部分国家医疗保险管理体制比较研究报告

1、部分国家医疗保险管理体制比较研究报告中国医疗保险研究会为把握医疗保险制度内在运行规律及其对政府管理体制设置的要求，明确政府部门在医疗保险政策制定、业务管理和运行监督中的职能定位和作用，我们对15个国家的医疗保险管理体制进行了研究。这些国家包含不同医疗保障制度模式的国家、管理体制归属不同部门的国家以及经济水平在中等及以上的国家。受研究时间和语言障碍的限制，本研究选择的国家范围相对较窄，且现有文献大多涉及医疗保险政策研究，在管理体制方面的可参考的文献不多。同时，对一些关键词语比如"政策"，国内外内涵定义上存在差别。这些因素对本研究带来不少困难。在研究中，我们坚持科学原则，不带假

2、设前提，力求全面客观。现将研究结果报告如下：一、关于医疗保险的本质属性和制度模式世界各国都将建立完善的全民医疗保险制度作为国家的发展目标。尽管各国经济和社会发展水平不同，医疗保障制度模式不同，对医疗保障制度改革和完善，历来都是各国政府研究解决的重要问题。即便是已经实现全民医疗保险的发达国家，也从来没有停止对这一制度进行改革。因此，医疗保障问题一直被视为"世界性难题"。之所以如此，是由医疗保障制度的以下本质属性决定的。一是医疗保险是国家缓解社会矛盾的政治手段。各国医疗保险制度的建立以及进行重大改革往往是在社会矛盾多发的历史时期或者在重大的政治变革背景下，政府通过建立制度或者对

3、医保制度进行重大改革，以缓解社会矛盾。如德国1881年建立疾病医疗保险，二十世纪50年代世界经济萧条引发政治矛盾后各国或建立或对医保制度进行重大改革，二十世纪90年代苏联解体后俄罗斯重建医保体系，等等。医疗保险的发展历史证明了其具有很强的政治属性。二是医疗保险是解决收入再分配的政策工具。医疗保险在解决社会分配差距中发挥着重要作用是各国的共识。各国在医疗保险的政策制定中，都将贫困人群的保障作为重点。以收入的一定比例缴费的筹资政策，收入高的人缴费多，收入少的缴费少，同时对社会贫困人群在筹资、待遇上采取倾斜性政策，以减少贫困人群因病产生的家庭经济负担，体现了医疗保险的经济调节功能属性。三是医疗保险是

4、增进社会进步的制度性安排。在社会保险制度的国家，各国坚持团结互助的基本原则，强调社会自我管理和民主程序。这些原则通过各种医疗保险的政策以法律的形式固定下来，形成了互助、团结和民主的现代社会关系，体现了医疗保险的社会属性。四是医疗保险是打破医药技术垄断的市场机制。建立医疗保险出资方与医疗服务提供方的谈判机制，以打破医疗服务供方利用技术垄断优势对单个病人不对等的市场交易关系，是世界各国在近代医疗保险管理中引入的重要机制。实行国家卫生服务的国家正逐步改变向公立医疗机构预算拨款的方式，通过建立基金信托机构与医疗服务供方签订服务合同，形成内部市场。而实行社会保险制度的国家，从单个疾病基金与单个医疗机构的

5、协商谈判，逐步提升谈判层次，在国家层面建立供需双方的谈判机制，形成了新型的医疗技术和药品价格的市场机制，体现了医疗保险的市场属性。五是医疗保险是推动医药技术发展的物质保障。各国通过建立医疗保险制度，形成了稳定的医疗资源筹资渠道，增强了公民购买医疗服务的经济能力，在刺激医疗需求增长的同时，医疗和药品提供方通过市场交易获得了稳定的资金，提高了医疗技术和药品技术的研发能力。从上述分析可以看出，医药技术是医疗保险制度为参保人员提供保障待遇的要件，但不是医疗保险运行和管理的本身。医疗保险制度是集政治、经济和社会为一体的制度，其管理的本质属性具备政治性、经济性和社会性，而不仅仅是简单的医疗技术管理。目前，

