心外科疾病诊疗常规

1、常见疾病诊疗常规 （心脏外科 ）【室间隔缺损诊疗常规】入院评估一）病史采集要点：对于疑诊室间隔缺损的病例在病史采集中应明确以下几项：1、首次就诊原因、时间、当时的诊断、随后的治疗和检查经过；2、和正常儿童比较是否经常出现上呼吸道感染的情况，感染是否容易治疗，是否并发过心衰；3、平时或哭闹时是否出现过口唇紫绀；4、母亲怀孕 3 个月内是否有病毒性感冒和 /或使用药物的情况；5、尽量了解并搜集院外检查资料作为辅助诊断参考资料二）体格检查要点：在体格检查中要求重点记录以下几点体征的情况：1、杂音的位置范围、性质、强度、震颤情况、传导情况；2、肺动脉第二音的高低情况，是否分裂；3、心界的大小；4、有无

2、胸廓畸形；5、口唇及甲床的颜色；6、肝脏是否增大；7、四肢血压情况；8、双肺是否存在啰音；9、能够反映儿童发育情况的指标，如身高、体重、囟门的闭合情况，智力发育情况等。三）诊断与鉴别诊断要点 先天性心脏病是室隔缺损主要与一下疾病进行鉴别诊断， 诊断及鉴别诊断依据 主要是病史中的重点问题和体格检查中的阳性体征， 超声心动图的诊断可以是 最终诊断依据。1、房间隔缺损2、心内膜垫缺损3、动脉导管未闭或主肺动脉间隔缺损4、轻度肺动脉瓣狭窄对于室间隔缺损的最终诊断要求具体到以下内容：1、明确室间隔缺损的诊断，而且是否合并其他畸形；2、明确室间隔缺损的部位、大小3、室间隔缺损处的分流方向4、肺动脉高压是否

3、存在以及程度二、术前准备（一）目的1、控制可能存在的肺部感染，心力衰竭；2、继发肺动脉高压的患者给与吸氧治疗，必要时应用扩血管药物；3、对伴有细菌性心内膜炎的病例，原则上需要系统治疗 1-3 个月，待病情稳定后进行手术。但对于感染难以控制的病例，可在强有力的抗生素的支持 下在活动期进行手术。（二）外科手术相关检查外科手术相关检查包括：心脏三位相（小而可进行胸部正侧位 X 线检查，婴幼儿 只需要胸部正位 X 线检查）、心电图、超声心动图检查，血、尿、便常规、生化检查、凝血检查、电解质检查、康瓦氏试验、HBsAg、抗-HIV、抗-HCV、必要时检查动脉血气分析或心导管及心血管造影检查。三、手术治疗

4、室间隔缺损修补术是治疗先天性心脏病室间隔缺损的手术方法。四、术后处理常规1、特护监测2、必要时应用硝普钠、前列腺素 E1 等扩血管药物3、强心、利尿治疗4、预防性应用抗生素5、术后发现不可逆的心脏传导阻滞，必要时安放心脏起搏器6、术后发现室间隔缺损残余漏，复查超声明确情况，必要时再次手术修复【房间隔缺损诊疗常规 】入院评估一）病史采集要点同室间隔缺损二）体格检查要点同室间隔缺损三）诊断与鉴别诊断要点超声心动图检查通常作为最终诊断依据， 特殊怀疑合并其他畸形或为明确肺动 脉高压及肺血管阻力的病例需要进行心导管或心血管造影检查。 鉴别诊断中主 要是与部分型心内膜垫缺损和肺静脉畸形引流鉴别。对于房间

5、隔缺损的最终诊断要求具体到以下内容：1、明确房间隔缺损的诊断，而且是否合并其他畸形；2、明确房间隔缺损的部位、大小3、房间隔缺损处的分流方向4、肺动脉高压是否存在以及程度术前准备一）目的1、控制可能存在的肺部感染，心力衰竭；2、继发肺动脉高压的患者给与吸氧治疗，必要时应用扩血管药物；3、对伴有细菌性心内膜炎的病例，原则上需要系统治疗1-3 个月，待病情稳定后进行手术。 但对于感染难以控制的病例， 可在强有力的抗生素的支持下在活动 期进行手术。（二）外科手术相关检查 外科手术相关检查包括：心脏三位相（小而可进行胸部正侧位 X 线检查，婴幼儿 只需要胸部正位 X 线检查）、心电图、超声心动图检查，

6、血、尿、便常规、生化检 查、凝血检查、电解质检查、康瓦氏试验、HB sAg 、抗 -HIV 、抗 -HCV 、必要时检查动脉血气分析或心导管及心血管造影检查。三、 手术治疗 房间隔缺损修补术是治疗先天性心脏病房间隔缺损的手术方法。四、 术后处理常规1、特护监测2、必要时应用硝普钠、前列腺素E1 等扩血管药物3、强心、利尿治疗4、预防性应用抗生素【 动脉导管未闭的诊疗常规 】一、入院评估（一）病史采集要点 同室间隔缺损（二）体格检查要点 基本同室间隔缺损，另外还要在体格检查中注意水冲脉和股动脉枪击音的体 征。应注意，在动脉导管未闭的患者中紫绀很可能是差异性紫绀。（三）诊断与鉴别诊断要点 诊断方法

7、和原则与室间隔缺损相同。鉴别诊断需注意两个方面的问题：1、动脉导管是否为单一畸形； 2、需要和动脉导管未闭进行鉴别的疾病主要有：主 肺动脉间隔缺损、 室间隔缺损和并主动脉瓣关闭不全、 冠状动静脉瘘， 主动 脉窦瘤破裂。二、术前准备 同室间隔缺损三、手术治疗 手术方法包括：动脉导管结扎术、动脉导管切断缝合术、体外循环下动脉导管结扎 或缝合或补片修补术。四、术后处理常规1、特护监测2、必要时应用硝普钠、前列腺素E1 等扩血管药物3、强心、利尿治疗4、预防性应用抗生素5、注意术后高血压的处理7、术后注意动脉导管残余分流的可能，必要时再次手术修补8、术后注意有无喉返神经的损伤问题【法鲁氏四联症 】一、

