306医院 DM 中心就 DM 花费也曾进行过统计,1997年人均花费(年均)大约在 3600元。虽然我们用于治疗 DM 的费用与美国相比还很低,但是与我国的现实经济状况相比,却是非常11沉重的负担,而且我国的 D

30、M 患病率正在呈现一个上升的趋势 。因此,DM 不仅严重危害人们的健康,而且也给家庭和社会带来了沉重的经济负担。 一项 2003年的调查中发现有近半数的 T2DM患者在普查前未被确诊。农村新诊16断 T2DM 比例为 69.3%,城市新诊断 T2DM比例为 39.6% 。医疗费用支付形式对住院费用及其构成的影响在 1999-2003 年这五年中,除 2000 年上海市实行医保改革的第一年,医保组与自费组例次费用接近外,其他医保组每次费用均高于自费组。17在住院费用中,位列前三位的分别为药费、检验费和检查费 。患者的费用意识、医务人员用药的本钱意识在两种不同支付形式下发生不同,医疗费用支付形式是

31、影响 T2DM 住院费用的重要因素,有效控制医疗费用是一个十分值得关注的问题。近年来,如何能在有效地治疗 DM 的同时又能有效控制医疗费用、提高患者满意度成为一个十分热点的话题。从 2002年开始,南京医科大学附属常州第二人民医院、浙江省金华市人民医院等通过为 T2DM住院患者预先设计了临床路径,有效缩短了平18均住院日、降低了住院费用、提高了医疗质量和病人满意度 。2003 年,山西医科大学第二医院,将 DM 临床护理路径运用于老年 DM 住院病人治疗,使得住院患者平均住院日明显缩短,床位周转率、使用率、满意度明显提高。 二、CP 开展史回忆 CP是一项系统工程,组成人员包括临床医学专家、医

32、师、护士以及医院管理者,根据某种手术或某种单一疾病制定的,实施比拟可行的医护人员共同认可的流程化的诊疗模式,能够让绝大局部患者从住院到出院按照事先制定好的这种模式接受诊断与治疗。当程序结束后,组成人员能够根据 CP的结果进行效果分析评估,并能从中查找出每例患者所表现出的差异,不断地持续改良和完善该病种的 CP,昀终到达-9- 第四军医大学硕士学位论文 昀大程度地降低差异的发生。它的终极目标是 综合所有预期的诊断、治疗要素,某种手术或某种单一疾病类型或患者所需要的某些功能,以期在一定的设想时间范围内到达预期的治疗效果。 CP 的概念昀早起源于上一世纪 70 年代早期,它产生的背景是在美国的医疗费

33、用急速上涨,国家面临支付的负担过重,财政出现严重困难。为了减缓医疗费用的增长,美国政府实施了预先支付系统the Prospective Payment System, PPS,CP 是在对 PPS医疗政策适应性改变中孕育而生,并历经了 20多年的临床管理实践逐步完善起来,是医院为患者缩减医疗费用和保证医疗质量的一种科学方法,美国波士顿的19新英格兰医学中心是公认的首家采用 CP的机构 。 CP是一种跨学科的综合管理工作模式,需要深化整合医疗、护理和医技科室,是由医生、护士与医技、管理人员对某种手术或某种单一疾病进行诊断和分析,并做出具有可行性的流程式的诊疗方案,细化和标准化必要的检查、治疗与护

34、理等医疗活动,去除不必要的检查工程与手术、用药等,防止了过度医疗。CP作为一种标准化管理方法,兴起于美国等西方兴旺国家,至今已有 20余年的开展历史,国外对CP的研究与应用已较为成熟。在 1990年美国波士顿的 New England Medical Center NEMC 就报告了他们初步施行 CP的经验,她们以护理部为开展中心,参加人员仅仅局限于为临床医师及护理人员,当时称为临床要径,其目的只是用来代替护理计划及作为护理人员照顾病人的一局部参考。美国俄克拉荷马州土耳沙市的 Hillcrest Medical Center 也是以护理管理为中心来开展,其 CP委员会包括医师、护理人员及21各

