医学专题—儿科结核XIE课件

1、医学专题儿科结核XIE江宁医院江宁医院(yyun)儿科儿科谢宝强谢宝强第一页，共七十一页。医学专题儿科结核XIEl结核病是由结核杆菌引起结核病是由结核杆菌引起(ynq)的慢性感染性疾病的慢性感染性疾病,全全身各个脏器均可受累身各个脏器均可受累,但以肺部结核最为常见但以肺部结核最为常见.第二页，共七十一页。医学专题儿科结核XIEl小儿期以原发型肺结核为多见。治疗不当，易发生血行播散，小儿期以原发型肺结核为多见。治疗不当，易发生血行播散，引起粟粒性结核及结核性脑膜炎，这两种疾病，是小儿结核引起粟粒性结核及结核性脑膜炎，这两种疾病，是小儿结核病的主要死亡原因。病的主要死亡原因。随着生产力的发展、卡介

2、苗接随着生产力的发展、卡介苗接种和普及、抗结核病化学治疗不断完善，本病种和普及、抗结核病化学治疗不断完善，本病的发病率死亡率均有明显下降的发病率死亡率均有明显下降(xijing)。l我国城乡，结核病的发病情况很不平衡，目前，我国城乡，结核病的发病情况很不平衡，目前，仍然是严重危害小儿健康的疾病之一。仍然是严重危害小儿健康的疾病之一。第三页，共七十一页。医学专题儿科结核XIEl1 结核杆菌结核杆菌(ji h n jn)的形态的形态l2 结核杆菌的生长特点结核杆菌的生长特点l3 结核杆菌的分型结核杆菌的分型l4 结核杆菌的抵抗力结核杆菌的抵抗力第四页，共七十一页。医学专题儿科结核XIE第五页，共七

3、十一页。医学专题儿科结核XIEl传染源传染源l传播途径传播途径(tjng)l易感人群易感人群第六页，共七十一页。医学专题儿科结核XIEl小儿结核病的传染源，主要为成人排菌小儿结核病的传染源，主要为成人排菌的结核患者。与成人结核患者不同，小的结核患者。与成人结核患者不同，小儿结核病往往可找到明确的传染源，如儿结核病往往可找到明确的传染源，如家庭成员、幼托人员或教师中的排菌结家庭成员、幼托人员或教师中的排菌结核患者。密切接触核患者。密切接触(jich)排菌者的小儿。其排菌者的小儿。其感染率与发病率均较非接触感染率与发病率均较非接触(jich)儿显著增儿显著增高高。第七页，共七十一页。医学专题儿科结

4、核XIE呼吸道传播呼吸道传播(chunb)消化道传播消化道传播血液传播血液传播第八页，共七十一页。医学专题儿科结核XIE儿童发病与否主要取决于：儿童发病与否主要取决于： 1 结核菌的毒力及数量结核菌的毒力及数量 2 机体抵抗力的强弱机体抵抗力的强弱(qin ru) 3 遗传因素遗传因素第九页，共七十一页。医学专题儿科结核XIEl感染经过感染经过:l肺泡肺泡;吞噬细胞吞噬细胞;原发病灶原发病灶;肺门淋巴结肿肺门淋巴结肿大大,原发综合征原发综合征;结核病结核病l1 细胞细胞(xbo)介导的免疫反应介导的免疫反应l2 迟发变态反应迟发变态反应第十页，共七十一页。医学专题儿科结核XIE第十一页，共七十

5、一页。医学专题儿科结核XIEl（一）病史（一）病史(bn sh)l1 结核中毒症状结核中毒症状l2 结核接触史结核接触史l3接种史接种史l4 有无急性传染病史有无急性传染病史l5 有无结核过敏表现有无结核过敏表现第十二页，共七十一页。医学专题儿科结核XIEl（二）结核菌素试验（二）结核菌素试验l1试验方法试验方法l 硬结直径硬结直径 =5mm 阳性阳性(+)l 1019mm 中度阳性中度阳性(+)l =20mm 强阳性强阳性(+)l局部除硬结外还有水疱局部除硬结外还有水疱,破溃破溃(p ku)淋巴管炎淋巴管炎,双圈反应双圈反应 极强阳性极强阳性(+) 第十三页，共七十一页。医学专题儿科结核XI