8、入院评估（一）病史采集要点： 法鲁氏四联症是最常见的紫绀型先天性心脏病， 以出生后紫绀 为主要临床表现，病史采集中注意以下问题：1、紫绀出现的时间；2、患儿是否喜蹲踞；3、首次就诊原因、时间、当时的诊断、随后的治疗和检查经过；4、是否出现阵发性呼吸困难、晕厥、抽搐5、母亲怀孕 3 个月内是否有病毒性感冒和 /或使用药物的情况；6、尽量了解并搜集院外检查资料作为辅助诊断参考资料（二）体格检查要点：在体格检查中要求重点记录以下几点体征的情况：1、杂音的位置范围、性质、强度、震颤情况、传导情况；2、肺动脉第二音的高低情况，是否分裂；3、心界的大小；4、有无胸廓畸形；5、口唇及甲床的颜色，有无杵状指；

9、6、肝脏是否增大；7、四肢血压情况；8、能够反映儿童发育情况的指标，如身高、体重、囟门的闭合情况，智力发育情 况等。（三）诊断和鉴别诊断 该病的解剖诊断可以单纯依靠超声心动图检查， 在患者病情复杂、 超声心动图 检查诊断不确切的情况下可以进行心导管和心血管造影检查。 临床上主要应和 艾森曼格综合征、共同动脉干、右心室双出口，单心室等进行鉴别诊断。二、术前准备（一）除了仔细明确诊断以外，在新生儿可以应用前列腺素E1 尽量延迟动脉导管的闭合时间。口服心得安，防止反复缺氧发作。术前强心、利尿，吸氧治疗。（二）外科手术相关检查包括： 心脏三位相（小而可进行胸部正侧位 X 线检查，婴幼儿只需要胸部正位

10、X 线检 查）、心电图、超声心动图检查，血、尿、便常规、生化检查、凝血检查、电解质检查、康瓦氏试验、HBsAg、抗-HIV、抗-HCV、必要时检查动脉血气分析或心导管及心血管造影检查。三、手术治疗 鉴于目前手术、麻醉及体外循环技术的提高，绝大多数患儿可以行根治手术，只有 在新生儿、肺动脉发育极差或全身情况差，不适于行根治手术的情况下才考虑姑息 性手术。姑息性手术： Blalock-Taussig 、中心分流术四、术后处理常规1、特护监测2、强心、利尿治疗3、积极纠正严重心律失常4、预防性应用抗生素5、术后发现不可逆的心脏传导阻滞，必要时安放心脏起搏器6、术后发现室间隔缺损残余漏，复查超声明确情

11、况，必要时再次手术修复7、早期发现和积极处理慢性右心功能不全【 完全型心内膜垫缺损 】一）病史采集要点1、紫绀出现的时间；2、患儿是否喜蹲踞；3、首次就诊原因、时间、当时的诊断、随后的治疗和检查经过；4、是否出现阵发性呼吸困难、晕厥、抽搐5、母亲怀孕 3 个月内是否有病毒性感冒和 /或使用药物的情况；6、尽量了解并搜集院外检查资料作为辅助诊断参考资料二）体格检查要点1、杂音的位置范围、性质、强度、震颤情况、传导情况；2、肺动脉第二音的高低情况，是否分裂；3、心界的大小；4、有无胸廓畸形；5、口唇及甲床的颜色，有无杵状指；6、肝脏是否增大；7、四肢血压情况；8、能够反映儿童发育情况的指标，如身高

12、、体重、囟门的闭合情况，智力发育情 况以及是否合并 21三体综合征的表现等。三）诊断与鉴别诊断要点 该病的诊断主要依靠超声心动图，心导管和心血管造影不是常规检查。 临床上主要是和部分型心内膜垫缺损进行鉴别术前准备（一）目的1、控制可能存在的肺部感染，心力衰竭；2、继发肺动脉高压的患者给与吸氧治疗，必要时应用扩血管药物； （二）外科手术相关检查外科手术相关检查包括：心脏三位相（小而可进行胸部正侧位 X 线检查，婴幼 儿只需要胸部正位 X 线检查）、心电图、超声心动图检查，血、尿、便常规、生 化检查、凝血检查、电解质检查、康瓦氏试验、HBsAg、抗-HIV、抗-HCV、必要时检查动脉血气分析或心导

13、管及心血管造影检查。手术治疗 原则上主张一期矫治术，对于新生儿合并心力衰竭、肺部感染需依靠人工呼吸机全 身状况差的患儿，或合并座新发育不全的患儿，临床估计难以耐受体外循环和心脏 阻断，可先行肺动脉环缩术，以控制新内分流和肺动脉高压，待心脏和全身情况改 善后，再行二期根治手术。术后处理常规1、特护监测2、强心、利尿治疗3、预防性应用抗生素4、必要时残余畸形的矫正【 Ebstein 畸形 】入院评估（一）病史采集要点：该病无特殊临床症状，病史采集中需要注意以下情况：1、首次就诊原因、时间、当时的诊断、随后的治疗和检查经过；2、平时或哭闹时是否出现过口唇紫绀；3、平时有无突发的心悸4、母亲怀孕 3

