护理质量持续改进PDCA记录表正式版

1、护理质量持续改进PDCA记录表 正式版本月重点改进项目一一理风险评估表落实不到位检查项目：护理风险评估表的落实情况检查结6月3日6月14日7月9日7月19日果：68.08%80%87%96.88%问题叙述：护理风险评估表的落实不到位，有不良事件的安全隐患原因分析：1护士长督导不够；2、个别护士对风险评估重视不够，对高危患者 的安全意识不够；3、个别护士休假，护士长未及时安排其他护士完 成；4、责任组长未关注本组休假护士风险评估的到位情况；5、护理人员紧张，有些病区产假人员较多。2、制定对策：1护士长加强管理和督导;2、责任组长关注本组休假护士的 量表完成情况，履行自己的职责；3、加强护士安全培

2、训，让护士充 分意识到风险评估量表对预防不良事件的重要性；4、护理部加强督导和检查。对策实施：1、护士长利用晨会、护士 会给护理人员讲解护理风险评估表的 重要性和必要性，提高护士重视度； 病区护士休假所分管的病人，护士长及 时安排在班护士完成各种护理工作； 责任组长关注本组病人各种量表的完 成情况，及时查漏补缺；4、护理部加 强督导和检查，对存在的缺陷进行护理 质量的扣分，必要时对产假多的病区进 行护士调配。小结：经过上述对策的实施，现 本院护理风险评估表的到位率由68.08%升至96.88%。措施有 效，继续实施，持续改进。DPC追踪落实改进：院护理风险评估表的到位率上升 28.8%:1.2

3、0.80.60.40.2妇产科9月护理质量持续改进记录表项目检查存在冋题分析及整改措施整改 责任人整改 效果督查者住院患者跌倒/坠床管理无患者跌倒坠床风险评估 率，个别护理人员对跌倒坠 床管理相关制度和规范不熟 悉。原因分析：科室人员对患者的安 全方面的意识较缺之，对患者安 全隐患疏于评估。整改措施：立即加强科室高危人 群的动态评估，做好记录，提高 科室人员的安全意识，组织学习 跌倒坠床的相关制度与规范，消 除安全隐患。蒲亚良好程莉一级护理质量护理人员对分级护理标准 不熟悉，责任护士对患者的 情况掌握不全面。原因分析：责任制护理落实不到 位。整改措施：告诉责任护士熟悉并 掌握护理级别，多与患者

4、沟通， 了解其情况及所需要求，落实好 责任制护理并定期检查。余润良好程莉复查情况:复查者：复查时间:急诊科2月护理质量持续改进记录表项目检查存在冋题分析及整改措施整改 责任人整改 效果督查者病区环境管理库房不整洁，污染物品和 清洁物品未分开放置，物 品放置凌乱。立即整改刘芳良好苏里压疮管 理不知晓压疮制度和处理流程原因分析：核心制度落实不到位整 改措施：科室加强核心制度的培 训，考核张密良好苏里患者身份识别与沟通操作时未主动邀请患者或家 属陈述姓名，没有使用姓名、 年龄核对患者身份原因分析：对患者安全查对制度、 正确识别患者身份概念不强，核对 较差。整改措施：科室加强核心制度的培 训，考核，要

5、求人人掌握刘辉良好苏里复查情况：复查者：复查时间：急诊科3月护理质量持续改进记录表项目检查存在冋题分析及整改措施整改 责任人整改 效果督查者手卫生 管理质 量在洗手中、关水过程中都 污染了手原因分析：医院未配备合格 的洗手设施整改措施：立即上报医院安 装非手触式水龙头开关刘燕良好刘芳患者身份识别与沟通操作时未主动邀请患者或家 属陈述姓名，没有使用姓名、 年龄核对患者身份原因分析：对患者安全查对 制度、正确识别患者身份概 念不强，核对较差。整改措施：科室加强核心制 度的培训，考核，要求人人 掌握刘辉良好苏里复查情况:复查者：复查时间:急诊科4月护理质量持续改进记录表项目检查存在冋题分析及整改措施

6、整改 责任人整改 效果督查者跌倒坠 床管理抽查护士对患者跌倒/坠床管理制度、流程、规范 无培训原因分析：核心制度培训后无 书面记录整改措施：立即整改舒晓林良好舒晓林护理人 员行为 规范个别护士头发染颜色种类 多。立即整改，将头发颜色恢复一 种颜色，加强仪容仪表相关内 容的培训曾莉丹良好舒晓林患者身 份识别 与沟通个别护士操作时未主动邀 请患者或家属陈述姓名， 没有使用姓名、年龄核对 患者身份。立即整改，执行操作前要主动 邀请患者或豕属陈述自己的 姓名和年龄，并要给患者讲解 使用药品名称与作用。喻艳良好舒晓林压疮管 理对压疮的知识与处理的知 晓率低科室加强压疮方面知识的培训张密良好舒晓林复查情况