6、El2 临床意义临床意义l(1)阳性反应阳性反应l A 接种接种(jizhng)卡介苗后卡介苗后l B 曾感染过结核菌曾感染过结核菌l C体内有新的结核病灶体内有新的结核病灶l D 强阳性反应者强阳性反应者,体内有活动性结核病体内有活动性结核病l E 新近感染新近感染第十四页，共七十一页。医学专题儿科结核XIEl(2)阴性反应阴性反应l A未感染过结核未感染过结核l B结核迟发性变态反应前期结核迟发性变态反应前期(初次感染初次感染(gnrn)后后 48周内周内)l C假阴性反应假阴性反应l D 技术误差或结核菌素失效技术误差或结核菌素失效第十五页，共七十一页。医学专题儿科结核XIE自自 然然

7、感感 染染卡介苗接种卡介苗接种反应红硬直径反应红硬直径多为多为1015mm多为多为59mm红晕硬结持续红晕硬结持续时间时间较长，较长，710天消退，天消退，遗留色素沉着遗留色素沉着23天消退，难天消退，难出现色素沉着出现色素沉着红晕硬结物特红晕硬结物特征征较硬，深红色，可有双较硬，深红色，可有双圈红晕边缘清楚，可起圈红晕边缘清楚，可起泡、脱屑泡、脱屑较软，淡红色，较软，淡红色，边缘不楚，无水边缘不楚，无水光或脱屑光或脱屑阳性反应持续阳性反应持续时间时间短期内无减弱倾向，甚短期内无减弱倾向，甚至永久阳性至永久阳性逐渐减弱逐渐减弱34年年转阴。转阴。第十六页，共七十一页。医学专题儿科结核XIEl1

8、 结核杆菌检查结核杆菌检查l2免疫学诊断及分子生物学诊断免疫学诊断及分子生物学诊断 A 酶联免疫吸附试验酶联免疫吸附试验(ELISA) B 酶联免疫电泳技术酶联免疫电泳技术(jsh) C DNA探针探针 D聚合酶链式反应聚合酶链式反应(PCR) E 线条线条DNA探针杂交试验探针杂交试验l3血沉血沉第十七页，共七十一页。医学专题儿科结核XIEl1 X线检查线检查(jinch)l2 计算机断层扫描计算机断层扫描l3磁共振影象磁共振影象(MRI)第十八页，共七十一页。医学专题儿科结核XIEl1 纤维支气管镜纤维支气管镜l2 周围淋巴结穿刺液涂片检查周围淋巴结穿刺液涂片检查(jinch)l3 肺穿刺

9、活检或胸腔镜取肺活检肺穿刺活检或胸腔镜取肺活检第十九页，共七十一页。医学专题儿科结核XIEl(一）一般治疗一）一般治疗l1 注意营养注意营养l2卧床休息卧床休息l3改善居住环境改善居住环境l4避免并发避免并发(bngf)各种传染病各种传染病l5疫情报告，定期复查疫情报告，定期复查第二十页，共七十一页。医学专题儿科结核XIEl目的；目的；1杀灭病灶中的结核菌杀灭病灶中的结核菌l 2防止防止(fngzh)血行播散血行播散第二十一页，共七十一页。医学专题儿科结核XIEl抗结核药物作用取决于抗结核药物作用取决于l1病变病变(bngbin)中结核菌的代谢状态中结核菌的代谢状态l空洞内空洞内;干酪病灶内干