14、个月内是否有病毒性感冒和 /或使用药物的情况；5、尽量了解并搜集院外检查资料作为辅助诊断参考资料（二）体格检查要点1、杂音的位置范围、性质、强度、震颤情况、传导情况；2、肺动脉第二音的高低情况，是否分裂；3、心界的大小；4、有无胸廓畸形；5、口唇及甲床的颜色，有无杵状指；6、肝脏是否增大；7、四肢血压情况；8、能够反映儿童发育情况的指标，如身高、体重、囟门的闭合情况，智力发育情 况等。（三）诊断与鉴别诊断 该病的诊断可以依据超声心动度作为最终诊断依据， 少数情况可以依靠右心导管或 心血管造影进行证实， 但一般不需要。 在诊断过程中， 心电图可以发现合并的心律 失常。二、术前准备（一）目的： 1

15、、强心、利尿等治疗改善心脏功能 2、可以在术前对合并的预激综合征进行射频消融治疗（二）外科手术相关检查外科手术相关检查包括：心脏三位相（小而可进行胸部正侧位 X 线检查，婴幼儿 只需要胸部正位 X 线检查）、心电图、超声心动图检查，血、尿、便常规、生化检 查、凝血检查、电解质检查、康瓦氏试验、HBsAg、抗-HIV、抗-HCV、必要时检查动脉血气分析或心导管及心血管造影检查。三、手术治疗 1、轻症者，无合并畸形，无或轻度三尖瓣返流，可以随诊观察； 2、手术方式：包括三尖瓣成形术、解剖矫正术以及三尖瓣置换术。四、术后处理常规1、特护监测 2、强心、利尿治疗3、预防性应用抗生素4、必要时残余畸形的

16、矫正瓣膜疾病二尖瓣狭窄入院评估一）病史采集要点1 有无风湿热病史2 症状出现的时间及表现 （左心衰或右心衰）3 治疗情况4 出现房颤的时间，有无栓塞病史5 其它二）体格检查要点1 一般检查 二尖瓣面容 颈静脉怒张 肝大腹水下肢水肿等 房颤时有脉短绌2 心脏听诊 二尖瓣狭窄的典型杂音为心尖部舒张期隆隆样杂音 二尖瓣活动尚好时，可听到开瓣音 肺动脉高压时， P2 亢进三）诊断与鉴别诊断要点在我国二尖瓣狭窄绝大多数为风湿性，因临床有相似表现，需与下述疾病鉴别1 先天性二尖瓣狭窄2 左房粘液瘤3 “功能性”二尖瓣狭窄4 老年退行性心脏瓣膜病5 风湿性心脏炎波及二尖瓣6 其他 术前准备一）目的 评价患者

17、全身状况 明确瓣膜病变情况 调整患者心脏功能 制定手术治疗方案二）外科手术相关检查1 血尿便常规2 血型3 生化检查4 电解质检查5 HBsAg6 抗 -HCV7 抗 -HIV8 康瓦氏反应9 ASO 及 CRP10 血沉11 凝血酶原时间及活动度12 心脏三位像13 心电图14 超声心动图（三）特殊检查1 心导管检查2 冠状动脉造影检查3 其他（四）术前宣教了解疾病知识明确治疗目的保持平静心情配合手术治疗（五）术前准备 强心利尿扩血管等纠正心衰，改善心功能 肺动脉高压者，吸氧及降压治疗 呼吸道的准备三 手术治疗根据患者瓣膜病变的程度不同可采用不同的手术方法1 二尖瓣球囊扩张2 二尖瓣闭式扩张

18、3 二尖瓣直视成形4 二尖瓣置换四 术后处理（一）病情观察1 生命体征观察2 心脏功能状况3 水，电解质及酸硷平衡4 肝肾功能5 其他（二）常规治疗1 循环系统支持2 呼吸系统支持3 防治心律失常4 维持水，电解质及酸硷平衡5 预防感染6 换瓣病人的抗凝治疗7 其他（三）并发症预防与治疗1 低心排综合征2 左心室破裂3 栓塞（血栓，气栓等）4 出血5 心内膜炎6 抗凝并发症7 其他五 术后随访终生随访，特别是对瓣膜置换患者，要终生监测和指导抗凝治疗二尖瓣返流入院评估一）病史采集要点1 有无风湿热病史2 症状出现的时间及表现（左心衰或右心衰）3 治疗情况4 出现房颤的时间，有无栓塞病史5 有无感

19、染性心内膜炎，冠心病及创伤等病史6 其它二）体格检查要点1 一般检查 颈静脉怒张肝大腹水下肢水肿等 房颤时有脉短绌2 心脏听诊 心尖部收缩期杂音为二尖瓣返流最主要的体检所见 肺动脉高压时， P2 亢进三）诊断与鉴别诊断要点某些情况下，临床听诊杂音相似，需与下述疾病鉴别1 室间隔缺损2 三尖瓣返流3 主动脉瓣狭窄4 其他术前准备一）目的 评价患者全身状况明确瓣膜病变情况调整患者心脏功能制定手术治疗方案二）外科手术相关检查1 血尿便常规2 血型3 生化检查4 电解质检查5 HBsAg6 抗 -HCV7 抗 -HIV8 康瓦氏反应9 ASO 及 CRP10 血沉11 凝血酶原时间及活动度12 心脏三

20、位像13 心电图14 超声心动图（三）特殊检查1 心导管检查2 冠状动脉造影检查3 其他（四）术前宣教 了解疾病知识 明确治疗目的 保持平静心情 配合手术治疗（五）术前准备 强心利尿扩血管等纠正心衰，改善心功能 肺动脉高压者，吸氧及降压治疗 呼吸道的准备三 手术治疗 根据患者瓣膜病变的程度不同可采用不同的手术方法 1 二尖瓣成形2 二尖瓣置换四 术后处理（一）病情观察1 生命体征观察2 心脏功能状况3 水，电解质及酸硷平衡4 肝肾功能5 其他（二）常规治疗1 循环系统支持2 呼吸系统支持3 防治心律失常4 维持水，电解质及酸硷平衡5 预防感染6 换瓣病人的抗凝治疗7 其他（三）并发症预防与治疗