6、各国医疗保障采用的是综合的多个制度构成的体系，但从各国主体的制度来看，国际上主要的制度模式可以分为四类。一是国家卫生服务模式，代表国家有英国、英联邦国家以及北欧部分国家。主要特点是政府通过税收筹集医疗资金，通过举办公立医院直接提供或向私立医院购买住院服务、向私人诊所购买门诊服务的方式，为居民提供几乎免费的医疗服务。二是社会医疗保险模式，代表国家有德国、日本、韩国等，当前世界上有上百个国家实行这种模式。其中主要特点是国家立法强制实施，通过雇主和雇员缴费建立互助共济的医疗保险基金，政府酌情给予补贴，由社会组织依法管理运营。三是商业医疗保险模式，代表国家有美国等。其特点是参保自由，缴费和待遇由各商业

7、机构自定，保障项目灵活多样，适合多种需求。国家举办的针对低收入、老年人的医疗保障项目，委托商业医疗保险公司管理。四是储蓄医疗保险模式，国际上比较少见，代表国家为新加坡。主要特点为国家立法强制缴费建立个人储蓄公积金，用于个人医疗、养老等支出。同步建立大病保险计划以及对贫困人群的救助计划。各国医疗保障制度模式的选择，与这个国家的政治制度，特别是制度建立时期政府执政党的政治理念密切相关。一般来看，英国及英联邦等实行君主立宪制的国家，选择国家卫生服务制度的较多；实行民主制并强调社会团结理念的国家，选择社会保险模式的居多；美国强调市场自由、政府尽可能少干预市场，是该国选择商业医疗保险的原因，也是其实现全

8、民医保的最大障碍。一个国家一旦选择了某种制度模式，一般不轻易变动，制度模式发生变动的国家往往是医保制度尚未成形就发生了较大的政治体制变动。从已经建立全民医保制度的国家来看，无论其采取的是哪种模式，通过支付制度改革建立医疗服务提供方与医疗保险出资方的团购谈判机制，是各国为保证医疗服务质量和控制医疗费用上涨的主要措施。比如，英国对住院采用DRGs付费制度代替预算拨款制，建立内部市场；德国采用DRGs建立多元的医疗服务价格体系，等等。二、关于医疗保险管理体制的基本内容和特点本研究共对15个国家的医疗保障体制进行了比较。其中，美国是以商业医疗保险制度模式为主的国家，新加坡是以储蓄型医疗保险制度为主的国

9、家，英国、丹麦、澳大利亚是实行国家卫生服务为主的国家，德国、荷兰、瑞士、土耳其、日本、韩国、巴西是实行社会医疗保险为主的国家，葡萄牙、希腊、俄罗斯是国家卫生服务与社会医疗保险相混合的国家。这些国家的人口、经济和医保制度模式见附表。（一）医疗保险政策制定的管理医疗保险制度的政策主要包括以下几个方面：一是参保人员的范围界定特别是应缴费人群的范围；二是缴费的费率和纳入缴费基数的收入范围或者是用于医疗卫生的税收收入比例、专项税种；三是医疗保险保障范围；四是医疗保障的待遇及水平，特别是个人分担医疗费用的政策；五是支付制度包括预算、付费方式及其标准确定办法；六是基金管理和运营等。根据我们对15个国家管理体

10、制的分析，各国医疗保险政策制定的管理体制有如下特点：一是国家立法机关通过法律确定医疗保险的主要政策。由于涉及到政府预算、个人收入再分配以及公民权益，这些政策都是通过国家立法机构以法律的形式制定和调整的。医疗保险政策调整的法案既可以来源于政府各相关部门，也可以来源于各类政治团体和利益组织，不少国家在国家立法机构设置有财政、卫生、社会保障等专门委员会。二是政府部门依法授权负责制定国家医疗保险发展计划，制定政府预算、行政监测和审批事务，负责本部门事项法律草案的起草、立法推动以及法案通过后的组织实施，负责对政策执行效果的统计与分析，负责对政府举办的公立医疗机构、政府医疗保险经办机构的财务监管和审计监督

11、。三是多个政府行政部门参与管理，以一个或二个部门为主导。卫生、社会保障和财政部门是医疗保险行政管理的主要单位，其中卫生或/和社会保障是医疗保险行政管理的主导单位。15个国家医疗保险主管部门见附表。在实行国家卫生服务的国家，医疗保险的行政部门由卫生部门主导；在实行社会保险制度的国家，巴西、土耳其为社会保障部门主导，俄罗斯、韩国、日本为卫生和社会保障合并为一个部主导，德国、希腊由卫生部门和社会保障部门分别主导。对于由卫生部门和社会保障部门分别管理的国家，在研究中观察到两种情况：一种是希腊，该国医疗保障体系采用了国家卫生服务和社会医疗保险两种制度模式，国家卫生服务模式由卫生和社会团结部负责管理，负责