10、酪病灶内;巨噬细胞内巨噬细胞内l2药物浓度药物浓度:10倍倍MIC杀菌药杀菌药;半杀菌半杀菌;抑菌抑菌药药l3细菌所处环境的细菌所处环境的PH值值第二十二页，共七十一页。医学专题儿科结核XIEl1早期治疗早期治疗l2剂量适宜剂量适宜l3联合用药联合用药l4规律用药规律用药l5坚持坚持(jinch)全程全程l6分段治疗分段治疗第二十三页，共七十一页。医学专题儿科结核XIEl1 INH（异烟肼）异烟肼）l 疗效疗效(lioxio)高高l 通透性强通透性强l 作用机制作用机制l 副作用副作用l 用法用法第二十四页，共七十一页。医学专题儿科结核XIEl2 RFP（利福平）利福平）l 杀菌作用发生最快，

11、高浓度杀菌，低浓杀菌作用发生最快，高浓度杀菌，低浓度抑菌，是全杀菌药度抑菌，是全杀菌药l口服吸收口服吸收(xshu)分布良好分布良好l与与INH及及EB有协同作用有协同作用l副作用副作用l单用易耐药单用易耐药第二十五页，共七十一页。医学专题儿科结核XIEl3吡嗪酰胺（吡嗪酰胺（PZA）l作用作用(zuyng)受环境酸碱度影响大受环境酸碱度影响大l口服吸收好口服吸收好l对治疗结脑有效对治疗结脑有效l剂量剂量l副作用副作用l单用产生耐药单用产生耐药第二十六页，共七十一页。医学专题儿科结核XIEl4 链霉素（链霉素（SM）l在细胞外、在细胞外、PH中性和偏碱性环境中性和偏碱性环境(hunjng)中中

12、发挥作用发挥作用l不易通过血脑屏障，不能进入巨噬细胞不易通过血脑屏障，不能进入巨噬细胞l副作用副作用l单用产生耐药单用产生耐药第二十七页，共七十一页。医学专题儿科结核XIEl5乙胺丁醇（乙胺丁醇（EB）l在在PH中性中作用最强中性中作用最强l通透性较好通透性较好l常与常与INH、RFP等联合等联合(linh)应用应用l副作用副作用l剂量剂量第二十八页，共七十一页。医学专题儿科结核XIEl6 乙（丙）硫异烟胺乙（丙）硫异烟胺l7 Rifapentine（利福利福(l f)布丁）布丁）l8 Dipasicl9 Rifamate(含含INH150mg和和RFP300mg)l Rifater（含含IN

13、P，REP，PZA等）等）第二十九页，共七十一页。医学专题儿科结核XIE 第三十页，共七十一页。医学专题儿科结核XIEl一般用于无明显自觉症状一般用于无明显自觉症状(zhngzhung)的原发的原发型结核病型结核病l 每日服用每日服用INH、RFP和（或）和（或）EMBl 疗程疗程912个月个月第三十一页，共七十一页。医学专题儿科结核XIEl活动性原发型结核病、急性粟粒性肺结活动性原发型结核病、急性粟粒性肺结核和结核性脑膜炎。核和结核性脑膜炎。 A 强化强化(qinghu)治疗阶段：治疗阶段：34种杀菌药，长种杀菌药，长疗程疗程34个月，短疗程个月，短疗程2个月个月 B 巩固治疗阶段：巩固治疗

14、阶段：2种药，长疗程种药，长疗程1218个个月，短疗程月，短疗程4个月个月第三十二页，共七十一页。医学专题儿科结核XIEl选药包括：选药包括：l1杀菌药中的强有力药：杀菌药中的强有力药：SM，INH，RFPl2灭菌灭菌(mi jn)药：药：RFP，PZA，INHl3抑菌药不适用：抑菌药不适用：EB，PAS，TB1l可选用的短程化疗方案：同上可选用的短程化疗方案：同上l若无若无PZA将疗程延长至将疗程延长至9个月个月第三十三页，共七十一页。医学专题儿科结核XIEl1 控制传染源控制传染源l2普及普及(pj)卡介苗接种卡介苗接种l 禁止接种卡介苗禁止接种卡介苗:l A 先天性胸腺发育不良或严重联合