7、：复查者：复查时间：急诊科5月护理质量持续改进记录表项目检查存在冋题分析及整改措施整改 责任人整改 效果督查者安全用 药管理药品裸装药品严格按照药品管理 规范存放，禁止裸装。喻艳良好舒晓林压疮管 理对压疮的知识与处理的知 晓率低科室加强压疮方面知识 的培训张密良好舒晓林复查情况：复查者：复查时间：急诊科6月护理质量持续改进记录表项目检查存在冋题分析及整改措施整改 责任人整改 效果督查者手卫生管理手卫生各科室都没有对护 理人员提供培训资料和自 查记录原因分析：加强了各项的培训， 没有评估培训后的效果。整改措施：建立自查记录，并做好考核记录刘艳良好舒晓林护理服务质量各科室均未对患者满意度 调查进行

8、统计，并根据结 果改进护理工作立即进行患者满意度调查统 计，并根据结果改进护理工 作刘丹舒晓林护理人 力资源 管理护理人员均不熟悉自己的 岗位职责科室抽晨会或不间断的时间给护理人员进行各项制度、流程、预案的培训。全科人 员较好舒晓林护士长 管理各科室护士长未对每月工 作完成情况进行数据为主 的小结；未落实质量小组 的分工与职责，且未对其 进行培训。严格按照质量评价标准开展 好质控工作，并每月作好总 结。舒晓林良好舒晓林护理文 书输液计划单有加药签名未与 加药时间立即写上加药时间，科室每个人 加一组液体必须写加药时间张密良好舒晓林院感管理安尔碘无开瓶时间，医疗废物 未分类处置立即写上开瓶时间立即

9、将医疗废物分类处置刘燕良好舒晓林复查情况：复查者：复查时间：急诊科7月护理质量持续改进记录表项目检查存在冋题分析及整改措施整改 责任人整改 效果督查者护理人 力资源 管理无入科护士培训记录立即将入科护士培训记录补上苏里良好舒晓林手卫生规范部分人员不知晓手卫生管理 制度；还有个别人员接触患者前未洗手；洗手依从性低。科室加强培训后考核，人人过 关，责任人随时监督操作前后的 洗手情况，提咼依从性。刘燕良好舒晓林院感管理治疗盘内有污渍治疗巾未及时更换， 未注明更 换时间立即将治疗盘内的污渍清除 立即将治疗巾更换，写上更换时 间刘燕良好舒晓林复查情况：复查者：复查时间 ：急诊科8月护理质量持续改进记录表

10、项目检查存在冋题分析及整改措施整改 责任人整改 效果督查者护理服 务质量 评价便民箱内无东西立即将便民箱内东西放 齐刘丹良好舒晓林患者身份识别与沟通急诊科抽查个别对危急值 的相关制度与流程不知 晓。科室加强危急值的相关制度与流程的培训。苏里良好舒晓林院感管 理生活垃圾桶内有棉签立即将棉签放于感染性医 疗废物桶内刘燕较好舒晓林复查情况：复查者：复查时间：急诊科9月护理质量持续改进记录表项目检查存在冋题分析及整改措施整改 责任人整改 效果督查者院感管 理护士口罩佩戴不规范 尢菌盘治疗巾过期未及时更 换立即叫护士将口罩带好 立即将治疗巾换掉，并写上 更换时间刘燕良好舒晓林复查情况：复查者：复查时间：

11、急诊科10月护理质量持续改进记录表项目检查存在冋题分析及整改措施整改 责任人整改 效果督查者复查情况：复查者：复查时间：急诊科11月护理质量持续改进记录表项目检查存在冋题分析及整改措施整改 责任人整改 效果督查者复查情况：复查者：复查时间：急诊科12月护理质量持续改进记录表项目检查存在冋题分析及整改措施整改 责任人整改 效果督查者复查情况：复查者：复查时间：护理质量管理与持续改进记录表科室：内科年度:2021年护理质量持续改进记录表填写要求1、科室成立以科主任、 护士长为组长的医疗护理质量管理小组， 并设有质控员，质控员职责明确。2、护士长负责制订护理质量控制目标、实施方案及护理质量持 续改进