21、1 低心排综合征2 左心室破裂3 栓塞（血栓，气栓等）4 出血5 心内膜炎6 抗凝并发症7 其他五 术后随访 终生随访，特别是对瓣膜置换患者，要终生监测和指导抗凝治疗二尖瓣脱垂入院评估一）病史采集要点1 有无风湿热病史2 症状出现的时间及表现 （左心衰或右心衰）3 治疗情况4 有无感染性心内膜炎，冠心病及创伤等病史5 其它 二）体格检查要点1 一般检查 常有体重低下，血压正常或偏低，可有立位低血压 直背综合征驼背及鸡胸稍多2 心脏听诊 心尖部收缩中期喀喇音 合并二尖瓣返流时，喀喇音后有收缩期晚期杂音 一般来说，杂音出现越迟，二尖瓣返流程度越轻三）诊断与鉴别诊断要点与二尖瓣返流基本相同术前准备一

22、）目的 评价患者全身状况 明确瓣膜病变情况 调整患者心脏功能 制定手术治疗方案 二）外科手术相关检查1 血尿便常规2 血型3 生化检查4 电解质检查5 HBsAg6 抗 -HCV7 抗 -HIV8 康瓦氏反应9 ASO 及 CRP10 血沉11 凝血酶原时间及活动度12 心脏三位像13 心电图14 超声心动图三）特殊检查1 心导管检查2 冠状动脉造影检查3 其他四）术前宣教了解疾病知识明确治疗目的保持平静心情配合手术治疗（五）术前准备 强心利尿扩血管等纠正心衰，改善心功能 肺动脉高压者，吸氧及降压治疗 呼吸道的准备三 手术治疗 多数需手术治疗的患者采用二尖瓣成形的方法四 术后处理（一）病情观察

23、1 生命体征观察2 心脏功能状况3 水，电解质及酸硷平衡4 肝肾功能5 其他（二）常规治疗1 循环系统支持2 呼吸系统支持3 防治心律失常4 维持水，电解质及酸硷平衡5 预防感染6 换瓣病人的抗凝治疗7 其他（三）并发症预防与治疗1 低心排综合征2 左心室破裂3 栓塞（血栓，气栓等）4 出血5 心内膜炎6 其他五 术后随访 终生随访，特别是对瓣膜置换患者，要终生监测和指导抗凝治疗主动脉瓣关闭不全入院评估（一）病史采集要点：在相当长的一个时期几乎没有任何症状。当心脏明显扩大和心 脏功能紊乱后出现下列症状：活动后气短，端坐呼吸，夜间阵发性呼吸困难， 偶尔可发生晕厥，也可出现心绞痛伴大汗。（二）体格

24、检查要点：1. 主动脉瓣区舒张期杂音，病人采取坐位或前倾位和呼气末时更为明显。当严重 主动脉关闭不全左室功能紊乱时，主动脉和左室舒张压相近，返流性杂音会减 弱或消失。2. 严重主动脉瓣关闭不全， 在心尖部可听到中晚期隆隆样杂音 （ Austin-Flint 杂音）3. 主动脉瓣第二心音减弱或消失。4. 心尖搏动弥散而有力。由于心排血量的增加，在心底部、胸骨上窝和颈动脉处 可触及收缩期震颤。5. 脉压增宽，水冲脉，枪击音，毛细血管搏动征。（三）诊断与鉴别诊断要点： 诊断主要根据体征和超声心动图的检查。典型体征在主动脉瓣第一听诊区可以 听到一个高调舒张期吹风样杂音。超声心动图检查可以很快地估计瓣膜

25、关闭不全的 程度、瓣口面积和瓣环的大小。二、术前准备（一）目的：（二）外科相关检查：心脏三位相、超声心动图检查、腹部 B 超、心电图、年龄超过 50 岁须行冠脉造影检查。（三）术前宣教：适当休息，勿过多活动。（四）术前准备：1. 急性严重主动脉瓣关闭不全的病人在准备外科治疗的同时， 给予正性肌力药和 （或）血管扩张剂，根据血压来选择和调节。2. 备皮、青霉素皮试、配血、术前晚安定 5 毫克口服，甘油灌肠剂灌肠。三、手术治疗 全麻、体外循环下行瓣膜成形或瓣膜置换术。四、术后处理（一）病情观察：血压、心率、引流、尿量等常规项目（二）常规治疗：采用机械瓣的患者须终生服用抗凝剂 （华法令），维持 IN

26、R 在 1.52.0。 使用同种主动脉瓣或生物瓣者，术后短期服用抗凝剂（华法令） 46 周。瓣膜 成形包括用瓣环成形者，抗凝46周，INR 23。（三）并发症的预防与治疗：1. 急性心功能不全。掌握好手术适应症、精确的手术操作和尽量缩短心肌缺血时 间可减少此并发症的发生。术后如果发生急性心功能衰竭，应该采用加强心肌 收缩的药物、血管扩张剂，必要时行 IABP 辅助。2. 心律失常。瓣膜置换术后，即期可以出现心动过缓或传导阻滞，经静脉滴注异 丙肾上腺素如未能奏效，可放置心外膜电极，作临时性按需起搏过渡。术后保 持电解质平衡，若发生心律失常必要时予以相应的抗心律失常药物。3. 瓣周漏。典型的心脏杂

27、音和有关检查可对此作出判断，应严密观察，必要时可 再次手术修补或重新换瓣。五、术后随访1. 观察症状、体征。2. 定期超声心动图检查。监测凝血功能，调节抗凝药的剂量。主动脉狭窄六、入院评估（一）病史采集要点：在相当长的一个时期可以没有症状。随着病情的发展，可以出 现下列症状。1. 心绞痛，可被运动实验诱发。2. 晕厥3. 心力衰竭（二）体格检查要点：1. 心底部收缩期杂音，向颈动脉方向传导。当左心衰竭时，心排血量下降，杂音 可以减弱或消失。2. 由于心房收缩力量大和二尖瓣收缩前期的关闭，可以听到第四心音。3. 因为主动脉瓣的钙化和活动度差，造成主动脉瓣第二心音减弱。左心衰竭和肺 循环高压出现后