15、免先天性胸腺发育不良或严重联合免l 疫缺陷病患者疫缺陷病患者l B 急性传染病恢复期急性传染病恢复期l C 注射局部有湿疹或全身性皮肤病注射局部有湿疹或全身性皮肤病l D 结核菌素试验阳性结核菌素试验阳性第三十四页，共七十一页。医学专题儿科结核XIEl3 预防性化疗预防性化疗l 目的目的(md):A 预防儿童活动性肺结核预防儿童活动性肺结核l B 预防肺外结核病的发生预防肺外结核病的发生l C 预防青春期结核病的复染预防青春期结核病的复染第三十五页，共七十一页。医学专题儿科结核XIEl 适应征：适应征：l A 密切接触家庭内开放性结核病者密切接触家庭内开放性结核病者l B 3岁以下婴幼儿未接种

16、卡介苗而结核岁以下婴幼儿未接种卡介苗而结核l 菌素试验阳性者菌素试验阳性者l C 结核菌素试验新近由阴性转为阳性者结核菌素试验新近由阴性转为阳性者l D 结核菌素试验阳性伴结核中毒症状结核菌素试验阳性伴结核中毒症状(zhngzhung)者者l E结核菌素试验阳性结核菌素试验阳性,新患麻疹或白日咳新患麻疹或白日咳l F结核菌素试验阳性小儿需较长期使用结核菌素试验阳性小儿需较长期使用l 糖皮质激素或免疫抑制剂者糖皮质激素或免疫抑制剂者第三十六页，共七十一页。医学专题儿科结核XIEl方法方法: A. INH 每日每日10mg/kg,69Ml B. INH 每日每日10mg/kgl 联合联合(linh

17、)RFP 每日每日10mg/kg,l 疗程：疗程：3M第三十七页，共七十一页。医学专题儿科结核XIE第三十八页，共七十一页。医学专题儿科结核XIEl小儿结核分为：小儿结核分为：l1原发性肺结核：儿童型肺结核原发性肺结核：儿童型肺结核l2血行播散血行播散(b sn)性肺结核性肺结核l3继发性肺结核：成人性肺结核继发性肺结核：成人性肺结核第三十九页，共七十一页。医学专题儿科结核XIEl原发性结核原发性结核(jih)包括：包括：l1原发综合征原发综合征l2支气管淋巴结结核支气管淋巴结结核第四十页，共七十一页。医学专题儿科结核XIEl基本病变基本病变(bngbin)：l1渗出渗出l2增殖增殖l3坏死坏

18、死第四十一页，共七十一页。医学专题儿科结核XIEl原发性肺结核有四个部分组成：原发性肺结核有四个部分组成：l1肺内初感染结核病灶肺内初感染结核病灶l2支气管淋巴结结核支气管淋巴结结核l3引导引导(yndo)初染病灶至淋巴结之间的淋巴初染病灶至淋巴结之间的淋巴管炎管炎l4初染病灶邻近的胸膜炎初染病灶邻近的胸膜炎第四十二页，共七十一页。医学专题儿科结核XIEl病理病理(bngl)转归转归l1 吸收好转吸收好转l2 进展：进展：A 原发病灶扩大产生空洞原发病灶扩大产生空洞l B 支气管淋巴结周围炎形成淋巴支气管淋巴结周围炎形成淋巴l 结支气管瘘，导致支气管内膜结支气管瘘，导致支气管内膜l 结核或干结

