附录C 施工资料用表

1、附录C 施工资料用表表C001 工程概况工程名称编号一般情况建设单位建设用途设计单位建设地点勘察单位建筑面积监理单位工 期施工单位计划开工日期计划竣工日期结构类型基础类型层 次建筑檐高地上面积地下面积人防等级抗震等级构造特征地基与基础柱、内外墙梁、板、楼盖外墙装饰内墙装饰楼地面装饰屋面构造防火设备机电系统名称其 他表C002 施工现场质量管理检查记录工程名称施工许可证（开工证）编号建设单位项目负责人设计单位项目负责人勘察单位项目负责人监理单位总监理工程师施工单位项目经理项目技术负责人序号项 目内 容1现场质量管理制度2质量责任制3主要专业工种操作上岗证书4专业承包单位资质管理制度5施工图审查情

2、况6地质勘察资料7施工组织设计编制及审批8施工技术标准9工程质量检验制度10混凝土搅拌站及计量设置11现场材料、设备存放与管理制度12检查结论：总监理工程师（建设单位项目负责人）年 月 日表C003 分包单位资质报审表工程名称施工编号监理编号日 期致（监理单位）经考察，我方认为拟选择的（专业承包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的约定进行施工。分包后，我方仍然承担总包单位的全部责任。请予以审查和批准。附：1、分包单位资质材料 2、分包单位业绩材料 3、中标通知书分包工程名称（部位）工程量分包工程合同额备注合计施工总承包单位（章）项目经理专业监理工程师审查意见：

3、专业监理工程师日 期监 理 单 位总监理工程师审核意见： 总监理工程师 日 期表C004 建设工程质量事故调查、勘察记录工程名称编号日期调（勘）查时间年 月 日 时 分至 时 分调（勘）查地点参加人员单位姓名职务电话被调查人陪同调（勘）查人员调（勘）查笔录现场证物照片有无共张共页事故证据资料有无共条共页被调查人签字调（勘）查人签字表C005 建筑材料检测计划工程名称编 号材料名称检 测 内 容取样批次计划时间12345678910111213141516171819202122232425表C006工程实体检测计划工程名称编 号检测项目检 测 内 容检测点数计划时间12345678910111

4、213141516171819202122232425表C007施工日志工程名称编号日 期年 月 日星期气温最高： 最低： 天气状况生产情况记录：（施工部位、施工内容、机械作业、班组工作、生产存在问题等）技术质量安全工作记录：（技术质量安全活动、检查评定验收、技术质量安全问题等）记录人日期项目技术负责人表C008 监理工程师通知回复单工程名称施工编号监理编号日 期致：（监理单位）我方接到编号为的监理工程师通知后，已按要求完成了工作，现报上，请予以复查。详细内容：专业承包单位 项目经理/负责人施工总承包单位 项目经理/负责人复查意见： 监 理 单 位 总/专业监理工程师 日 期 表C009工程材

5、料/构配件/设备报审表工程名称编号致： （项目监理机构）我单位于年月日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：。请予以审核。附件：1、材料、构配件进场检验记录 2、质量证明文件3、自检结果 工程项目经理部（章）：项目经理：日期：审查意见： 经检查，上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准予/不准予进场，同意/不同意使用于拟定部位。项目监理机构：（章）总/专业监理工程师：日期：表C010报验申请表工程名称编号致： （监理单位）我单位已完成了工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附件：分部工程质量验收记录项目

6、经理部（章）项 目 经 理_日期_审查意见： 项目监理机构_总/专业监理工程师_ 日 期_表C011 工程技术文件报审表工程名称施工编号监理编号日 期致 （监理单位）我方已编制完成了技术文件，并经相关技术负责人审查批准，请予以审定。 附：技术文件页册施工总承包单位 项目经理/责任人专业承包单位 项目经理/责任人专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师 日 期总监理工程师审批意见：审定结论： 同意 修改后再报 重新编制 监 理 单 位 总监理工程师 日 期表C012 危险性较大分部分项工程施工方案专家论证表工程名称编 号施工总承包单位项目负责人专业承包单位项目负责人分项工程名称专家一览表姓名性别

7、年龄工作单位职务职称专业任职年限专家论证意见： 年 月 日签名栏组长：专家：表C013技术交底记录工程名称编 号交底日期施工单位分项工程名称交底摘要页 数共 页，第 页交底内容：签字栏交底人审核人接受交底人表C014 图纸会审记录工程名称编 号日 期设计单位专业名称地 点页 数共 页，第 页序 号图 号图纸问题答 复 意 见 签字栏建设单位（公章）监理单位（公章）设计单位（公章）施工单位（公章）代表：代表：代表：代表：表C015 设计变更通知单工程名称编 号日 期设计单位专业名称变更摘要页 数共 页，第 页图 号变 更 内 容签字栏建设单位（公章）监理单位（公章）设计单位（公章）施工单位（公章

