院感各种监测表汇总

1、导尿管相关尿路感染目标性监测登记表（留置导尿48小时以上者填写此表）一、基本资料（责任护士填写）科室 姓名 性别 年龄 岁 住院号 床号 入院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日留置尿管日期： 年 月 日 拔管日期： 年 月 日入院诊断： 插管类型：乳胶导尿管 橡胶导尿管 膀胱造瘘导尿 抗返流导尿管 其他集尿袋类型：普通集尿袋 精密集尿袋 主管医生 导尿管更换频率：1次/周 集尿袋更换频率：1次/尿道口清洁：频次： 次/日 清洁方法： 二、留置尿管原因（主管医生填写）1.危重、休克需监测尿量 2.昏迷 3.存在尿失禁 4.存在骶尾部褥疮5.会阴部有损伤 6.下腹、盆腔器官手术 7.截瘫

2、8.其他： 三、监测资料（院感科填写） 是否发生尿管堵塞：1否 2是 处理方法： 膀胱冲洗：否 是 冲洗频次： 次/日 膀胱冲洗品种： 抗菌药物使用种类、剂量、天数： 四、医院感染资料（主管医生填写,院感科核查）医院感染：是 否 感染日期： 年 月 日感染依据：1.泌尿系感染症状 2.体征 3.尿常规 4.尿培养 5.尿液颜色异常浑浊 脓性 6.其他 易感因素：1.糖尿病2.昏迷 3.躁动 4.免疫抑制剂 5.WBC计数<1.5X109/L 5.手术 6.肿瘤 7.膀胱镜检查 8.其他（请注明）： 距留置尿管前最近一次尿常规结果：时间 结果 病原学检查： 是 否 送检日期 年 月 日 标

3、本名称： 病 原 体： 药敏结果： 五、导尿管拔管指征评估（由主管医生评估填写）1、是否每日评估留置尿管的必要性：是 否2、导尿管拔管指征评估表。评估日期 尿管留置天数 评 估 内 容 评 价 结 论 评估人签字 可自主排尿 尿管阻塞 尿管脱出 密闭系统破坏 尿路感染征兆 拔除尿管 更换尿管 继续留置 评估日期 尿管留置天数 评 估 内 容 评 价 结 论 评估人签字 可自主排尿 尿管阻塞 尿管脱出 密闭系统破坏 尿路感染征兆 拔除尿管 更换尿管 继续留置 多重耐药菌控制措施落实情况督查表病区床号 住院号病人姓名性别 男 女 年龄 岁入院日期 入院诊断 床位医生 标本种类 痰 血 尿 分泌物

4、其他 送检日期 报告日期 该病人携带的多重耐药菌种类：MRSA（耐甲氧西林金葡菌） VRE（耐万古霉素肠球菌）产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）肠杆菌科细菌 耐碳青霉烯肠杆菌科细菌(CRE)耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌(CR-AB) 多重耐药菌/泛耐药铜绿假单胞菌 隔离措施落实情况： 1、隔离医嘱：有无2、在病历卡上、病人床边标贴蓝色接触隔离标识：有无3、抗菌药物合理应用： 是否4、病人隔离： 是（单间 床旁）否5、病房入口处、病人床边备快速手消毒剂：有无6、病人床边黄色垃圾袋：有无7、病人床边备隔离衣：有无暂时不需要8、病房高危患者： 有无9、可复用的医疗器械（体温表、血压计等）专人专用并及时消毒：

5、有无部分有10、该病人周围物品、环境和医疗器械，每天清洁消毒：有无11、对病人及家属宣教：有无12、转诊患者或外出检查之前通知相关科室：有无13、接触该病人或其环境前后进行手卫生：有无14、控制措施知晓： 医生 护士 工人 病人 陪护 掌握 部分掌握 不了解15、多重耐药菌处置登记： 有无督查评价：措施到位需要完善有待加强对存在的问题，请按照我院MDROs医院感染控制方案整改落实。 科室签名 督查者 督查日期年月日手术部位感染监测登记表科别： 监测调查日期 年 月 日至 年 月 日患者姓名： 住院号 床号 性别：男口 / 女口 年龄： 岁； 体重/身高 / kg/cm； 联系电话： 住院日期