19、核或干 性肺炎性肺炎l C 支气管淋巴结肿大，造成肺不张支气管淋巴结肿大，造成肺不张l 或肺气肿或肺气肿l D 结核性胸膜炎结核性胸膜炎l3 恶化恶化第四十三页，共七十一页。医学专题儿科结核XIEl1 轻者：无症状，轻者：无症状，X线有改变线有改变l2稍重者：结核中毒症状，不规则热，食稍重者：结核中毒症状，不规则热，食l 欲不振，消瘦，疲乏等欲不振，消瘦，疲乏等l3 重者：急性发病，高热，伴结核中毒重者：急性发病，高热，伴结核中毒l 症状，干咳和轻度呼吸困难症状，干咳和轻度呼吸困难l4婴儿：体重不增或生长发育障碍婴儿：体重不增或生长发育障碍l5高敏高敏(go mn)状态：结节性红斑和疱疹性结膜

20、炎状态：结节性红斑和疱疹性结膜炎l 多发性一过性关节炎多发性一过性关节炎l6 压迫症状压迫症状l7体检体检第四十四页，共七十一页。医学专题儿科结核XIEl1病史病史l2临床表现临床表现l3结核菌素试验结核菌素试验l4 X线检查：线检查：l A 原发综合征原发综合征l B 支气管淋巴结结核：炎症型支气管淋巴结结核：炎症型l 结节型结节型l 微小型微小型(xioxng)l5 CT扫描扫描l6 纤维支气管镜检查纤维支气管镜检查l7实验室检查实验室检查 第四十五页，共七十一页。医学专题儿科结核XIElX线前：线前：1 上呼吸道感染上呼吸道感染l 2 支气管炎支气管炎l 3 白日咳白日咳l 4 风湿热风

21、湿热l 5 伤寒伤寒(shnghn)lX线后：线后：1 肺炎肺炎l 2 支气管扩张支气管扩张第四十六页，共七十一页。医学专题儿科结核XIEl1 一般治疗一般治疗l2药物治疗药物治疗l A 无明显症状的原发性肺结核：无明显症状的原发性肺结核：l 标准疗法：标准疗法：INH、RFP和（或）和（或）EMBl 疗程疗程912个月个月l B 活动性原发性肺结核活动性原发性肺结核l 强化治疗强化治疗:34种杀菌种杀菌(sh jn)药药l INH,RFP,PZA或或SM l 维持治疗维持治疗:2HRZ/4HR 第四十七页，共七十一页。医学专题儿科结核XIEl判断小儿结核病具有活动的参考指标判断小儿结核病具有

22、活动的参考指标l1结核菌素试验强阳性结核菌素试验强阳性l2未接种卡介苗未接种卡介苗,且且3岁岁,尤其是尤其是1岁患儿岁患儿l 结核菌素试验强阳性者结核菌素试验强阳性者l3 具有发热及其他结核中毒症状者具有发热及其他结核中毒症状者l4 排出物中找到结核菌排出物中找到结核菌l5胸部胸部X线检查示活动性原发性肺结核改变者线检查示活动性原发性肺结核改变者l6 血沉血沉(xuchn)加快而无其他原因者加快而无其他原因者l7纤支镜检查有明显支气管结核者纤支镜检查有明显支气管结核者第四十八页，共七十一页。医学专题儿科结核XIE第四十九页，共七十一页。医学专题儿科结核XIEl1全身血循环播散全身血循环播散l2

23、隐匿隐匿(ynn)的血行播散的血行播散l3直接蔓延直接蔓延第五十页，共七十一页。医学专题儿科结核XIEl1 脑膜脑膜(nom)病变病变l2 颅神经损害颅神经损害l3脑部血管改变脑部血管改变l4脑实质改变脑实质改变l5脑积水改变脑积水改变l6脊髓病变脊髓病变第五十一页，共七十一页。医学专题儿科结核XIEl1 小儿结核症候小儿结核症候: 一般结核中毒征候一般结核中毒征候l2神经系统征候神经系统征候:l A 脑膜刺激症状脑膜刺激症状(zhngzhung)l B 颅神经损害症状颅神经损害症状l C脑实质受损症状脑实质受损症状l D 颅内压增高现象颅内压增高现象l F脊髓障碍症状脊髓障碍症状第五十二页，