28、，可听到肺动脉第二心音亢进。4. 能听到主动脉喷射音，表示瓣叶活动尚好，当严重钙化而不能活动时，此音即 消失。（三）诊断与鉴别诊断要点： 诊断主要根据体征和超声心动图的检查。典型体征在主动脉瓣听诊区可以听到 一个收缩期递增 -递减型喷射性杂音，常伴有可触及的收缩期震颤。超声心动图检查 可以很快地估计瓣膜狭窄的程度、瓣口大小。七、术前准备（一）目的：（二）外科相关检查：心脏三位相、超声心动图检查、腹部 B 超、心电图、年龄超过 50 岁须行冠脉造影检查。（三）术前宣教：适当休息，勿过多活动。（四）术前准备：备皮、青霉素皮试、配血、术前晚安定 5 毫克口服，甘油灌肠剂灌 肠。八、手术治疗 全麻、体

29、外循环下行瓣膜成形或瓣膜置换术。九、术后处理（一）病情观察：血压、心率、引流、尿量等常规项目（二）常规治疗：采用机械瓣的患者须终生服用抗凝剂 （华法令），维持 INR 在 1.52.0。 使用同种主动脉瓣或生物瓣者，术后短期服用抗凝剂（华法令） 46 周。瓣膜 成形包括用瓣环成形者，抗凝46周，INR 23。（三）并发症的预防与治疗：1. 急性心功能不全。掌握好手术适应症、精确的手术操作和尽量缩短心肌缺血时 间可减少此并发症的发生。术后如果发生急性心功能衰竭，应该采用加强心肌 收缩的药物、血管扩张剂，必要时行 IABP 辅助。2. 心律失常。瓣膜置换术后，即期可以出现心动过缓或传导阻滞，经静脉

30、滴注异 丙肾上腺素如未能奏效，可放置心外膜电极，作临时性按需起搏过渡。术后保 持电解质平衡，若发生心律失常必要时予以相应的抗心律失常药物。3. 瓣周漏。典型的心脏杂音和有关检查可对此作出判断，应严密观察，必要时可 再次手术修补或重新换瓣。十、 术后随访1. 观察症状、体征。2. 定期超声心动图检查。3. 监测凝血功能，调节抗凝药的剂量。化脓性心包炎诊疗常规急性化脓性心包炎是一种由化脓性细菌引起的心包急性化脓性炎症。由于抗菌素的广泛应用这种病目前已很少见。一、入院评估（一）病史采集要点病史采集时应注意患者年龄，最近有无有发冷、发热、多汗、周身倦怠、食欲减 退及贫血等全身感染性症状，有无不同程度的

31、气短、咳嗽、心率快、不能平卧等心脏压迫表 现及胸骨后或心前区疼痛，疼痛有无向肩、背及剑突方向放射，是否可因体位改变、咳嗽、 深呼吸而使疼痛加剧。二） 体格检查要点体格俭查时需注意患者胸骨左缘及剑突处有无心包摩擦音， 与呼吸有无关系。 有无心界扩大， 有无心尖搏动消失，心音情况，注意患者脉压有无缩小心率是否加快，有无血压降低，静 脉压上升，颈静脉怒张，肝脏淤血，肝大等征象。（三）诊断与鉴别诊断要点有急性化脓性心包炎的诱因， 如全身其它部位的感染病灶如或心包的直接污染， 通常由 外伤所致。或或行心包、食道、肺手术等。出现心包炎有心包积液和症状体征，早期 X 线 片表现为心包积液， 超声心动图可见到

32、心包积液， 心包腔穿刺抽出脓性液体即可确诊。 将液 体涂片检查可发现脓细胞，细菌培养可发现致病菌。二、术前准备（一）目的控制感染，加强全身营养状况及维护患者良好的心功能状态。（二）外科手术相关检查（ 1） 常规检查：血常规、尿常规、便常规，肝肾功能，电解质情况、血型、凝 血项、及乙肝、丙肝、梅毒、爱滋病等血清学检查。常规行心电图检查。 腹部超声检查以确认有无其它脏器病变及肝静脉扩张情况。（ 2） 术前行胸片检查以了解积液情况（ 3） 术前行超声心动检查以了解心包积液的量，分布情况，心包积液纤维间隔 情况，同时可了解有无以内畸形。（三）肿瘤相关检查心包穿刺液行细菌学培养及细胞学检查， 以明确感染

33、菌并指导选择合适的抗菌素， 切除的心 包组织应行病理学检查以明确诊断，排除其它疾病。（四）术前宣教 术前热情地与病人谈心解除解人的思想顾虑，交待病情，讲明手术的必要性多从积极方 面讲手术成功的各种有利条件 教会病人咳嗽、 排痰等配合动作 医护人员的工作作风和热 情和蔼的态度 可以增强病人的信心和安全感。 对病人的亲属， 既讲清手术的必要性和有利 条件 也要讲明潜在的危险和可能出现的意外 争取家属的理解 万一不顺利时家属思想有 所准备（五）术前准备心包穿刺术前无需特殊准备， 心包切开引流术和心包部分切除术术前应行局部皮肤准备， 术 前晚灌肠，及术前麻醉用药。三、手术治疗（一）、心包穿刺术（二）、

