心外科护理病历

1、病历病人：*科室：心外科病史介绍：*，女，30岁，主诉“胸闷气促一年，加重伴心悸三个月”，患者 一年前始活动后出现胸闷气促，休息后能缓解伴有心慌不适，无咳嗽, 咳痰，无恶心，呕吐，夜间可平卧，无阵发性呼吸困难，平素无口唇 发绀，无蹲踞史，生长发育和同龄人相仿，易患感冒。于今年九月份 胸闷气促加重伴心悸于外院就诊，查心电图提示有房增大，查心脏彩 超提示先天性心脏病、房间隔缺损、肺动脉高压，口服将高压药物治 疗，未见明显好转，遂转来我院，起病以来，患者精神欠佳，食欲睡眠尚可，大小便正常，体重未见明显改变，既往否认高血压、冠心病 等慢性病史，无乙肝、结核等传染病，无过敏史体格检查：T:36.5 P9

2、0次/分 R20次/分 BP 119 /75mmHg心脏彩超提示先天性心脏病，房间隔缺损，三尖瓣关闭不全，肺动 脉高压，听诊胸骨左缘2,3肋间可闻及收缩期吹风样杂音。心电图提 示右心肥厚，X线表现右心室，心房增大，肺纹理增多，肺动脉段突 出。住院简介：患者于12月29日入院，于2014年1月2日在全麻下体外循环下行 房间隔缺损修补术+三尖瓣成形术，术毕转入心外ICU带入心包胸骨 后引流管、尿管、右颈静脉输液管道、动脉有创血压，给予机械通气， 管道固定良好引流通畅，胸部正中伤口敷料干洁，给予多巴胺、肾上 腺素，钾泵，硝普钠，速尿等药物治疗，并吸氧监测动脉血气、中心 静脉压、心电监护等，患者期间出

3、现体温高，予以指导温水擦身后复 测体温正常，患者恢复良好于 1月2日14:00停机械通气。患者于 转入心外普通病房，带出多巴胺泵、尿管，1月5日拔出心包胸骨后 引流管，无不适，患者于1月7日行华法林口服抗凝，行相关宣教， 1月9日拔出右颈内静脉，于1月13日出院，行出院宣教 术前1. 护理问题：焦虑 和心脏疾病及手术有关。护理措施:1）向病人介绍手术治疗的必要性、简单过程、及手术成功后的获益等，帮助病人保持稳定的情绪，增强信心。进行呼吸、 闭气、咳嗽训练以便术中顺利配合。 进行床上排尿排便训练， 避免术后因卧位不习惯而引起排便困难。2）充分给氧 予以间断或持续吸氧，提高肺内氧分压，有利于肺 血

4、管扩张，增加肺的弥散那功能，纠正缺氧，同时镇静。3）完善相关术前准备，备皮备血、青霉素过敏试验等。2、饮食指导 说明术前禁食禁水的意义，为防止手术过程中呕吐引起误吸甚至窒息，手术前12小时需禁食，术前6小时禁水。3、 呼吸道准备指导术前注意保暖、预防感冒，对有上呼吸道感染和肺部感染者必须在控制感染后才能进行手术。肺部并发症是心脏术后一种严重的并发症，术前必须训练腹式深呼吸和咳嗽 排痰，有利于减轻疼痛防止肺部并发症。有效咳痰方法：进行数 次随意的深呼（腹式呼吸），在吸气终了屏气片刻然后进行咳嗽（咳嗽应在深呼吸后进行），这样可使分泌物从远端移向大气道 并随咳嗽排出。4、术前准备指导手语训练指导，术

5、后需要呼吸机辅助呼吸 时患者不能讲话。为使患者能更好地和医护人员进行非语言沟通， 术前要教会患者 用手语表达自己的意愿。如伤口疼痛就皱皱眉 头，想小便时可握拳等。患者只要点头或摇头示意一下，护士会 用简单的话语和其沟通术后1、低效性呼吸型态和手术、麻醉、人工辅助呼吸、体外循环和术后伤口疼痛有关。1）密切观察，加强呼吸系统的管理，维持有效的通气。观察病 人有无发绀、鼻翼煽动、点头或张口呼吸，定期听诊双肺呼 吸音并记录，观察病人的呼吸频率、节律和幅度，呼吸机是 否和呼吸同步，监测动脉血气分析，根据病人情况调整呼吸 机参数。2）妥善固定气管插管 定时测量气管插管位置，防止气管插管脱 出或者移位。3）

6、保持呼吸道通畅 及时清理呼吸道分泌物和呕吐物；吸痰前后充分给氧，每次吸痰时间不超过 15秒，以免机体缺氧，吸痰 时动作轻柔，敏捷，注意观察病人反应，出现心电图异常或 血氧饱和度持续下降应停止吸痰。痰液粘稠者可给予雾化吸 入稀释痰液。拔出气管插管后，予以氧气雾化吸入减轻喉头 水肿，指导病人深呼吸和有效咳嗽，促进排痰。2、心排出量减少 和心脏疾病、心功能减退、血容量不足、水电 解质失衡有关。1）监测心功能，维持有效循环，持续心电监护，观察心率、心律、血压、中心静脉压，发现异常及时报告医生。2）观察皮肤色泽和温度，湿度，甲床毛细血管充盈及动脉搏动 情况，及早发现微循环灌注量不足和组织缺氧，及时给和相