6、年 月 日至 年 月 日； 转归：出院口/死亡口/转科口/转院口/自主退院口专科病诊断：. 基础病诊断： .手术日期 年 月 日； 手术医生： 手术类型：急诊口/择期口/损伤口； 术后引流：是口/否口；术前WBC 手术名称： 术中出血1500 ml 是口/否口 手术腔镜：是口/ 否口 植入物：有口/无口 麻醉方式：全麻：是口/否口 危险因素评分： 总计 分手术时间：（ ）分钟；位75%口/ 位75%口 （ 分） 切口级别：清洁口、清洁-污染口/ 污染口、感染口 （ 分）ASA评分：口、 口 / 口、 口、 口 （ 分）抗生素使用情况： 术前用药：I O N T术中使用：是 / 否术后用药：N

7、P W T1. 量 次 静脉/口服/其他1. 量 次 静脉/口服/其他1. 量 次 静脉/口服/其他2. 量 次 静脉/口服/其他2. 量 次 静脉/口服/其他2. 量 次 静脉/口服/其他3. 量 次 静脉/口服/其他3 量 次 静脉/口服/其他3. 量 次 静脉/口服/其他术前有无抗菌药物肠道准备：有口/ 无口 I切皮前30-60分钟 / O术前病房用药 / N未用 / T治疗用药 / P术后用药24小时 / W术后错误用药 手术部位感染：是口 / 否口 感染部位：表浅切口口/ 深部切口口/ 器官腔隙口SSI感染日期： 年 月 日 转归日期： 年 月 日 病原学送检：日期 年 月 日 标本

8、 方式：涂片口 / 培养口 病原菌1 敏感： 耐药：病原菌2 敏感： 耐药：科室 抗菌药物合理使用评价表 住院号 姓名 性别 年龄 诊断 检查项目检查内容分值评分方法得分扣分原因 术前术前使用15未用、执行围手术期使用、术前必要治疗性用药，不扣术前2h扣5分；1天扣10分；2天扣15分。 结肠手术肠道准备1天不扣，2天扣5分；3天扣10分；4天扣15分。病房或手术室5 病房使用，扣5分手术室使用，不扣分使用药物种类8使用非推荐用药且为限制使用类 （特殊情况除外），扣4分使用非推荐用药且为特殊使用类，扣8分联合指征2不合理联合用药（以专家共识为准），扣12分术后术后使用15未用或执行围术期用药（

9、、类切24h，个别情况48h，类切口72h）不扣分；术后必需治疗性用药不扣分（既有治疗又有预防按预防评判）；、类切24h（个别情况48h）扣5分，3天扣10分，5天扣15分；类切口72h扣5分，5天扣10分，7天扣15 分；出院带药预防性用药令扣5分（最多扣完15分）使用种类10预防使用非推荐用药且为限制使用类（特殊情况除外），扣5分 无指征使用特殊使用类（包括预防与治疗），扣10分联合用药5不合理联合用药（以专家共识为准），扣15分分级管理制度执行情况15符合分级管理，不扣不符合限制使用制度，每个扣5不符合特殊使用制度，每个扣15 病历记录术前使用2有符合规定的相应级别医生查房分析记录（包括

10、使用指征、药品种类、选择依据、使用剂量、方法），并有其亲笔签名（医嘱或病程记录）。 每缺一项扣2分；分析不合理扣1分。 术后使用 10术后使用、每次更改有符合规定的相应级别医生查房分析记录（包括使用指征、药品种类、选择依据、使用剂量、方法），并有其亲笔签名（医嘱或病程记录）。缺术后首次使用记录扣5分；每缺一次记录扣5分；每次每缺一项扣1分。最多扣10分停 用 2停用无记录扣2分未说明停用理由扣1分病原学检查首次使用10确实无样可采或在用抗菌药物前采样，不扣分医嘱在用抗菌药物前或同时但用药后采样，扣5分有样不采，扣10分使用期间5更改医嘱前根据病情需要及时采样（有样必采）每缺一次扣2.5分，最多

11、扣5分病原学报告的分析用药调整5对病原学报告做出合理分析，根据药敏调整用药，不扣未作调整，每次扣2.5 不合理调整，每次扣1分，最多扣5分不良事件不良事件报告处理6及时报告并有记录，2 分 正确处理并有记录，4分 *医院手术切口目标性监测调查表一、一般情况科室： 床号： 姓名： 性别：男 女 年龄： （岁月天） 住院号： 入院日期： 诊断： 二、术前情况：术前外周WBC计数： 术前体温： 术前血糖： 三、手术情况手术名称： 手术日期： 手术类型：急症/ 择期 手术持续时间： 分 手术切口愈合等级：甲 乙 丙 切口类型：清洁切口 清洁污染切口 污染切口 感染切口手术医生： 手术医生职称： 副高