34、心包切开引流术（三）、心包部分切除术四、术后处理一） 病情观察 二） 常规治疗1、 继续支持治疗，改善全身情况。2、 选用有效广谱抗菌素。3、行心包切开引流木后病人应取半坐位、以利引流脓液。定期冲洗脓腔，必 要时在严格无菌条件下手指伸入心包腔分离粘连，以免脓性渗出物沉积， 导致引流不畅或形成心包缩窄。4、心包部分切除术术后胸腔引流管放置时间宜稍长，待肺复张胸腔无积液 或感染征象时再拔管。（三）并发症预防与治疗五、术后随访心包积液一、入院评估（一）病史采集要点病史询问时应注意患者有无结核病史， 是否有发热等感染表现， 有无心脏介入或外伤史， 是 否为尿毒症患者，现病史采集上基本同化脓性心包炎。（

35、二）体格检查要点同化脓性心包炎（三）诊断与鉴别诊断要点诊量在有可能并发心包炎的病程内，必须时时警惕它的发生，及时检查，才可避兔漏诊。如 所得心包摩擦音，则可以肯定诊断。凡病人有呼吸困难、心动过速心脏增大和体循环静脉 郁血现象而未能找到通常引起心力衰竭的心脏病时，应想到心包积液的可能。原因不明的、 显著的普遍性心脏增大， 如原发性心肌病， 与积聚缓慢、 心脏压塞不明显的心包积液的鉴别 极为困难。 如发现件有吸气时颈静脉扩张的明显奇脉， 心尖搏动远在心浊音友界之内， 心电 团中有明显低电压及 T 放改变、电交替则有利于心包渗液的诊断。进一步做超声心动图、 同位紊扫描等检查。 如备种检查皆趋向于渗浓

36、的可能， 可以进行心包穿刺本以求确诊， 同时 亦可作为治疗之用。另外在鉴别上应尽量做到病因诊断，以求病因治疗。术前准备（参见化脓性心包炎一节）目的四）外科手术相关检查五）肿瘤相关检查（1）必备项目（2）选择项目六）术前宣教七）术前准备六、手术治疗心包穿刺术 心包引流术 心包部分切除术七、术后处理（一）病情观察心包穿刺术后应严密观察患者的循环情况，短期内有无心包积液增多的征象，复查心电图， 及早发现有无心脏损伤和冠脉的损伤。（二）常规治疗1、继续治疗原发疾病，结核性者继续抗痨治疗，化脓性者继续应用抗菌素，如系心包损伤 综合征者可应用消炎痛等非甾类抗炎药，必要时可应用皮质类固醇治疗。（三）并发症预

37、防与治疗操作过程中如发生休克和心跳骤停， 应迅即行心肺复苏， 如术后出现心包压塞表现， 可行心 包引流术。八、术后随访缩窄性心包炎慢性缩窄性心包炎是由于心包的慢性炎性病变导致心包增厚、 粘连、 甚至钙化， 使心脏 的舒张和收缩受限，心功能逐渐减退，引起全身血液循环障碍的疾病。一、评估（一）病史采集要点病史采集上应注意患者有无结核病史， 及午后低热， 潮热盗汗等结核中毒症状， 既往有无急 性心包炎或心包积液病史， 是否以前曾行心脏直视手术， 以及有无纵隔放疗， 类风湿或心包 外伤病史。患者最终表现为疲劳和气短，颈静脉充盈或怒张，逐渐产生肝大、腹水以致全身水肿， 呼吸困难。尤以活动后症状加剧，甚至

38、发生晕厥和端坐呼吸。常伴有心悸疲乏无力、食欲 不振和心前区不适等。（二）体格检查要点体格检查时就注意患者的全身状况， 是否有浅静脉充盈， 有无颈静脉怒张， 有无胸腹水及下 肢水肿表现，应注意检查血压、脉压及静脉压，是否有奇脉。心脏局部检查应注意患者的心 尖搏动情况，心界变化，心音的强弱，有无第三心音及心率的变化等。另外腹部查体时注意 有无肝脾大，及肝颈回流征。（三）诊断与鉴别诊断要点诊断：根据病史、静脉压升高、奇脉、心音遥远、肝大腹水，胸片示心包钙化或超声心动图 示心包增厚或钙化，诊断较易确立，鉴别上可与心肌病、肝硬化及瓣膜病所致心衰相鉴别。二、术前准备（一）目的控制炎症，改善全身状况，维持患

39、者心功能。（二）外科手术相关检查1）常规检查：血常规、尿常规、便常规，肝肾功能，电解质情况、血型、凝 血项、及乙肝、丙肝、梅毒、爱滋病等血清学检查。常规行心电图检查。 腹部超声检查以确认有无其它脏器病变及肝静脉扩张情况。2）术前行胸片检查以了解心影大小，有无心包钙化。3）术前行超声心动检查以了解心包厚度及粘连情况，同时可了解有无以内畸 形。（三）肿瘤相关检查（ 1） 必备项目 手术切除心包组织应送病理检查，以明确诊断及排除心包肿瘤（2）选择项目（四）术前宣教 术前热情地与病人谈心解除解人的思想顾虑，交待病情，讲明手术的必要性多从积极方 面讲手术成功的各种有利条件 教会病人咳嗽、 排痰等配合动作

40、 医护人员的工作作风和热 情和蔼的态度 可以增强病人的信心和安全感。 对病人的亲属， 既讲清手术的必要性和有利 条件 也要讲明潜在的危险和可能出现的意外 争取家属的理解 万一不顺利时家属思想有 所准备术前（五）术前准备（1 结核或化脓性感染引起者，术前应予抗结核和（或 ）抗生素治疗： （2）积极的支持疗法，给予高蛋白低盐饮食。酌情输血或血浆，纠正贫血或低蛋白血症改善全身情况。（3）控制高血容量，积极利尿以减轻水肿及减少胸腹水，必要时可反复行胸、腹腔穿刺，排出积液。 （4）术前备皮，配血，及麻醉用药等常规处理。三、手术治疗心包剥脱术四、术后处理（一）病情观察术后监测患者心肺功能情况， 注意保持电