8、）代表：代表：代表：代表：表C016 工程洽商记录（技术核定单）工程名称编 号日 期提出单位专业名称洽商摘要页 数共 页，第 页序 号图 号洽 商 内 容签字栏建设单位（公章）监理单位（公章）设计单位（公章）施工单位（公章）代表：代表：代表：代表：表C017 工程开工报审表工程名称施工编号监理编号日 期致（监理单位） 我方承担的工程。已完成了以下各项工作，具备了开工条件。特此申请施工，请核查并签发开工指令。附件： 施工总承包单位（公章） 项 目 经 理审查意见： 监 理 单 位 总监理工程师 日 期表C018 工程复工报审表工程名称施工编号监理编号日 期致（监理单位）根据号工程暂停令，我方已按

9、照要求完成了以下各项工作，具备了复工条件，特此申请，请核查并签发复工指令。附：具备复工条件的说明或证明专业承包单位 项目经理/责任人施工总承包单位 项目经理/责任人审查意见： 监 理 单 位 专业监理工程师总监理工程师 日 期表C019 施工进度计划报审表工程名称施工编号监理编号日 期致（监理单位）我方已根据施工合同的有关约定完成了工程总/年第季度月份工程施工进度计划的编制，请予以审查。附：施工进度计划及说明施工总承包单位（公章） 项目经理专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师 日 期总监理工程师审核意见： 监理单位 总监理工程师 日 期表C020 年月人、机、料动态表工程名称编 号日 期致

10、（监理单位）根据年月施工进度情况，我方现报上年月人、机、料统计表。劳动力工种合计人数持证人数主要机械机械名称生产厂家规格、型号数量主要材料名 称单 位上月库存量本月进场量本月消耗量本月库存量附件： 施工单位项目经理表C021 工程延期申请表工程名称编 号日 期致（监理单位）根据施工合同条款的约定，由于的原因，我方申请工程延期，请予以批准。附件：1.工程延期的依据及工期计算 合同竣工日期： 申请延长竣工日期：2.证明材料专业承包单位 项目经理/责任人施工总承包单位 项目经理/责任人表C022 工程款支付申请表工程名称编 号日 期致（监理单位）我方已完成了工作，按照施工合同条款的约定，建议单位应在

11、年月日前支付该项工程款共（大写）（小写）：，现报上工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。附件：1. 工程量清单；2. 计算方法。 施工总承包单位（章） 项目经理表C023 工程变更费用报审表工程名称施工编号监理编号日 期致（监理单位）兹申请第号工程变更单，申请费用见附表，请予以审核。附件：工程变更费用计算书 专业承包单位 项目经理/责任人施工总承包单位 项目经理/责任人监理工程师审查意见： 监理工程师 日 期总监理工程师审核意见： 监 理 单 位 总监理工程师 日 期表C024 费用索赔申请表工程名称编 号日 期致（监理单位）根据施工合同条款的约定，由于的原因，我方要求索赔金额（大写

12、）元，请予以批准。附件：1.索赔的详细理由及过程2.索赔金额的计算3.证明材料专业承包单位 项目经理/责任人施工总承包单位 项目经理/责任人表C025材料、构配件进场检验记录工程名称编 号检验日期序号名称规格型号进场数量生产厂家质量证明书编号外观检验项目检验结果试件编号复验结果备注12345678910检查意见（施工单位）：附件：共页验收意见（监理/建设单位）同意 重新检验 退场 验收日期：签字栏施工单位专业技术负责人专业质检员监理或建设单位专业工程师表C026 设备开箱检验记录工程名称编 号检验日期设备名称规格型号生产厂家产品合格证编号总数量检验数量进场检验记录包装情况随机文件备件及附件外观

13、情况测试情况缺、损附备件明细序号附备件名称规格单位数量备注检查意见（施工单位）：附件：共页验收意见（监理/建设单位）：同意 重新检验 退场 验收日期：签字栏供应单位责任人施工单位专业工长监理或建设单位专业工程师表C027 工程材料、构配件、设备退场记录工程名称编 号序号名称规格型号进场数量生产厂家质量证明书编号外观检验项目检验结果试件编号复验结果实际退场数量12345退场原因：签字栏施工单位专业技术负责人专业质检员监理或建设单位专业工程师表C028 设备及管道附件试验记录工程名称编 号使用部位实验日期试验要求设备/管道附件名称材质、型号规格试验数量试验介质公称或工作压力（MPa）强度试验试验压