12、中级 初级麻醉方式：全麻/非全麻 植入物： 有/ 无 术中引流：有/ 无 内镜：是/ 否（内镜名称： ） 危险因素评分（ASA评分）： 1分 2分 3分 4分 5分术中失血： ml. 输血： ml.四、抗菌药物使用情况1、手术前使用抗菌药物：是 / 否手术前抗菌药物使用情况： 一联 二联 三联及以上抗菌药物名称： 剂量： 途径 用药次数 天手术前用药时机： 麻醉开始时 术前0.5-2小时 术前2-24小时 >24小时2、手术中使用抗菌药物：是 / 否 抗菌药物名称： 剂量： 途径 用药次数3、手术后使用抗菌药物：是 / 否手术后抗菌药物使用情况： 一联 二联 三联及以上抗菌药物名称： 剂

13、量： 途径 用药次数 天抗菌药物名称： 剂量： 途径 用药次数 天 抗菌药物名称： 剂量： 途径 用药次数 天五、医院感染情况：手术切口感染：是 / 否 感染日期： 感染部位：表浅切口 深部切口 器官腔隙 手术部位出现：红 肿 热 疼手术切口渗出物：脓性 血性 脂肪液化 其它外科引流： 是 / 否 瘘管： 是 / 否 引流时间：病原学送检：是 / 否 病 原 学 送 检 情 况：送检日期送检方式标本名称 病原体药敏结果免拆线 拆线 拆线日期：切口愈合情况：甲 乙 丙出院后随访感染情况：有 / 无 感染部位： 表浅切口 深部切口 器官腔隙发生感染时间： 术后 天 调查日期： 年 月 日 调查者：

14、细菌耐药性监测报告表检验科细菌耐药性监测（特殊耐药菌或新发病原体）结果：细菌名称MRSA+MRSCSA+VRE+VRSA+ESBL-S+PRSP+金葡菌 凝固酶-葡萄球菌 大肠埃希菌 克雷伯菌属 奇异变形杆菌 肠球菌 肺炎链球菌 *其他新发病原体或不明病原体备注：检验科及时上报院内感染办公室 报 告 人： 报告日期：*医院医务人员职业暴露情况登记表科室： 姓名 性别：男女 年龄： 岁1.暴露时间： 年 月 日 时 分2职业 医生 护士 助产士 技师 行政人员 护理员保洁员 其他3.暴露方式 接触暴露：皮肤；黏膜针刺或锐器割伤其他方式： 4.暴露源：血液 体液 呕吐物 排泄物5.暴露程度一级暴露

15、(暴露源沾污了有损伤的皮肤、粘膜，量小且时间短)二级暴露(暴露源沾污了有损伤的皮肤、粘膜，量大且时间长；或暴露源刺伤或割伤皮肤为轻度的表皮擦伤或针刺伤)三级暴露(暴露源刺伤或割伤皮肤为深部伤口并有明显可见的血液)6.暴露锐器种类：空心针 实心针 其他器械7.暴露锐器是否有病人血液、体液污染：是 否 不知道8.暴露发生时正在执行何种操作：拔针 清理废物 手术缝合 穿刺 抽血 其他 9.暴露后局部处理：挤血 冲洗 消毒 未处理10.是否接受预防治疗 是 否11.暴露源血源传播性疾病情况艾滋病 乙肝 丙肝 无感染 不清楚 其他 填写日期： 年 月 日 填表人 医院感染暴发报告登记表科室： 报告时间：

16、 报告人：感染发生时间涉及人数感染部位主要症状和体征：如发热、白细胞增高等引起感染的可能原因引起院感暴发可能的传播途径送检标本检出病原菌疑似院感暴发确诊院感暴发特殊病原体感染暴发注：1、医院感染暴发：是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。2、疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。3、特殊病原体的医院感染：指发生甲类传染病或依照甲类传染病管理的乙类传染病的医院感染。4、任何一个临床科室凡发生上述情况，必须在6小时内由科室监控医师填写

17、此表上报控感办。5、检验科在短时间内（一般为7天），在不同病人的同类标本中3次检出同一种病原体，或在同一病区的不同病例中，3次检出同一种病原体、或检出特殊的、重要的、多重耐药菌的病原体，由检验科在6小时内填表上报控感办。*医院医院感染病例登记表登记日期： 年 月 日 登记人： 病历号： 入院日期： 年 月 日姓 名： 入院诊断：1、 性 别： 1、男 2、女 2、 年 龄： 3、 愈后：1、治愈 2、好转 3、无变化或恶化 4、死亡 与死亡直接的关系：1、直接2、间接3、无关科室： 感染日期： 年 月 日感染部位：1、上呼吸道 2、下呼吸道 3、胃肠道 4、泌尿道 5、手术切口（浅） 6、深部