41、解质平衡。 患者清醒、 血流动力学稳定可脱呼吸 机， 监测患者中心静脉压及动脉压变化情况，有条件可监测患者心排情况， 防止术后低心排的发生。（二）常规治疗术后适量地补充血容量，静脉输入新鲜血或血使左房压维持在 15mmHg 左右。要注意水及 电解质的平衡，及时有效地补充血K +、Na +、注意保持呼吸道的通畅必要时可行辅助呼吸。术后常规应用洋地黄类强心药物。 如发生由于心脏过胀所导致的低心排综合用药物支 持治疗无效，可行 lABP 治疗。此外，对病因为结核者应继续抗结核治疗。（三）并发症预防与治疗术后注意低心排发生， 适量补充血容量， 如术后发生低心排血症药物治疗无效， 可应用 IABP 。

42、术后注意电解质平衡，对症处理。五、术后随访患者术后应定期行超声心动检查，注意有无心包缩窄复发。冠状动脉粥样硬化性心脏病一、入院病历采集（一）病史采集1、现病史 心前区或其它部位的疼痛A、诱发方式：活动、激动、静息、睡眠；B、部位：心前区、肩背部、上臂、前臂、手指或其它较少见部位；C、性质：闷痛（胸闷） 、刺痛、隐痛、钝痛等；D、程度：能否耐受；E、放射F、缓解方式：休息、口服药物、溶栓或支架治疗；G、单次发作时间H、发作频度I 、 伴发症状：大汗、苍白、心悸、濒死感等 心律失常相关症状 心悸、意识丧失、治疗（抢救）措施 心功能不全相关症状左心功能不全A、呼吸困难：活动后或静息状态下憋气、喘息、

43、端坐呼吸；B、咳嗽、喀痰：喀痰量、性状（颜色、粘稠度，如白色稀痰、白色泡沫痰、粉红色泡沫痰 或血痰）C、运动耐量降低：参见 NYHA心功能分级；D 治疗措施：强心、利尿、血管活性药物、ACEI、B受体阻滞剂等右心功能不全双下肢或骶后水肿，腹胀、腹痛等2、既往史与冠心病发病及冠状动脉搭桥手术相关的危险因素 高血压病A、发病时间B、最高血压（含收缩及舒张压）C、血压升高时的主要症状：头痛、头晕、黑蒙、视物模糊等D、药物治疗情况：用药种类、配伍、是否规律服药及药物依从性等 高脂血症A、发病时间B、血脂升高类型：胆固醇抑或甘油三脂升高C、药物治疗情况 糖尿病A、发病时间B、日常血糖水平C、是否曾出现急

44、性代谢并发症：如酮症酸中毒等；D、药物治疗情况：用药种类、配伍、是否应用胰岛素、是否规律服药及药物依从性等 脑血管意外：一过性缺血、脑栓塞抑或脑出血，发病时间，是否存留后遗症等 周围血管病：如下肢动脉慢性粥样硬化性闭塞症等 其他器官、系统疾患：如 COPD慢性肾功能衰竭、肝硬化、既往纵隔放疗史等 吸烟：3、个人史：重点关注吸烟史（烟龄、平均每日吸烟量、戒烟时间等）及饮酒历史（虽然饮 酒并不构成冠心病的危险因素）4、家族史、婚育史：包括家族内心、脑血管疾病史二）体格检查心肺检查是冠心病查体的要点1、肺部查体：双侧呼吸动度、呼吸音是否一致，是否闻及罗音等2、心脏查体A、心界大小B、震颤C、心音D、

45、心脏杂音3、周围血管查体A、股动脉、足背动脉检查；B、双侧 Allen 试验：正常抑或延长，延长时间（秒） ；C、如下肢静脉曲张较严重，估计术中可能需获取大隐静脉者，行深静脉通畅试验（三）辅助检查1、 冠状动脉造影：是确诊冠心病、指导CABG手术的“金标准”，术前应阅读造影资料并绘 制冠状动脉病变示意图；2、 超声心动检查（UCG：除外心脏及大血管畸形，排除瓣膜病变，检测心脏各房室大小， 测量LVEF,评估心脏功能；3、颈动脉超声检查：除外颈动脉狭窄，对曾发生脑血管意外患者尤为重要；4、腹部超声检查：评估腹部器官状况；5、胸部 X 线摄片（心脏三位相） ；6、心电图（ ECG）；7、动脉血气分

46、析（ABG：不吸氧状态下检测；8、各项化验检查：评估患者全身健康状况（如肝、肾功能、血脂水平、电解质水平等），除外血液传播之传染病（ HBs Ag、 HCV Ab、 HIV Ab、 RPR）* 以上指标为必查项目9、其他检测项目：根据患者病情选测 评价心肌存活状况：心肌核素显像（SPEC）核磁共振（MRI）,正电子放射断层显像（PET； 肺功能检查； 评价肾功能：肾图等 （四）诊断与鉴别诊断1、诊断书写格式 入院诊断：I 、冠状动脉粥样硬化性心脏病 症状诊断：如不稳定性心绞痛； 症状诊断 2：如陈旧性心肌梗死； 冠状动脉病变诊断：如左主干 +三支病变； 其他解剖病变诊断：如室壁瘤形成，或瓣膜病

47、变等； 心脏不大（或心脏扩大）； 窦性心律或其他异常心律：如心房纤颤等； 心功能分级：一般采用 NYHA分级，对AMI患者采用Killip 分级II 、其他疾患诊断（如高血压病等）2、鉴别诊断 如冠心病的诊断已通过冠状动脉造影得以确认， 或有明确的心电图及酶学改变支持心肌 梗死或心绞痛的诊断，可能无须进行过多的鉴别； 如缺乏具有诊断意义的客观证据， 则须与可能造成胸痛等症状的疾患 （如胸膜炎、 肋软 骨炎等）相鉴别。二、术前准备 术前准备的目的在于全面了解患者的全身状况， 改善心脏及其他系统的功能， 以使病人 能更好地耐受手术，降低手术治疗的风险。一）术前检查：详见前述“辅助检查”部分。（二）

