慢阻肺随访记录表正式版

1、慢阻肺随访记录表正式版甘肃省慢性阻塞性肺病患者随访记录表姓名：编号口-口口随访日期年 月日年 月日年 月日年 月日随访方式1门诊2家庭31门诊2家庭31门诊2家庭31门诊2家庭3症状1尢症状2咳嗽3咳痰4喘息和胸闷5气短或 呼吸困难6其他 / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / 其他：其他：其他：其他：体征身高（m体重（kg）/体质指数/口唇紫绀1无2有口1无2有口1无2有口1无2有口下肢水肿1无2有口1无2有口1无2有口1无2有口其他生活方式指导日吸烟量（支）/支/支/支/支运动次倜分钟/次次/周分钟/次次倜分钟/次次/周分钟/次次倜分钟/次次/周分钟

2、/次次倜分钟/次次凋分钟/次呼吸锻炼次倜分钟/次次/周分钟/次次倜分钟/次次/周分钟/次次倜分钟/次次/周分钟/次次倜分钟/次次凋分钟/次健康教育1无2有口1无2有口1无2有口1无2有口心理调整1良好2 一般3差 口1良好2 一般3差 口1良好2 一般3差口1良好2 一般3差口遵医行为1良好2 一般3差 口1良好2 一般3差 口1良好2 一般3差口1良好2 一般3差口辅助检查服药依从性1规律2间断3不服药口1规律2间断3不服药口1规律2间断3不服药口1规律2间断3不服药口药物不良反应1无2有口1无2有口1无2有口1无2有口此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症口1控制满意2控制不

3、满意3不良反应4并发症口1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症口1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症口用药情况药物名称1用法用量每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg药物名称2用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg药物名称3用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg其他药物用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg转 诊原因机构及科别下次随访日期随访医生签名填表说明1. 本表为慢性阻塞性肺病 （简称慢阻肺，COPD患者在接受健康管理人员入户随访服务时由医 生填写，编号为健康档案号后 8位。巡回

4、健康体检结果填入城乡居民健康档案管理服务规范的健康 体检表。2. 症状：呼吸困难症状有者，依下表在横线上表注明等级。分级呼吸困难症状0级 剧烈运动时出现呼吸困难1级平地快步行走或爬缓坡时出现呼吸困难2级由于呼吸困难，平地行走时比同龄人慢或需要停下来休息3级平地行走100m左右或数分钟后即需要停下来喘气4级因严重呼吸困难而不能离开家，或在穿衣脱衣时即出现呼吸困难3. 体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（mi），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。如果是超重或是肥胖患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。如

5、有口唇紫绀、哮鸣音/湿罗音、下肢水肿，请简单描述，其他阳性体征请填写在“其他” 一栏。4. 生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“xx支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“XX支”。运动/呼吸锻炼：填写每周几次，每次多少分钟。即“XX次/周，xx分钟/次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。健康教育：填写统一编写的健康教育处方号。如未使用统一健教处方，应填写主要健康教育内 容。心理调整：根据医生印象选择对应的选项。遵医行为：指患者是否遵照医生的指

6、导去改善生活方式。5. 辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果及检查 日期。6. 服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药” 即为医生开了处方，但患者未使用此药。7 药物不良反应：如果患者服用的降糖药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何 种不良反应。8此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种分类结果中选择一项在 “” 中填上相应的数字。“控制满意”意为病情控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为病情控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现

7、异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者 下次随访时间，并告知患者。9 用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明用法、用量。10. 转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如xx市人民医院心内科，并在原因 一栏写明转诊原因。11. 下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。12. 随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。附件1肺结核患者第一次入户随访记录表姓名：编号口-随访时间年月日随访方式1门诊2家庭口患者类型1初治2复治口痰菌情况1阳性2阴性 3未查痰口耐药情况1耐药 2 非耐药3