12、向公立医疗机构拨付预算提供医疗服务；社会医疗保险由就业和社会保障部管理，通过筹集医疗保险基金，向各类医疗机构为参保人员购买服务。希腊的情况与我国目前情况极为相似。另一种是德国。德国是以社会医疗保险制度为主的国家，德国联邦卫生部负责社会医疗保险的维护和发展，推动医保政策法案的调整；德国劳动和社会部负责疾病津贴、生育津贴以及工伤、养老保险，并通过其直属的联邦保险局对医疗等各类社会保险的运行规则审查、基金会资格审查、基金风险调控等进行监管。德国之所以形成共管格局，主要原因是涉及公民权益的医保政策上升到国家立法机构，而医疗保险运行体系、承运人资格和基金等具体管理事务又集中在劳动和社会保障部及其直属的联

13、邦保险局，联邦卫生部门在医疗保险政策制定上相对比较超脱。四是多数国家建立以监管资金运作为主要责任的政府管理机构，负责对医疗保险基金支付方与医疗服务提供者利益组织就费用预算、付费方式、价格和服务内容等的谈判和合同签订进行审查监管。在英国，由NHS理事会负责NHS基金信托机构与医院联盟、医师联盟的谈判审查；在德国，由联邦保险局负责医疗保险基金联合会与医院协会、医师（牙医）联盟谈判的审查，联邦卫生部对审查进行监督。五是医疗保险管理体制一般保持基本稳定，政府行政部门职能的划转、部门的分拆或合并与当时执政政府的重要改革问题或者政治制度发生大的变革有关。医疗保障政策的主管部门发生变动的情形不多。英国在19

14、68年曾经将卫生部解散，成立了卫生和社会保障部（DHSS），1988年卫生和社会保障部拆分，成立了现在的卫生部和社会保障部（2001年更名为劳动和年金部）。2004年俄罗斯将卫生部和劳动部合并，成立了卫生与社会发展部，主要原因是苏联解体后，俄罗斯在1991年颁布新宪法，医疗保险制度从计划国家福利制度向社会保险制度改革过渡。德国2002年将卫生部与社会保障部门合并为一个部，这与1990年两德统一后政府重建医疗和社会保险管理体系有关；2005年将卫生和社会保障部拆分，与欧盟一体化后德国为发展其医疗卫生产业以保持其在欧盟国家中的产业竞争优势有关。（二）医疗保险运营经办的管理在实行国家卫生服务模式的国

15、家，地方政府负责NHS的具体运作，包括对公立医疗机构的预算拨款、执行中央层面的服务购买合同以及对当地NHS信托机构与地方医疗服务联盟组织之间的谈判补充合同进行监管。在实行社会医疗保险制度的国家，医疗保险的经办机构为依法组建的自我管理组织，负责基金的筹集、支付以及落实法定医疗保险待遇，负责与当地医疗服务提供者签订服务合同；医疗保险经办机构由按民主程序选举的雇主代表和雇员代表组成董事会，聘请执行官负责运营管理。社会保障部门负责对其民主程序、组织规则和执行官聘用进行监督。在一定行政区域如德国的联邦州、日本的都府等，由各个经办机构代表组成地方区域性医疗保险联合会，负责区域内的管理协调、基金风险平衡；在

16、国家层面，由各地推选代表组成全国性的联合会，负责全国共性经办管理业务的协调、信息化标准建设、运行分析、基金的风险平衡，以及就基金支出全国预算和地区分配比例、付费方式及基本标准、医药价格、服务内容和质量标准规范，与全国性的医院组织、医师组织进行谈判和签订全国基本合同。这些实行社会医疗保险制度的国家能够实现由社会组织自我管理，并能够建立与医疗服务供方的谈判机制，其前提是：医疗保险基金组织是独立的法人机构，并形成了通过法律保障的民主程序，可以建立起代表其利益的社会协调组织。医疗服务提供方形成了多种所有制并存的服务体系，即便是公立医疗机构也都是市场法人主体，政府监督但不干预其具体运行管理。同时，也有法

17、律保障其通过民主程序建立起利益代表组织，如医师联盟、医院协会。医疗保险出资方和医疗服务提供方的利益代表组织有参与法案修订的权力。（三）医疗保险的监督管理对医疗保险的监督主要包括几个方面：一是参保人员法定待遇是否落实；二是医疗保险的经办管理（资金筹集、基金管理、组织管理规则）是否符合法律的规定；三是医疗费用是否达到经济性目标；四是医疗服务质量是否得到保证。各国对医疗保险的监督方式不同，但都是由多方面共同完成的。主要特点为：一是卫生主管部门对医疗从业人员的许可、药品和医疗产品的审批、医疗机构开业资格条件的审查等负责行政监督和规则监管，这些审批事项由政府专门的管理机构负责。这些专业资格审查为保证医疗