24、共七十一页。医学专题儿科结核XIEl典型结脑典型结脑:l1 早期早期(前驱期前驱期) 12Wl A 性格改变性格改变l B 结核中毒结核中毒(zhng d)症状症状l C 头痛头痛第五十三页，共七十一页。医学专题儿科结核XIEl2 中期中期(脑膜刺激期脑膜刺激期)12Wl A 喷射性呕吐喷射性呕吐l B 知觉过敏知觉过敏,惊厥惊厥l C 脑膜刺激征脑膜刺激征l D 颅神经障碍颅神经障碍l F 脑炎体征脑炎体征l3 晚期晚期(昏迷期昏迷期)13Wl 出现脑疝致使呼吸出现脑疝致使呼吸(hx),心血管运动中枢麻痹心血管运动中枢麻痹l 而死亡而死亡第五十四页，共七十一页。医学专题儿科结核XIEl不典型

25、结脑表现不典型结脑表现:l1 以惊厥为首发症状以惊厥为首发症状l2 早期出现脑实质损害者早期出现脑实质损害者l3早期出现脑血管损害者早期出现脑血管损害者l4合并脑结核瘤者可似颅内肿瘤表现合并脑结核瘤者可似颅内肿瘤表现l5表现呼吸困难表现呼吸困难(h x kn nn),喘憋喘憋l6 顿挫型顿挫型第五十五页，共七十一页。医学专题儿科结核XIEl临床病型临床病型:l1浆液型浆液型l2脑底脑膜炎型脑底脑膜炎型l3脑膜脑膜(nom)脑炎型脑炎型l4脊髓型脊髓型第五十六页，共七十一页。医学专题儿科结核XIEl1 病史病史: A 结核接触史结核接触史l B 卡介苗接种史卡介苗接种史l C 既往结核病史既往结

26、核病史l D 近期急性近期急性(jxng)传染病史传染病史l2临床表现临床表现l3脑脊液检查脑脊液检查第五十七页，共七十一页。医学专题儿科结核XIEl4其他其他(qt)检查检查l A 结核菌抗原检测结核菌抗原检测l B 抗结核抗体测定抗结核抗体测定l C 腺苷脱氢酶腺苷脱氢酶(ADA)活性测定活性测定l D 结核菌素试验结核菌素试验l E 脑脊液结核菌培养脑脊液结核菌培养l F 聚合酶链反应聚合酶链反应(PCR)l5 X线检查线检查,CT扫描扫描,磁共振磁共振第五十八页，共七十一页。医学专题儿科结核XIEl1化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎l2病毒性脑膜炎病毒性脑膜炎l3隐球菌隐球菌(qijn)性脑膜

27、炎性脑膜炎l4脑肿瘤脑肿瘤第五十九页，共七十一页。医学专题儿科结核XIEl并发征并发征:l 脑积水脑积水,脑实质损害脑实质损害(snhi),脑出血及颅神脑出血及颅神经经l 障碍障碍l严重后遗症严重后遗症:l 脑积水脑积水,肢体瘫痪肢体瘫痪,智力低下智力低下,失明失明,失失l 语语,癫痫及尿崩征癫痫及尿崩征第六十页，共七十一页。医学专题儿科结核XIEl重点重点(zhngdin)环节环节:抗结核治疗抗结核治疗l 降低颅内压降低颅内压第六十一页，共七十一页。医学专题儿科结核XIEl1 一般疗法一般疗法l2 抗结核治疗：抗结核治疗：l A 联合联合(linh)用药用药l B 分阶段治疗分阶段治疗第六十二页，共七十一页。医学专题儿科结核XIEl（1） 强化治疗阶段：l 联合使用INH 1525mg/kg.dl