8、未检测口症状及体征：0没有症状1咳嗽咳痰2低热盗汗3咯血或血痰4胸痛消瘦5恶心纳差6头痛失眠7视物模糊8皮肤瘙痒、皮疹9耳鸣、听力下降 / / / / / / 其他：用药化疗方案用法1每日2间歇口药品剂型1固定剂量复合制剂口 2散装药口3板式组合药口 4注射剂口督导人员选择1医生2家属3自服药4其他口家庭居住 环境评估单独的居室1有 2无口通风情况1良好2 一般3差口生活吸烟7支/天评彳饮酒/ 两/天健 育 培取药地点、时间时间：地年:月日服药记录卡的填写1掌握2未掌握口服药方法及药品存放1掌握2未掌握口肺结核治疗疗程1掌握2未掌握口不规律服药危害1掌握2未掌握口服药后不良反应及处理1掌握2未

9、掌握口治疗期间复诊查痰1掌握2未掌握口外岀期间如何坚持服药1掌握2未掌握口生活习惯及注意事项1掌握2未掌握口密切接触者检查1掌握2未掌握口下次随访时间年月日评估医生签名填表说明1本表为医生在首次入户访视结核病患者时填写。同时查看患者的“肺结核患者治疗记录卡 ”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡” 。2编号：填写居民健康档案的后8 位编码。前面 3 位数字，表示村（居）民委员会等，具体划分为： 001-099 表示居委会， 101-199 表示村委会， 901-999表示其他组织；后面 5 位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。3. 患者类型、痰菌、耐药情况和用药的信息，均

10、在患者的 “肺结核患者治疗记录卡 ”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”中获得。4. 督导人员选择：根据患者的情况，与其协商确定督导人员。5. 家庭居住环境评估：入户后，了解患者的居所情况并记录。6. 生活方式评估：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。吸烟斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“ * 支天”斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“* 支天”饮酒情况：“从不饮酒者不必填写其他有关饮酒情况项目。“日饮酒量应折合相当于白酒“XX两 。白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒 1瓶、果酒 4 两。7健康教育及培训的主要内容

11、（ 1 ）肺结核治疗疗程只要配合医生、遵从医嘱，严格坚持规律服药，绝大多数肺结核是可以彻底治愈的。服用抗结核药物1 个月以后，传染性一般就会消失。一般情况下，初治肺结核患者的治疗疗程为 6个月，复治肺结核患者为 8个月，耐多药肺结核患者 24个月。（2）不规律服药危害 如果不遵从医嘱，不按时服药，不完成全疗程治疗，就会导致初次治疗失败，严重者会发展为耐多药结核病。治疗疗程明显延长，治愈率也会大大降低，甚至终生不愈。治疗费用也会大幅度增加。如果传染给其他人，被传染者一旦发病也是耐药结核病。（3）服药方法及药品存放 抗结核药物宜采用空腹顿服的服药方式，一日的药量要在同一时间一次服用。应放在阴凉干燥

12、、孩子接触不到的地方。夏天宜放在冰箱的冷藏室。（4）服药后不良反应及处理 常见的不良反应有：胃肠道不舒服、恶心、皮肤搔痒、关节痛、手脚麻木等，严重者可能会呕吐、视物不清、皮疹、听力下降等；当出现上述任何情况时，应及时和医生联系，不要自行停药或更改治疗方案。服用利福平后出现尿液变红、红色眼泪现象为正常现象，不必担心。为及时发现并干预不良反应，每月应到 定点医疗机构进行血常规、肝肾功能复查。（5）治疗期间复诊查痰查痰的目的是让医生及时了解患者的治疗状况、是否有效，是否需要调整治疗方案。初治肺结核患者应在治疗满2、 5、 6 月时、复治肺结核患者在治疗满 2 、5、 8 月时、耐多药肺结核患者注射期