35、单位的有关人员,其目的是用 CP 作为照顾病人的指针 。目前美国近 60%的医院在不同程度地使用 CP,并且正在从外科向内科、从急性病向慢性病、从院内向社区、从单纯临床管理向医院各方面管理多方位进行扩展。 有较多的研究说明:低劣质量的医疗效劳往往与不标准的临床治疗行为有关,推行了当时取名为关键路径Critical Pathway的标准化医疗效劳模式后,很大程度地改进了医疗效果。早期以护理关键路径管理为中心来推行和开展的 CP 的医院俄克拉荷马州的一个医学中心Hizz Crest Medaleenterin Tulsa,由于施行 CP,确实有效地控制了医疗费用及明显提高了医疗品质,近年来它得到了

36、较为广泛的普及,现在美国约有 60%的医院已在应用此法。2002 年美国哥伦比亚大学信息学院为了实现老年 DM病人的远程教育,针对性地就医师、护理人员、患者三方制定了相应的管理指南。 -10- 第四军医大学硕士学位论文 自 20世纪 90年代以来,CP在英国等欧洲国家的应用也逐渐增加,其中一些关于 DM 管理的内容,强调高效、严密监控、持续审计与质量保证。然而在开展中国22家和亚洲国家及地区中 CP还只是零星开展 。新加坡比拟广泛地运用了这个效劳模式,并形成一整套工具和方法体系,包含一套初诊非胰岛素依赖 DM 一年的 CP 管理方案,取得了比拟明显的效果,CP 己成为 20 世纪以来的一种较为

37、新兴的医疗管理模式。 CP自 20世纪 70年代开展至今,在美国、欧洲和亚洲普遍受到重视和不断地完善、改良。在 CP针对某种手术或某种单一疾病实施一段时间以后,管理者将实施后的结果与实施前的数据进行系统性的回忆分析并根据分析结果作出效果评价。评价内容主要包括工作效能评价如平均住院日,经济指标评估如住院总费用、药费、各种检查费用、相关治疗费用,医疗质量评价如各种控制指标、各种功能评分,以及患者满意度、医护满意度等方面的评价。通过评价持续不断地改良原有路径,并使得 CP能够不断完善,更具有临床可操作性及应用价值,以此方式来有效控制医疗费用、确保医疗质量与医疗平安。建立 CP,一定要选择适宜的病种,

38、其原那么是:选择多发病、常见病、诊断明确、手术或处置方式差异小、住院治疗费用多的病种为宜,23这也正是其跨学科的、综合的整体医疗护理工作模式的一种表达 。 医院可根据 CP 治疗护理的结果,变异统计,实施纵向和横向比拟。通过实施CP管理,医护人员地工作更加有序、有效、有预见性。纵向可与调研的资料情况对比,横向可与同行护理情况比照,修改和完善 CP。医护人员都能够以患者为中心来运行,对患者的整个处置过程、处置情况及治疗护理结果一目了然,减少医疗过失的发生。在长期的 CP 实践中,患者 CP治疗与护理该受哪个流程(针对不同的疾病),并不断标准化和程序化,从而减少患者在住院期间因治疗程序的不当而导致

39、结果的差异。标准住院日的界定,需要医护人员有序、有效、有预见的工作,通过明确医疗职责,减少治疗环节间的瓶颈,不仅缩短了住院患者的住院天数,提高了工作效率,同时还较大程度地可到达降低医疗本钱,到达使现有医疗资源有效利用的目的。过去患者支付费用是等出院时进行结算,而 CP所使用的是前瞻性支付,医院先明确诊断,确定所需的治疗,按照以往的研究成果或经验,评估住院天数所需的经费,进行预付款制。如果超出预算,就要分析原因,属于医院的原因,由医院支付这笔费-11- 第四军医大学硕士学位论文 24用,属于患者的,那么由患者支付 。作为患者,向往的是既保证享有较高质量的医疗效劳又能使所支付的费用低廉,而 CP正

40、是昀大程度地满足患者到达这一要求的较理想的管理模式。 按照路径要求,定期、分门别类地向患者进行相关疾病知识的健康教育,不仅增加了医患之间、护患之间的交流的时机,而且较大程度上保障了患者的知情权,增强了患者检查与治疗的依从性。临床护理路径可使患者通过疾病康复方案,预知25住院天数以及所要接受的照顾和效劳工程 。患者在接受诊疗和护理中能很好地和医护人员配合,不仅可以改善医患、护患关系,而且提高了医护满意度与患者满意26度 。 三、DM 患者实施 CP的可行性 随着人口老龄化进程的加快,生活方式的改变,DM 的患病人数将会迅速增加,发病年龄也将趋于年轻化,目前已成为严重威胁人类健康的世界性公共卫生问

