护理病例讨论记录表正式版

1、I理病例讨论记录表正式版护理病例讨论记录表时间2018-12-20地点行政楼1号会议室主持人记录人病例属性"疑难病例罕见病例死亡病例其他讨论目的参加人员、基本资料病区：床号：58姓名：性另U：年 龄：入院日期：2018年12月7日住院号：诊断：1.腹痛；2.腹腔感染（小肠造口术后）；3.高血压；4.2型糖尿病；5.脑梗死后遗症二、简要病史患者于12月7日，48小时余前出现腹部不适，为隐痛，不剧，无发热畏寒，无恶心呕吐，当地医院查血常 规提示血常规16.0*10A9/L ,血钾 8.0mmol/L。现来我院继续就诊，急诊拟"腹痛待查”收住入院。入院查体：T： 36C, P 1

2、10次/分，R 20次/分，BP131/88mmHg急性面容，精神软，腹平坦，未见胃肠型及异常 蠕动波，可见一回肠造口，粘膜色泽正常.排气排便正常；腹软，全腹轻压痛，无反跳痛，腹部叩诊呈鼓音，肝 区无叩击痛，移动性浊音阴性；肠鸣音3-5次/分。入院后医嘱予二级护理，低盐糖尿病半流质饮食，鼻导管吸氧、心电监护，予还原性谷胱甘肽针护肝治疗，哌拉西林钠他唑巴坦钠针抗炎，复方氨基酸针（18AA-V）及复方氯化钠针补液，患者躁动，不配合，汇报医生，医嘱予约束护理，予地西泮针10mg肌肉注射，予测、空腹 +三餐后2h末稍血糖测定。完善各项检查。治疗经过和主要病情经过：12月8日：患者躁动，主诉腹痛，NRS

3、疼痛评分3分，接电解质危急值报告：钾7.68mmol/L，主诉下肢乏力，无恶心呕吐等，汇报医生。医嘱予10%葡萄糖酸钙针、速尿针治疗，动脉血气分析：剩余碱-10.6mmol/L，实际碳酸氢盐12.9mmol/L，医嘱予碳酸氢钠针 250ml静滴纠酸治疗并予改I级护理，病危，请ICU会诊后转ICU进一步治疗12月14日：患者今由ICU转入病房，神志清楚，精神偏软，偶有谵妄，面罩吸氧下氧饱和度正常，心率100次/分，血压正常范围，带回胃管、导尿管、外周留置针各一路，妥善固定。医嘱予I级护理，禁食，测Q8h血糖，心电监护及面罩吸氧，氧气雾化吸入，肠内营养TPF-D1000ml鼻饲.12月15日：医嘱

4、予n级护理，停留置导尿，最高T： 38.5，医嘱予消炎痛栓半枚塞肛后降至37.7。测餐后血糖19.9mmol/l，医嘱予胰岛素注射液（中性胰岛素）6单位皮下注射，复测血糖12.1mmol/l。夜间入睡困难，医嘱予地西泮针10mg肌肉注射对症治疗，生化分析：白蛋白39.2g/L，偏低，患者自身合成蛋白能力下降，且进食较少，人血白蛋白针10g ivgtt qd,予输注，无不良反应。12月16日：患者主诉人工肛门已排气排便，今改糖尿病半流质，患者主诉排尿困难，触膀胱充盈，医嘱予留置导尿。CT:两肺炎症；两侧胸腔积液伴右肺下叶膨胀不全；心包积液；冠状动脉硬化。对比2018-11-19CT片，炎症略吸收

5、，左侧胸腔积液减少12月17日：患者测末梢血糖：2.6 mmol/L，医嘱予口服方糖 4片，复测末梢血糖：4.3mmol/L，今医嘱予停 测空腹+三餐血糖改测 Q8h血糖，头孢哌酮钠舒巴坦钠针抗炎治疗12月18日：今医嘱予行床边 PICC置管术患者目前无发热，咳痰畅，无腹痛腹胀，各引流管通畅，人工肛门有排气排便，钾3.81mmol/L，肠内营养TPF-D1000ml鼻饲，留置导尿畅，色清24小时尿量1050-2200ml/d。继续予头孢哌酮钠舒巴坦钠针及氟康唑氯化钠针抗炎、氨溴索针化痰、肠内营养乳剂TPF-D营养、泮托拉唑钠针护胃、人血白蛋白针等治疗三、讨论分析重点1患者长期卧床，致活动无耐力