48、术前宣教：由医生、普通病房护士和监护病房护士共同完成。1、心理准备2、术前注意事项：详见“术前准备”部分；3、术后患者及家属注意事项 术后努力进食，适当控制饮水； 加强胸部体疗，促进痰液排出； 适当通便治疗，多数患者在术后 36日开始排便； 术后早期活动 （视乎术前心功能及身体条件而定 ） ，遵循循序渐进、量力而行的原则（三）术前身体条件准备1、控制心绞痛等症状发作，防止急性冠状动脉综合征等危险发生 如口服硝酸酯类药物效果不佳，可静脉持续泵入硝酸酯类制剂或应用钙拮抗剂2、改善心脏功能（主要针对心功能受损患者） 利尿剂：首选襻利尿剂，如呋噻米（ furosemide ，速尿），必要时可加用醛固酮

49、抑制剂 螺内酯（安体舒通） ； 血管紧张素转换酶抑制剂（ ACEI）； 3 -受体阻滞剂：一般不用于病情不稳定的心功能NYHA IV级患者，由极低剂量开始应用； 洋地黄制剂：慎用于急性心肌梗死后患者； 3 -肾上腺素能激动剂：如多巴酚丁胺（Dobutamine ）等，短时应用有益； 主动脉内球囊反搏（IABP）的应用3、 停用抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷等），对冠状动脉病变严重患者，使用低分 子量肝素抗凝治疗4、对身体条件差，估计呼吸肌力较弱的老年患者，可应用呼吸训练器5、对术前业已存在的感染，除非急诊手术，否则应积极抗感染，待感染控制后再行手术。 术前无需预防性予以抗生素，可于麻醉科内

50、在开皮前半小时输入抗生素6、维持水电及酸碱平衡7、对急性心肌梗死患者，早期应限制活动，并予以心电监测（四）术前医嘱内容1、备皮；2、青霉素皮试；3、配血；4、术前晚灌肠一次；5、术前晚口服安定镇静；6、术晨禁食水三、手术治疗四、术后治疗常规（一）术后早期监护内容1、生命体征及心血管系统所有患者返回 ICU 后都应连接心电监测仪 心率、心律和血压监测； 中心静脉压（ CVP）； 肺动脉压（ PAP）； 肺毛细血管嵌压（PCWP：术中置入Swan-Ganz导管者可以检测该指标； 心脏每分输出量（CO及心排指数（CI） : Swan-Ganz导管连接心排检测仪，返室后监 测至少 4 小时，如生命体征

51、不平稳，或 CO/CI 明显异常，应延长监测时间 血管活性药物剂量2、呼吸系统监测 呼吸机参数记录：A 通气方式：如 Vol-Contl、SIMV SIMV+PS等；B 预设呼吸频率：一般设为 1015Breaths/min ;C 潮气量：一般预设为 1015ml/Kg ;D、每分通气量E、PEEP水 平：一般设为 4cmHOF、 吸入氧浓度（FiO2）:返室后最初的3060分钟内可设为80%此后根据 ABG变化 将其降至 50%以下 实际呼吸频率 脉搏氧饱和度（ SpO2 ）：肢端血管收缩、肢体末梢凉时可明显低于SaO23、神经系统及意识、精神状态 意识状态，清醒与否，是否合作，有无躁动；

52、双侧瞳孔大小，对光反射； 四肢运动状况4、水电及酸碱平衡 输入液量（胶体与晶体液分别记量） ，尿量与引流量； 动脉血气分析（ ABG）5、其他指标 体表温度及血温（置入 Swan-Ganz 导管者）； 肢体末梢温度（二）术后早期常规治疗1、调节体液与水电、酸碱平衡 根据尿量、引流量与血流动力学监测指标调整输入液量； 静脉输液中，晶胶比约2: 11:1 ; 如血流动力学欠平稳，可输入血浆；血色素低于 85g/L 时，可输入红细胞； 根据动脉血气（ABG结果，调整静脉输入氯化钾及其他电解质用量； 根据动脉血气（ABG结果，决定是否输入碳酸氢钠纠正酸中毒； 根据尿量及血流动力学指标决定是否利尿，利尿

53、剂首选静脉输入速尿； 糖尿病患者，常规在静脉输入葡萄糖液中加入胰岛素，通常 RI: Glu=1: 32、血管活性药物的应用: 未使用桡动脉作为搭桥材料者，常规静脉泵入硝酸甘油（ Nitroglycerin ）； 使用桡动脉搭桥者，常规静脉泵入尼卡地平（ Nicardipine ），此时无须输入硝酸甘油； 术中血流动力学欠平稳或预期心功能不佳者，可输入B受体激动剂，如多巴胺（Dopamine）或多巴酚丁胺（Dobutamine ），必要时输入肾上腺素（ Adrenaline ）; 周围血管张力过低的患者， 可能需静脉泵入去甲肾上腺素 （ Noradrenaline ），去甲肾上 腺素亦可作为血压难以维持时的抢救用药； 心功能欠佳患者，可能需输入硝普钠（ Nitroprusside ）降低后负荷，硝普钠亦可作为 术后控制血压的选用药物； 存在肺动脉高压者，可能需输入前列腺素E1（ Prostaglandin E 1，前列地尔）3、呼吸系统治疗 根据患者理想公斤体重及动脉血气指标调整呼吸机； 保持气道适当湿化； 保持气道通畅，及时吸净痰液； 常规静脉输入沐舒坦及喘定4、术后常规预防性抗感染治疗5、根据术前评估、术后引流量及凝血功能化验决定是否予以止血药（较多见）或抗凝药物6、其他治疗及生活护理 返室后即刻更换尿袋； 定时翻身，防止出现褥疮（三）脱离呼吸机后治