13、每个月、非注射期每两个月均需复查痰涂片和培养。正确的留痰方法是：深呼吸2-3 次，用力从肺部深处咳出痰液 , 将咳出的痰液留置在痰盒中，并拧紧痰盒盖。复查的肺结核患者应收集两个痰标本（夜间痰、清晨痰）。夜间痰：送痰前一日，患者晚间咳出的痰液；清晨痰：患者晨起立即用清水漱口后，留存咳出的第 2 口、第 3 口痰液。如果患者在留痰前吃过东西，则应先用清水漱口，再留存咳出的第2 口、第 3 口痰液；装有义齿的患者在留取痰标本前应先将义齿取出。唾液或口水为不合格标本。（6）外出期间如何坚持服药？ 如果患者需要短时间的外出，应告知医生，并带够足量的药品继续按时服药，同时要注意将药品低温、避光保存；如果改

14、变居住地，应及时告知医生，以便 能够延续治疗。（7）生活习惯及注意事项 患者应注意保持良好的卫生习惯。避免将疾病传染他人，最好住在单独的光线充足的房间，经常开窗通风。不能随地吐痰，也不要下咽，应把痰吐在纸中包好后焚烧，或吐在有消毒液的痰盂中；不要对着他人大声说话、咳嗽或打喷嚏；传染期内应尽量少去公共场所，如需外出应佩戴口罩。吸烟会加重咳嗽、咳痰、咯血等症状，大量咯血可危及生命。另抗结核药物大部分经肝脏代谢，并且对肝脏有不同程度的损害，饮酒会加重对肝脏的损害， 降低药物疗效，因此在治疗期间应严格戒烟、禁酒。要注意休息，避免重体力活动，加强营养，多吃奶类、蛋类、瘦肉等高蛋白食物，还应多吃绿叶蔬菜、

15、水果 以及杂粮等富含维生素和无机盐的食品，避免吃过于刺激的食物。（8）密切接触者检查 建议患者的家人、同班、同宿舍同学、同办公室同事或经常接触的好友等密切接触者，及时到定点医疗机构进行结核菌感染和肺结核筛查。8. 下次随访日期：确定下次随访日期，并告知患者。9. 随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。附件2肺结核患者随访服务记录表 姓名编号口 - 随访时间年月日年月日年月日年月日治疗月序第月第月第月第月督导人员1医生2家属3自服药4其他1医生2家属3自服药4其他1医生2家属3自服药4其他1医生2家属3自服药4其他随访方式1门诊2家庭31门诊2家庭31门诊2家庭31门诊2家庭3症

16、状及体征：0没有症状1咳嗽咳痰2低热盗汗3咯血或血 痰4胸痛消瘦5恶心纳差6关节疼痛7头痛失眠8视物模糊9皮肤瘙痒、皮疹10耳鸣、听力下降 / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / 其他：其他：其他：其他：生活方式指导吸烟/支/天/支/天/支/天/支/天饮酒/ 两/天/ 两/天/ 两/天/ 两/天用药化疗方案用法1每日2间歇1每日2 间歇1每日2 间歇1每日2 间歇药品剂型1固定剂量复合制剂口2散装药口3板式组合药口4注射剂口1固定剂量复合制剂口2散装药口3板式组合药4注射剂口1固定剂量复合制剂口2散装药口3板式组合药4注射剂口1固定剂量复

17、合制剂口2散装药口3板式组合药口4注射剂口漏服药次数次次次次药物不良反应1无口2有1无口2有1无口2有1无口2有并发症或合并症1无口2有1无口2有1无口2有1无口2有转 诊科别原因2周内随访，随 访结果处理意见下次随访时间随访医生签名停止治疗及原因1出现停止治疗时间年月日2停止治疗原因：完成疗程死亡丢失转入耐多药治疗全程管理情况应访视患者次，实际访视次：患者在疗程中，应服药次，实际服药 次，服药率 %评估医生签名：填表说明1. 本表为结核病患者在接受随访服务时由医生填写。同时查看患者的肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结 核患者服药卡”。2. 编号：填写居民健康档案的后8位编码。

18、前面3位数字，表示村（居）民委员会等，具体划分为：001-099表示居委会，101-199表示村委会，901-999表示其他组织；后面 5位数字，表 示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。3. 生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行 生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。吸烟：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“ *支/天”斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟 量“ *支/天”饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。“日饮酒量”应折合相当于白酒“xx两”。白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒 1瓶、果酒4两。4. 漏服药次数：上次随访