14、力（MPa）试验持续时间（s）试验压力降（MPa）渗漏情况实验结论严密性试验试验压力（MPa）试验持续时间（s）试验压力降（MPa）渗漏情况实验结论签字栏施工单位专业技术负责人专业质检员监理或建设单位专业工程师表C029 智能设备材料进场检验表工程名称编 号系统名称检验日期序号产品名称规格、型号、产地主要性能/功能数量包装及外观检验结果备注合格不合格检查意见（施工单位）附件：共页验收意见（监理/建设单位）同意 重新检验 退场 验收日期： 签字栏施工单位专业技术负责人专业检验员监理或建设单位专业工程师表C030 隐蔽工程验收记录工程名称编 号隐检项目隐检日期隐检部位层 轴线 标高隐检依据：施工图

15、号，设计变更/洽商/技术核定单（编号）及有关国家现行标准等。主要材料名称及规格/型号：隐检内容：检查结论：同意隐蔽 不同意隐蔽，修改后复检复查结论：复查人： 复查日期：签字栏施工单位专业技术负责人专业质检员监理或建设单位专业工程师表C031 钢筋工程隐蔽验收记录工程名称编号施工日期隐蔽部位施工图号等级/直径化验单编号等级/直径化验单编号试件规格代表部位代表数量连接方式报告编号试验结果需要说明的事项（可加附页或附图）：签字栏施工单位专业技术负责人专业质检员监理或建设单位专业工程师表C032 智能建筑隐蔽工程（随工检查）验收表工程名称编 号隐检日期检查内容与结果检查内容检查结果安装质量楼层（部位）

16、图号验收意见：签字栏施工单位专业技术负责人专业质检员监理或建设单位专业工程师表C033施工检查记录（通用）工程名称编 号检查日期检查部位检查项目检查依据：检查内容：检查结论：复查结论：复查人： 复查日期：签字栏施工单位专业技术负责人专业质检员表C034 交接检查记录工程名称编 号检查日期移交单位见证单位交接部位接收单位交接内容：检查结论：复查结论（由接收单位填写）：复查人： 复查日期：见证单位意见：签字栏移交单位接收单位见证单位表C035 工程定位测量记录工程名称编 号图纸编号委托单位施测日期复测日期平面坐标依据高程依据使用仪器允许误差仪器校验日期定位抄测示意图：复测结果：签字栏施工单位测量人

17、员岗位证书号专业技术负责人施工测量负责人复测人施测人监理或建设单位专业工程师表C036基槽验线记录 工程名称编 号验线日期验线依据及内容：基槽平面、剖面简图：检查结论：检查合格 检查不合格，修改后复检复查结论：复查人： 复查日期：签字栏施工单位专业技术负责人专业质检员施测人监理或建设单位专业工程师表C037 楼层平面放线记录工程名称编 号放线日期放线内容放线部位放线依据： 放线简图：检查结论：检查合格 检查不合格，修改后复检复查结论：复查人： 复查日期：签字栏施工单位专业技术负责人专业质检员施测人监理或建设单位专业工程师表C038 楼层标高抄测记录工程名称编 号检查时间抄测内容抄测部位抄测依据

18、： 抄测说明及简图：检查结论：检查合格 检查不合格，修改后复检复查结论：复查人： 复查日期：签字栏施工单位专业技术负责人专业质检员施测人监理或建设单位专业工程师表C039 建筑物垂直度、标高观测记录工程名称编 号施工阶段观测日期观测说明（附观测示意图）：垂直度测量（全高）标高测量（全高）观测部位实测偏差（mm）观测部位实测偏差（mm）结论：签字栏施工单位专业技术负责人专业质检员施测人监理或建设单位专业工程师表C040建筑区域原始地面高程测量记录 工程名称编 号测量日期网格间距水准点高程放线示意图（可加A3附图）：高程测量记录：序号高程序号高程序号高程序号高程序号高程序号高程1471013162

19、58111417369121518平均高程：签字栏施工单位代表监理单位代表建设单位代表签字：签字：签字：表C041 沉降观测记录工程名称编 号观测日期施测单位仪器型号基准点、观测点、仪器位置及平面图（可加附页）：观测点编号实测标高mm沉降量（mm）建（构）筑物状态上次本次上次累计签字栏施工单位 专业技术负责人 专业质检员施测人监理或建设单位 专业工程师表C042 基坑支护水平位移监测记录工程名称编 号基坑支护部位支护日期支护方案编号施工单位验收日期监测单位支护验收结果监理工程师监测开始日期设计方案规定控制变形值（mm）变形监测记录（实际变形值）（mm）监测人员签字监测次数测量时间ABCDEF1