41、题。据估计,到 2021 年中国人口可能到达 14亿,DM 患者将可能到达 6300 万,导致我国的医疗费用增长触目惊心,1993 年仅治疗 DM 单一病种就支出费用 22.16 亿元,而且面临的经济负担还将继续加重,昀终将给 国家的财政造成较大的负面影响,因27此 DM 的防治形势非常严峻 。从上一世纪 80年代中期开始,在欧美、澳大利亚、日本、新加坡等国家的医疗机构先后引进 CP 管理模式并广泛应用,已经取得了较好的效果。我国于上一世纪世纪 90年代引进,在较大的医疗机构试行这一新的管理模式,也已取得了较好的效果,2003年之后开始逐渐向大型医院推广实施。 近年来, “看病贵,看病难的问题

42、十分严峻,给我国医疗行业的质量与平安提出了更高的要求,给国家的付费系统增加了压力,使国家与医疗机构的注意力越来越积聚在 CP的引进与应用上。将 CP应用于 DM 诊疗当中,将切实有效提高医疗质量,降低 DM 医疗消耗,使有限的医疗资源配置更优化。必须更新管理理念的是,CP作为一种新的医疗效劳模式,其在保障医疗平安、确保医疗质量的前提下,缩短平均住院日、降低住院费用、节约有限的卫生资源、提高医护与患者满意度等方面发挥的卫生经济学重要作用已得到证实。建立 CP质量管理系统是新一轮医疗卫生体制改革和我国经济社会开展的必然要求。显而易见,建立 CP质量管理系统对于 DM这样发病率高、致残率高,以及给国

43、家和社会带来高额医疗费用的疾病实施 CP 管理意义尤为重大。 -12- 第四军医大学硕士学位论文 2021年 4月,我国出台的新医改方案?中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见?中,明确提出要将推广 CP质量管理系统作为完善公立医院改革的一个重要途径。10月,卫生部印发?CP管理指导原那么(试行)?,为医疗机构开展 CP提供了指导。12月,卫生部完成 22个专业 112个病种的 CP编制和下发工作。2021年启动了 CP 试点工作, 2021 年召开的全国医政工作会上明确提出,开展 CP 管理试点工作,探索建立适合我国国情的 CP管理制度、工作模式、运行机制和评估改良体28系 。 四、T

44、2DM患者实施 CP 的效果与变异分析及管理策略研究 CP是针对某一疾病的检查、治疗、康复和护理所制定的一个有严格工作流程的、有准确时间要求的方案工程,以减少医疗资源的浪费,使效劳对象获得昀佳的医疗39护理效劳质量为终极目的 。CP具有多学科、多部门协作、团队合作、标准与改良的特征,已被大型医院证实是目前昀新的单病种质量管理手段。在 CP实施的临床现实过程中,存在诸多不确定因素,如患者的个体差异、医院客观条件的一些限制或医务人员的经验、长期的习惯养成及诊疗理念等原因,客观上存在局部患者不一定能完全按照预先设计好的 CP质量管理系统接受诊疗效劳,可能不可防止地发生一些偏离即产生变异。CP 管理系

45、统变异是指患者在实际的诊疗过程偏离了预先制定的标准、标准从而出现与期望的费用、目标不相一致的结果。变异的定义有很多种,其共同点是:偏离了预先制定的标准。CP 的变异管理是 CP 得以不断优化的根底和动力,对于 CP的顺利实施与广泛推广具有非常重要的意义。主要表达在:一方面通过对变异进行系统、全面、客观的分析,医疗机构可以从中发现其内部管理客观与主观存在的问题,从而促使不同科室的协同合作、不合理的诊疗护理行为得到持续不断的改良和优化;另一方面,变异将促使医务人员查找预先制定时的不具可行性的原因,对临床路径进行反复讨论、反复评价、反复修改,使其不断得到完善。同时,在分析处理变异过程中,医务人员可以收集大量临床资料,积累临床知识和经验,29为科研论证提供丰富的资源 。 据报导,国外学者总结出变异分析的主要内容有:(1)确定导致变异的各种因素;(2)明确临床医师必需收集和分析变异的职责;(3)变异资料的及时上报;4实施变异数据管理的统计分析。针对变异原因提出管理改良策略,可以进一步优化30CP工作流程,完善 CP管理