19、至本次随访期间漏服药次数。5. 药物不良反应：如果患者服用抗结核有明显的药物不良反应，具体描述何种不良反应或症状。6. 合并症/并发症：如果患者出现了合并症或并发症，则具体记录。7. 转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如XX市人民医院结核科，并在原因一栏写明转诊原因。8. 2 周内随访，随访结果：转诊 2 周后，对患者进行随访， 并记录随访结果。9. 处理：根据患者服药情况，对患者督导服药进行分类干预。10. 下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日 期，并告知患者。11. 随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓 名。12. 全程服药管理情况：肺结核患者治疗结

20、案时填写。老年人中医健康管理服务随访记录表姓名：性别： 年龄：编号随访日期随访方式12门诊3家庭望望神1。得神 2。少神3.失神4。假神5.神志异常 中望色1。常色 2。白色3。黄色4.赤色 5。青色6。黑色望形体态1.体壮 2.体弱医体形1.肥胖2.中等3.消瘦四诊诊望头 面、躯 体、四 肢、皮 肤1。未见异常2.异常： 舌诊舌色1。淡红2.淡白3。红 4。绛 5.青6。紫7。瘀斑 / / 合舌苔1.溥白 2.溥黄 3.白腻 4.黄 腻 5.少苔或无苔 6。干燥7. 剥脱 8.水滑 9。灰 10。黑 或黑腻/ / 参其他1.枯 2.老 3。嫩4。胖 5。瘦6。齿痕7.裂纹8.芒刺9。委软 1

21、0.强硬11。歪斜 12。颤动13.吐弄14。短缩15。其他/ / 闻诊听声音1.未见异常2。高亢 3。低怯 4.重浊 5.沙哑闻气味1.未见异常2。异常： / / 问诊寒热1.未见异常2.恶寒 3。畏寒 4.潮热5.微热6。高热 / / 出汗1.未见异常2.自汗3.盗汗4.黄汗 / / 疼痛1。有 2.无疼痛性质1.胀痛2.刺痛 3。绞痛4.窜痛5.掣痛6。灼痛7。冷痛8。重痛9。空痛 10。隐痛/丿 / / /疼痛部位1.头部2。颈肩部 3。胸部4。胁部5。胃脘部6。下腹部 7.腰部&背部9。四肢 10.周身 11.其他部位： / 丿 / / / /口渴1。口渴 2。不渴3.多饮4.不多饮

22、饮食1.胃纳佳 2。纳呆 3。厌食 4。消谷善饥5饥不欲食6偏嗜食物/ / 口味1.未见异常 2.异常（淡苦甜酸涩咸黏腻大便便次1.未见异常 2。异常（次/天）便质1.适中 2.偏软 3.溏稀 4.偏硬 5。秘结6。黏滞 7。其他问诊小便便次1。未见异常2。频数3。癃闭 4。夜尿次便色1.清2。浊 3。偏黄 4.其他 / 便量1。多 2。少 3.正常睡眠1.未见异常2.失眠3。多梦 4.易困5。嗜睡切诊切脉1.浮2.沉3.缓4。迟5.数6.细7.滑8.弦脉9。濡10.涩 11.结 12.代 13。虚 14。实 15.促16。紧17。洪18。长19.短20.其他 / 丿 / / / /按诊1.未

23、见异常2.异常体质辨识1.平和体质2。气虚体质3。阳虚体质4。 阴虚体质5.痰湿体质6湿热体质7血瘀体质8。气 郁体质 9。特禀体质 / / / / / /健康评估1。健康2.亚健康3.其他：中医诊断1无2。腰腿痛3失眠4便秘5.健忘6耳鸣7.尿频8.其他：体质调摄围饮食限1：节制饮食做到有规律有范2、穴位保健轴坚持按摩足三里涌泉穴关 兀穴等运动保健：3、坚持有氧运动散步30分钟避免情志调度紧保持良好心态 控制情绪 足够生眠起居：起居有规律 劳逸结合保证 / / / / / / / / 症状保健疼痛：1体穴疗法：按摩、拔罐、艾灸、针刺等2饮食疗法：枸杞羊肾粥 / / 失眠：1体穴疗法： 取穴:

24、如神门、内关穴2饮食疗法：酸枣仁大米粥 / / 便秘：1体穴疗法：天枢、足三里2多食新鲜蔬菜水果、多饮水、养成定时排便的习惯 / / 健忘:1多读书看报学习新东西聆听轻松悦耳的音乐2与朋友多父流 让头脑有锻炼的机会体穴疗法：百会、四神聪 / / 耳鸣：1避免到声音嘈杂的地方2体穴疗法：听宫、听会 / / 尿频：1体穴疗法：按摩中极、肾俞穴；2偏方验方：玉米须、边蓄、甘草、车前草泡茶饮或水煎服 / / 中医治1。是2.否疗方药方药每日次每次每日次每次转诊1.是2。否随访医生签名下次随 访 日期表一：血液和体液暴露上报表EPINetFUR M ICR nACCESS当事人:发生日期：年月日发生时间

25、：时分本人联系 （）：苗兒阴瞥*鼻 iwir EM ar.if i DWTiftM rifl-l GIFItifrB.- V1.24J&33QO1*1、事故发生部门：门:；3、工作类型（职称）：2、本人工作部4、暴露地点：5、可否识别病人源：是否未知6、涉及哪种体液：血液 口痰液 口脑脊液 口胸膜液 口尿液 羊水口唾液 口腹膜液 口呕吐物 口其他7、 暴露部位为（检查所有适用的项目）：无损的皮肤眼口 口腔受损的皮肤鼻其他8、 血液或体液是否（检查所有适用的项目）：接触未保护的皮肤口渗透屏障或防护衣接触防护衣内侧的皮肤口渗透衣物11、如果为设备故障：设备名称：12、体液/血液接触时间： V 51

26、h; 口其他13、体液/血液与皮肤接触的数量:（V 50ml）型号:; 5 15 ; 15 1h; 少量（V 5ml）中量9、事故发生时是否穿戴保护用具（多选）单幅手套带侧面防护罩的眼镜塑料围裙两幅手套眼镜实验室工作服、衣服防护镜外科手术用口罩其他实验室工作服护面罩外科手术服其他10、暴露的原因（请详述）：大量（ 50ml）14、暴露位置：15、描述暴露过程（不少于 20字）:科主任或护士长确认签字：日期：18、 暴露源已知情况：已检测，已知源未能检测，已知源未知源19、跟踪记录：项目首次检 验第一次复 检第二次复检第三次复检第四次复检时 间结果粘贴暴露源与暴露者的检验报告单处20、暴露源的病

27、原体：乙肝 口丙肝 口 HIV 口梅毒 其他（请详述）21、如果暴露源HIV检测成阳性，在暴露前是否接受过以下治疗： AZT 3TC 未知 口 ddC IDC 其 他22、在暴露之前医务工作者是否接种过乙肝疫苗：接种过一次口 二次 口三次 口 未接种 口不确定23、咨询部门:24、所用药物（请详述）：25、结论:记录人签字：表单编号：YG- B1-036-01表二：EPINet针刺伤和锐器伤上报表当事人：FOR MICROAOFT*ACCFSS发生日期：年月日信息刚络PiKTFManra-Mhu 育WRr EMKDWi|QHfMCQniW4! VIJUSMOOi-1发生时间：时分本人联系（）：1、事故发生部门：2、 本人工作部门：；3、工作类型（职称）： ；4 、事故发生地点：5、 可否识别病人源:是否未知6、 病人源是否属高危人群：口血制品接受者 口血友病 口静脉吸毒者肝转氨酶升高口性病口血液透析口其他7、是否为器械的初始用户：口是否未知 不适用8、器械是否受污染：受污染无污染 口未