18、切口7、器官腔隙 8、中枢神经系统 9、血管相关 10、输血相关 11、菌血症12、皮肤软组织13、胸膜腔 14、腹腔内组织 15、病毒性肝炎 16、其他（ ）感染有关因素调差： 手术日期： 年 月 日 ICU：1、是 2、否 手术时间： 小时 分钟科别： 手术名称： 泌尿道插管：1、是 2、否 麻醉类型：1）全麻 2）非全麻动静脉插管：1、是 2、否 伤口类型：1） 2） 3） 机械 通气：1、是 2、否 急症手术：1）是 2）否手术医生： 病原学检查：1、是 2、否 送检日期： 年 月 日标本名称： 检查方法：1、镜检 2、培养 3、血清学药敏试验： 1、是 2、否病原体名称青霉素G氨苄西

19、林苯唑西林哌拉西林头孢唑啉头孢哌酮头孢匹罗头孢西丁亚安培南庆大霉素阿米卡星诺氟沙星环丙沙星万古霉素红霉素四环素SMZ林可霉素氯霉素注意： 敏感记为1 耐药记为2 未作为空格*医院医院感染病例报告卡报告科室：病人姓名： 病历号：入院诊断：1、2、性 别： 年 龄： 床号：入院日期： 年 月 日感染日期： 年 月 日易感因素：糖尿病 抗菌药物 泌尿道插管 动静脉插管肝硬化 慢性病 放疗 化疗 肥胖 免疫抑制剂人工装置 肿瘤 引流管 营养不良 WBC计数1.5×109/L其它手 术手术名称：手术日期： 年 月 日切口类型： 感染诊断：1、2、感染部位：感染预后：治愈 好转 未愈 死亡病原学

20、检查：是 否 标本名称：病原体：1、2、抗菌药物应用情况：药物名称： 剂量： 给药方式： 用药频数：应用时间：报告日期： 年 月 日 报告人：备注填表说明：1、医院感染病例由报告人于24小时之内报告院感办，报告人必须是病人经治医生。2、院感办发现医院感染流行趋势，应于24小时之内报告分管院长和医务处。于田县人民医院工作人员职业暴露个案登记表一、基本情况姓名性别：1.男 2.女职业：1.医师 2.护士 3.检验师 4.麻醉师 5.放射技师6.实习医生 7.实习护士 8.工勤人员 9.其他 科室年龄工龄发生时间 20 年 月 日 时 分 职业暴露情况描述（原因、受伤程度）：发生状况：1.肌注 2.

21、静注 3.穿刺 4.缝合 5.拔针 6.分离/洗消 7.采集处理标本 8.收集锐器 9.其它 (备注： ) 暴露器材：1.头皮针 2.注射器针头 3.缝合针 4.手术刀片 5.其它器材 6.无暴露部位：1.左手掌侧 2. 左手背侧 3.右手掌侧 4. 右手背侧 5.左足 6.右足 7.眼 8. 其它 暴露类型：1.皮肤粘膜完整 2. 原有皮肤粘膜损伤 3. 皮肤粘膜受轻度损伤 4. 皮肤粘膜受深部损伤暴露量：1.小 2.大（暴露源体液、血液5ml） 暴露持续时间：1.10分钟 2.10-30分钟 3. 30分钟戴乳胶手套：1.是 2.否 3.不需要 岗前培训：1. 是 2.否 既往职业暴露次数

22、： 次二、暴露源情况1.患者情况：姓名： 住院号： 性别：男 女 年龄： 诊断：血清学检查情况： HBV： HCV： HDV： HEV：HIV： 梅毒： 其它： 不详2.暴露源情况不详无法提供三、暴露后紧急处理措施1.用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。(是 否 )2.在伤口旁端轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗。(是 否 )3.受伤部位的伤口冲洗后，用（75%乙醇或0.5%碘伏）消毒液进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，反复用生理盐水冲洗干净。(是 否 )四、评估（以下由医院感染管理科填写）暴露级别：1级 2级 3级暴露源头严重程度：轻度 重度 不明五、暴露后预防性治疗方案或处理措施1.预防性用药种类及剂量：立即肌注乙肝疫苗 10g qd 立即肌注乙肝免疫球蛋白200IU qd口服双汰芝1片 bid 月 日- 月 日 口服茚地那伟0.8 q8h 月 日- 月 日 立即静注人免疫球蛋白50m