6、，有脑梗塞史，怎样预VTE发生？是否需要预防性用药？是否需要进行肢体的康复锻炼？2 患者因反复留置导尿，予拔除尿管后，自解小便困难，现阶段应如何训练患者？如何预防泌尿道感染？3 患者术后发生肺部感染，咳痰无力，护理要点是什么？4 患者有糖尿病史，血糖控制不佳，在，建议口服给药还是皮下给药？如何避免血糖波动大或低血糖等并发症？5 该患者长期肠内营养，请教如何预防并发症？四、讨论记录:问题1:Caprini评分仝5分为高危，该患者评分为 7分，为高危患者，应采用物理加药物治疗双管齐下，改患者有脑 出血史，建议阿司匹林要继续服用，不建议用泵，增加主动被动及踝泵运动训练，不要局部按摩，活动增加时 要用

7、助行器，建议再次做下肢超声B超；关于患者康复锻炼，只要患者病情稳定，可以进行，比如做些可行的训练：交班时和患者握握手，翻身，主动被动训练问题2:现仍建议不用进行膀胱训练，但建议膀胱B超做一下，查残余尿；拔管前建议吃哈乐胶囊，留置导尿开放引流，已达到膀胱肌放松问题3:常规的雾化吸入加扣背，患者长期鼻饲，很容易导致呛咳，首先要做饮水实验，看看患者能否口服进食，同时 鼓励患者多下床活动，呼吸训练器，吹气球等锻炼患者的肺功能问题4:加强对患者的督促，孚来迪继续餐前吃患者为糖尿病半流质饮食，米汤不可以进行管饲，可喂食水蒸蛋建议继续胰岛素针剂治疗血糖低时什么时间段，此时是否还在鼻饲，查明原因问题5:卧床建

8、议30-45°，防堵管，防吸入性肺炎患者肺炎，观察是否与反流有关进食后30min-1h后可以把床缓缓摇下来长期鼻饲，要4h冲NS30ml,防堵管五、总结通过今天的讨论，我们根据现存的护理重点和难点问题，大家从不同方面提出了相关的护理建议，介绍了宝贵的经验，请病区综合各位老师的意见，制定护理措施，解决护理问题，更好的完善护理工作。危重患者的管理 是我们护理工作的关键环节，大家既要有高度的责任心，又要有扎实的专业技能，才能保障护理安全。六、科护士长检查予监督1. 疑难病例讨论按计划如期举行。2. 相关科室的护理人员全部到位3. 科室提出的讨论问题针对性强，对于本科室的护理措施落实确实有难

9、度4. 大家提出的措施、合理化的建议对改患者的护理有明确的指导和帮助。本次讨论达到预期的目标5但是责任护士在汇报病情演变的过程中的检查报告有疏漏，分析问题不够全面。希望在临床实际工作中 对潜在的并发症有预期的评估，保障患者的安全。河北医科大学第四医院压疮/伤口护理记录表姓名性别年龄床号住院号入院日期日期部位（附图）:大小（cm潜仃情况（顺时针描述）分期可疑深部组织损伤期I期（指压不变白）U期（真皮层损伤）川期（皮下组织损伤）W期（损伤肌肉骨骼）不可分期创 面 情 况水泡（cm）黑色（%黄色（%粉色（%红色（%分 泌 物无少多血性脓性发臭周边皮肤红斑水肿清 创 方 式机械/外科清创自溶性清胶清

10、创 溶 液盐水双氧水其它湿 敷有（注明药物）无敷 料 选 择纱布透明贴溃疡贴渗液吸收贴其它愈后护士签名填表说明：1. 压疮/伤口护理记录表每部位记录一张，请按实际情况选择压疮或伤口护理，并在相应栏 内画“2“。2. 压疮/伤口部位描述不清时，可在附图中标明。3. 护理内容在对应项目栏内画“2“即可。4. 创面情况：水泡面积按长*宽cm记录,黑色、黄色、红色、粉色面积按创面面积百分比记录填写。5. 如有表内不能涵盖的内容请详细记录在护理记录单上。6. 患者压疮/伤口痊愈或未愈转科、转院、出院时需要在愈后栏填写当时情况并签字。7. 此表入病例保存，请书写清楚、整齐。附图：压疮国际分级及处理原则Na

11、tional Pressure Ulcer Advisory Panel （2021）标准分级可疑深部组织损伤期：皮肤完整，局部黑 紫，或有水疱，伴有硬结、疼痛 处理原则：减少受压，根据情况清创。Stage 1 ：皮肤完整,在受压发红区手指下 压,皮肤颜色没有变白。处理原则：保护皮肤，局部减压。Stage 2 :皮肤损失表皮或真皮,成表浅性 溃疡.（水泡,擦伤等）。处理原则：保护皮肤，避免感染，促进愈 合。Stage 3 :伤口侵入皮下组织,但尚未侵犯 肌膜.（火山状伤口）。处理原则：清除腐肉，减少死腔，促进肉 芽组织生长，预防和控制感染。Stage 4：伤口坏死至肌肉层,骨骼,肌腱等。 处理