20、2345678910监测点简图： 实际变形值必须控制在设计控制值内，如发生超出控制值等异常情况，应及时处理，必须达到正常情况后再继续施工。签字栏施工单位专业技术负责人专业质检员施测人监理或建设单位专业工程师表C043 桩基、支护测量放线记录工程名称编 号检查时间测量内容测量部位测量依据： 测量说明及简图：检查结论：检查合格 检查不合格，修改后复检复查结论：复查人： 复查日期：签字栏施工单位专业技术负责人专业质检员施测人监理或建设单位专业工程师表C044 地基验槽记录工程名称编 号验槽部位验槽日期依据：施工图号；设计变更/洽商/技术核定编号及有关规范、规程。验槽内容：1基槽开挖至勘探报告第层，持

21、力层为层。2土质情况。3基坑位置、平面尺寸。4基底绝对高程和相对标高。 申请人：检查结论：无异常，可进行下道工序 需要地基处理签字公章栏施工单位（章）勘察单位（章）设计单位（章）监理单位（章）建设单位（章）代表：代表：代表：代表：代表：表C045 地基钎探记录工程名称编 号钎探日期年 月 日至 年 月 日套锤重自由落距钎径检验部位地基高程钎探技术要求：桩号或井号锤击数应检点实检点0-30（cm）30-60（cm）60-90（cm）90-120（cm）120-150（cm）示意图签字栏施工单位专业技术负责人专业质检员打钎人记录人监理或建设单位专业工程师表C046 试成桩试验报告 工程名称编 号试

22、桩日期总包单位试桩数量分包单位桩基类型桩机型号桩规格施工图号±0.00标高试桩记要（可加附页）：工程桩控制标准：参 加 单 位单位代表签字建设单位勘察单位设计单位施工单位监理单位表C047 锤击预制桩施工检查记录工程名称编 号施工日期桩锤重量施工图号自然地面标高设计贯入度接桩形式序号桩位号桩规格设计桩顶标高实际桩顶标高桩垂直度%实际贯入度签字栏分包单位专业技术负责人专业质检员总包单位专业技术负责人专业质检员监理或建设单位专业工程师表C048 静压预制桩施工检查记录工程名称编 号施工日期桩机型号施工图号自然地面标高设计终压值接桩形式序号桩位号桩规格设计桩顶标高实际桩顶标高桩垂直度%实际

23、终压值签字栏分包单位专业技术负责人专业质检员总包单位专业技术负责人专业质检员监理或建设单位专业工程师表C049灌注桩施工检查记录工程名称编 号施工日期桩机型号施工图号钢筋规格箍筋间距自然地面标高混凝土强度设计贯入度序号桩位号桩规格实际桩长设计桩顶标高实际桩顶标高混凝土充盈系数%桩垂直度%实际贯入度签字栏分包单位专业技术负责人专业质检员总包单位专业技术负责人专业质检员监理或建设单位专业工程师表C050 人工挖孔灌注桩施工检查记录工程名称编 号挖孔日期桩号、桩径灌注日期自然地面标高（m）实测桩长（m）设计桩顶标高（m）充盈系数进入持力层深度试块编号护壁简述桩底沉渣、积水情况桩体剖面图：（标注：土质

24、层变化高度、持力层土质与设计是否相符、扩大头尺寸、钢筋的直径、间距和长度、混凝土强度等级、桩底和桩顶高程等）签字栏分包单位专业技术负责人专业质检员总包单位专业技术负责人专业质检员监理或建设单位专业工程师表C051 混凝土浇灌申请书工程名称编号日期年月日时申请浇灌部位申请浇灌日期技术要求强度等级搅拌方式（搅拌站名称）申请人依据：施工图纸（施工图纸号）、设计变更（编号）和有关规范、规程。检查内容检查结果1隐检情况2预检情况3水电预埋情况4施工组织情况5机械设备准备情况6保温养护及有关准备情况检查结论：同意浇灌不同意浇灌，修改后复检复查结论：复查人：复查日期：签字栏施工单位专业技术负责人专业质检员监理或建设单位专业工程师表C052 混凝土开盘鉴定工程名称编 号开盘时间配比单编号设计强度等级浇筑部位浇 筑 量坍落度设计值坍落度实测值搅拌机型号试块编号材料名称水泥砂石水外加剂掺合料种类规格设计配比(kg/m³)试配用料(kg/盘)施工用料