18、服务质量提供专业基础。二是社会保障部门负责对医疗保险机构组建程序审查、承运人资格审查、医疗保险服务合同审查进行行政监督和规则监督，这些审查事项由政府专门的管理机构负责，为保证医疗保险运行质量提供组织保障。三是医疗保险的出资人代表组织与医疗服务提供方代表组织就预算、支付方式和价格、服务内容分层级进行谈判，以保证控制费用的同时确保医疗服务质量。卫生部门和社会保障部门分别对谈判的程序规则、服务合同的质量保障和经济性进行监督。四是聘请患者代表专员、医疗保险代表专员、医疗服务专员参与卫生部门、社会保险部门的行政监督和政策咨询，提高透明度，进行社会监督。五是司法监督。司法部门对医疗保险服务体系中各个环节出

19、现的违法行为以及行政行为和服务行为出现的纠纷进行司法监督。六是技术监督。政府技术监督机构、社会依法成立的监督组织、政府和社会分别组建的研究机构，分别对医疗服务、医疗保险服务进行技术监督和监测。三、关于各国医疗保险管理发展趋势的共同特点及对我国医疗保险管理体制的建议由于各国政治经济发展水平不同，医疗保险制度发展历史及其制度模式不同，各国医疗保险管理体制的组织体系构架、管理内容呈现出不同的形态，并随着各国医保制度的不断改革，在不同的历史阶段有所变动。但总的来看，其发展趋势有以下共同特点。一是医疗保险政策管理上行和运行管理下移的趋势。政策管理上行，是指医疗保险的政策是由国家立法机构制定，而不是政府行

20、政部门。政府部门负责发展规划、推动立法、依法组织实施和监督专业审批事项。运行管理下移，是指医疗保险机构及其相关的医疗机构的运行，由其自身依法自我管理，政府部门行政监督但不干预。但这种管理体制的发展趋势，是建立在完善的法制建设和社会管理制度基础上的。目前我国的社会管理制度还处在改革和完善时期，立法途径单一，医疗保险的规章制度、主要政策、管理标准以及专业审批等管理职责集中在政府行政部门。长远来看，各国的这个发展趋势是我国改革发展的方向，但目前尚不具备条件。当前在管理体制上要考虑的是避免一个部门权力过大，医疗保险管理职能与医疗服务管理职能由两个部门分管，形成部门间权力制衡机制，是在我国政府体制现实下

21、的客观选择。二是医疗保险管理必须有利于医疗保险出资方与医疗服务提供方建立谈判机制的趋势。医疗保险管理的目的，既要控制医疗费用支出，同时也要确保患者得到有质量的医疗服务。政府行政部门对从业人员和医药物品进行专业审批和监管，是患者得到有质量的医疗服务的前提条件，但不是机制性保障。从各国经验来看，由医疗保险出资方和医药服务提供方建立谈判机制，就医疗保险支出预算、支付方式及其费用和价格标准、以及服务内容达成团购合同，是既控制费用又确保医疗服务质量的有效机制。这也是医疗保险制度本质性的要求。建立这种完善的谈判机制，前提是出资方和提供方都是独立的市场法人主体，政府管理部门与他们实现了管办分开。从我国目前现

22、实情况看，政府主管部门与医疗服务机构之间并没有完全实现管办分开，医疗机构行政化问题依然存在并有进一步强化的趋势，并未成为独立的法人。而医疗保险经办机构也是政府举办的机构，也未形成独立的法人。推进医疗保险经办机构和医疗服务机构法人化，是改革的方向，但在短期内难以实现。在这种现实下要建立谈判机制，只能是一个行政部门组织出资方、另一个部门组织服务提供方进行谈判，抵消政府部门权力干预导致的利益偏向，使谈判双方处于公平地位。当前我国医疗保险管理体制的设置，应当与这一国情相适应。三是尽量保持医疗保险的主体制度模式及其管理体制稳定的趋势。从各国医疗保障制度的发展及其管理体制变动的历史看，医疗保障制度模式一般不进行大的变动，主要是不断地完善；医疗保险的管理体制也是相应保