7、 应处理。3）监测和记录液体出入量包括24h或者每小时尿量，评估容量是否足够。4）补液的护理 严格无菌操作，使用血管活性物质时，严格遵 医嘱配制药物剂量和浓度， 并使用输液泵控制输液速度和用 量，并单独通道进入尽量避免外周血管输入。3、急性疼痛和手术切口有关有效镇痛，判断疼痛的轻重程度性质及诱因，遵医嘱可口服或肌注镇痛药。4、心包胸骨后引流管的护理间断挤压引流管，观察并记录引流液的性质及量。 保持引流通畅， 若引流量持续2h超过4ml/（kg h）,考虑有活动性出血，及时报 告医生，并做好再次开胸止血的准备。严格无菌操作，妥善固定 引流瓶及引流管的位置，翻身或者床上活动时防止脱管或者牵拉 造成

8、疼痛。5、体温过高：和感染及手术应激有关。密切监测体温的变化，发现体温高于38摄氏度时，报告医生处理，遵医嘱给予抗感染治疗，必要时给予物理降温，及时更换衣 物，床单等，加强皮肤、口腔护理，减少细菌增生。6、潜在并发症：急性心脏压塞1）监测中心静脉压，使其维持在 5s 12cm水柱2）做好引流管护理，注意观察引流液体的量和性状。3）严密观察病情，若病人出现颈静脉怒张，动脉压降低，心音遥远，中心静脉压25cm水柱，引流量由多突然减少，挤压引流管有血凝块流出等症状时，应警惕心脏压塞的可能，及 时通知医生处理。7、潜在并发症：肾功能不全1）术后留置无菌导尿管，每小时测尿量一次，监测患者尿pH及 尿比重

9、。2）观察尿量、尿色变化、有无血红蛋白尿等，发生血红蛋白尿 者，可静脉注射5%碳酸氢钠碱化尿液，防止血红蛋白沉积在 肾小管导致肾功能损害。3）尿量减少时应及时找出原因，并停用肾毒性药物，怀疑肾衰 竭时应限制水及电解质的摄入，若诊断为肾衰竭时，应考虑 做透析。8潜在并发症：感染1）密切观察体温变化，观察伤口局部有无隆起、压痛并溢出白 色分泌物等感染征象，若发现及时报告医生。定期检查血常 规了解白细胞计数。2）严格遵守无菌操作原则3）保持病人口腔和皮肤的卫生，做好晨间、晚间护理，必要时 做尿道口及口腔护理。4）病人病情平稳后，及时撤出各种管道。5）合理使用抗生素。6）加强营养支持，进行饮食宣教，给

10、予高蛋白高能量高维生素 饮食，避免油腻高脂肪饮食。9. 潜在并发症：脑功能障碍 和患者体外循环中可能产生的各种栓子造成脑梗死有关。术前评估有无近期颅脑损伤，术后应严密观察病人的意识、 瞳孔、肢体活动情况；病人若出现头痛、呕吐、躁动、嗜睡 等异常表现及神经系统的阳性体征时，应及时通知医师，协 助处理。病人未出现脑功能障碍。10. 潜在并发症：急性左心衰 和手术后左心负荷加重，术中或 术后输液速度或者量未控制诱发急性左心功能不全1）严格控制输液的速度及量2）术前可疑左房高压或者左心功能不全时，需24h监测左房压，注意是否出现肺静脉咼压3）加强观察，出现呼吸困难、发绀、泡沫痰时，警惕肺水肿，立即通知

11、医生并协助处理4）遵医嘱及时使用吗啡、强心剂、利尿剂、血管扩张剂，并及 时清理气道分泌物5）使用呼吸机辅助呼吸时，采用呼吸末正压呼吸。11. 潜在并发症：心律失常和手术切口可能损伤窦房结导致窦性或者交界性心动过缓。1）严密观察心电图2）维持静脉输液通道，以便发现异常时及时使用抗心律失常药物。3）安置心脏起搏器时，加强伤口的观察及护理，及时发现出血及感染12. 潜在并发症：电解质失衡 和长期使用强心、利尿药物及进 食不足有关。措施：监测血气分析及电解质，发现异常及时纠正，低血钾时， 按照补钾原则补钾，尽量口服补钾，速度不宜过快，见尿补 钾，尽量选择深静脉泵入，禁止直接静脉推注。健康教育1）活动:

12、术后两周应多休息，预防感染，尽量回避人员聚集的场 所。外出时戴口罩，并随天气变化及时增减衣服。居室应勤 通风，保持清洁，可做适当的活动，避免做跑跳或过于激烈 的运动，防止造成心脏的负担。遵医生指导循循渐进进行运 动。活动原则是先户内后户外， 活动量由小到大，循序渐进。2）适当补充营养，易食有营养易消化的饮食，如面片，馄饨、 稀饭，保证充足的蛋白质和维生素的摄入，如瘦肉，鱼，鸡 蛋，水果，各种蔬菜，但不要暴饮暴食，易少量多餐。3）用药期间遵医嘱应定期到医院检查，观察药物的疗效和毒、副反应等，并在医师的指导下根据情况调整用药剂量或停药、 换药。不可自行减量。每次服用强心药前测量脉搏数，心率 低于60次/分者应停服.口服抗凝药物华法林的宣教：出院后告知患者定期检查凝血 酶原时间及采血的注意事项。服药时可以定时服用，以养成 习惯，避免漏服，漏服时不可补服。服药期间严密观察出血情况，如发现牙龋出血、女性患者月经量过多，皮肤出现青紫瘀斑等，应在医生的指导下及时调整药物用量4）拆线后一周，伤口愈合方可洗浴，用温热水洗浴可促进血液 循环。要注意口腔卫生，防止感染性心内膜炎的发生。手术 部位的