12、原则：清除焦痂和腐肉，保护暴露的 骨骼、肌腱或肌肉，减少死腔，控制感染。 不可分期：全皮层缺损，有焦痂或腐肉覆质控护理质量改进记录表1科室： 病房项目病房管理消毒隔离急救物品分级护理基础护理护理文书技术操作分值959810098969595月合格率95%98%100%98%96%95%95%时间检杳项目检查情况检查者签名15.001、护士长管理2、病情环境3、消毒隔离4、急救药品5、病区质量整体看来没有大的缺陷，但也存在不足、存在的 问题：1、护士不规范（指甲长），对待他人不热情，面无 表情。2、各种表格不够齐全（没有送验标本记录本）长期 医嘱，临时医嘱转抄本，抢救车内没有药品摆放图， 没有药

13、品说明。3、医疗垃圾分的不够清，消毒液配制的剂量不明确，紫外线灯没有定时用酒精擦拭。4、医疗文书书写不规范（体温单联线不直）手术 护理记录单回病房后没有记录和签名。 产后出血量 统计的数量不准确。护理部主任：田志 住院部护士长：黄群娣 产房护士长：李静波 手术室护士长：刘献群 门诊护士长：杨亚云 供应室护士长：吕姣玲本 月 小 结主要存在问题的原因分析、改进措施及落实情况：分析原因：1、病房护士大多数是新毕业的，缺乏工作经验。2、我们是新建的医院各种表格准备的不齐全。3、护士的工作态度不够端正，没有责任心，不知道自己该做什么，做事不主动， 不认真、不细心。改进措施：1、能马上改进的，当面纠正，

14、立即改正，如（护士的指甲，医疗垃圾的分类）2、各种表格、护理部和护士长当天晚上已经制作出来。3、护理记录单已有所改进.年11月25日质量改进效果评价:通过质量检查促进了护理质量的改进，老护士，护士长要把新护士做好传，帮，带工 作。为了护理质量的提高我们还要加强护理质量检查，不断提高护理质量。为了确保护理安 全,为病人提供更优质的服务，护理部加强培训学习，定期考核。护理部主任签名：田志 注:护理部组织质控组每月检查 1次，每月末 25日 26日下午进行马鞍山市人民医院关于印发疑难病例讨论制度的通知各科室： 为了尽早为患者明确诊断、制定最佳诊疗方案，提高医疗 质量，确保医疗安全 , 现结合我院实际

15、，将修改后的疑难病例 讨论制度印发给你们 , 请认真组织学习 ,并遵照执行。同时原 疑难病例讨论制度废止。附件：疑难病例讨论制度XXX 年 XX 月 X 日马鞍山市人民医院 疑难危重病例讨论制度 疑难危重病例讨论目的在于尽早明确诊断，制定最佳诊 疗方案 ,提高医疗质量 ,确保医疗安全。是提高诊断率、治 愈率和抢救成功率的重要措施，也是培养各级医师诊疗 水平的重要手段。一、疑难危重病例讨论范畴 :入院 3 天不能确诊病例；住 院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感 染经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者；病情复 杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症；病情危重 需要多科协作抢救病例

16、;涉及重大疑难手术或需再次手术 治疗病例；住院期间有医疗事故争议倾向以及其它需要 讨论的病例 .对诊断有二、疑难危重病例讨论 ,可以由一个科室举行，也可以几 个科室联合举行 .科室疑难危重病例讨论由科室定期举行 由科主任或副主任以上专业技术任职资格的医师主持， 有关医护人员尽可能参加 .几个科室联合或院内疑难危重 病例讨论由科主任提出，经医务科同意，由医务科召集 举行.三、举行疑难危重病例讨论前应充分做好准备工作。负 责主治的治疗组应尽可能全面收集与患者病情相关资 料。必要时提前将有关病例资料整理形成书面病情摘要， 提交给参加讨论人员。讨论时由经管医师简明介绍病情 及诊疗经过 .主治医师详细分析病情变化及目前主要的诊 疗方案，提出本次讨论的主要目的、关键的难点疑点及 重点要解决的问题等。参加讨论的人员针对该病例的病 情进行全面分析，充分发表意见和建议，可应用国内外 学术理论、专业新进展 ,针对病情提出可行性的诊疗建议。 最后由主持人进行总结，尽可能明确诊断，确定进一步 诊疗方案。讨论由经管医师负责记录和登记。四、院级疑难危重病例讨论由主治科室的科主任向医务 科提出申请，并提前将有关材料加以整理，做出书面摘 要，提交医务科。由医务科根据具体情况，确定会诊时 间，邀请相关科室人