12、计划，各质控员按职责定期进行检查并作好记录。3、护士长根据护理部护理质量控制重点内容制订本科室每月护 理质量控制重点内容。4、日常科室护理质量持续改进记录要求每月每项至少检查一次， 并做好记录， 根据存在问题制订整改措施， 并对整改措施进行效 果评价，由护士长审阅后签字。5、每月底在科室周会上对科室护理质量控制情况进行认真总结， 填写每月护理质量控制总结，护士长签字后交护理部审查。6、每年底对本年度科室护理质量控制情况进行总结。科室护理质量管理小组成员及职责护理质量管理小组组长：杨阳成员：张静、欧敏、侯茂华、林巧、刘成凤、张维、江利霞、周 超琴、黄耀皿、具体职责：负责科室日常护理质量与安全管理

13、。包括科室核心制度落实、常见疾病的护理、危重病人的管理、护理文书书写质量、 三基培训（包括新进人员培训）、病区管理、药品质量的管理、 院感、抢救仪器、抢救车的管理，不良事件等。每月底对科室质 量控制情况进行认真总结、通报、讨论、分析，查找原因，并针 对问题进行培训，不断持续改进。护士长签字：年 月曰2021年度内科护理质量目标1、床护比1:0.4 2、护理不良事件发生次数（压疮、各种护理缺陷、跌伤、走失、坠床、 静脉炎等）W 20人次；护理严重差错、事故为 03、责任护士对所管病人各种信息知晓率、护理措施执行率95%健康教育90%护士长签字：年 月曰年度科室护理质量控制计划按二甲办、护理部要求

14、，以科室主任为组长、 护士长为副组 长下继续成立护理质量控制管理小组，使护理工作不断得到持续改进，提高护理质量。组长：杨阳（主管护师）。副组长：侯茂华（护师）、张静（护师）、欧敏（护师） 小组成员：侯茂华（护师）、欧敏（护师）、周超琴（护师）、杨勋明（护师）、 江利霞（护士）张静（护师） 、黄耀皿（护师） 、徐春（护师） 张维（护师） 、林巧（护师） 、刘丹（护师） 小组职责 ：1、护理文书质控小组：侯茂华、张静2、消毒隔离质控小组：林巧、刘成凤3、病区管理质控小组：杨勋明、黄耀皿4、特、一级护理质控小组：欧敏5、基础护理质控小组：周超琴、黄娅玲6、急救药品，护理器材准备质控小组：黄娅玲、黄耀

15、皿7、护理技术操作质控小组：张静 / 胡艳利、欧敏 / 王渝8、医嘱质控小组：张维、江利霞9、护理不良事件通讯员：邹英张巧利10、培训：杨阳、欧敏等二、具体分工及职责： 组长：杨阳全面负责全科护理质量及安全管理1、负责本科室护理质量管理，督导各项护理管理方案、护理核 心制度落实，定期检查。2、针对护理质量上存在的问题和隐患及时处理，并采取改进措 施。3、对护理单元的护理质量，考核情况进行定期或不定期抽查，并作出评价。4、定期组织护理查房、护士会议，向科组长汇报护理质量控制 情况。5、每月定期组织召开护理质量管理会议，总结并对各护理单元 小组质量管理存在的问题通报、提出整改措施，进行效果评价，

16、保证科室护理质量得到持续改进。副组长： 侯茂华（护师） 、张静（护师） 负责所在病区护理质量管理：病房安全管理、危重病人的管理、 护理文书质量的管理、三基培训（包括新进人员培训） 、药品质 量的管理、院感、抢救仪器、抢救车的管理，不良事件等每周、 每月底对科室质量控制情况进行认真汇总并在每月底质量控制 会上进行通报并讨论、分析，查找原因，并针对问题进行培训、 学习，并不断持续改进。成员分工：一、 护理文书质控小组：侯茂华、张静职责 每天检查病危患者护理记录、 病室报告、 每周、月抽查运行 病历及出院归档病历各 10 份，查找存在问题并指导，对存在的 问题进行分析并提出整改意见及建议， 均有记录

17、、责任人。每月 25 日前完成。二消毒隔离质控小组：林巧、刘成凤1、有日安排、周计划、月重点2、每周抽查院感落实情况，包括病区消毒管理、手卫生、各种 管道（包括呼吸机管道） 、三管感染的预防及控制、一次性物 品的管理等查找存在的问题，针对存在的问题进行指导、原 因分析，并提出整改意见及建议。均有记录、责任人。每月 25 日前完成。3、每月院感培训一次，有记录。三、病区管理质控小组：杨勋明、黄耀皿 负责病区设施（包括仪器） 、水电、环境卫生的管理及督导。每 天深入检查，发现问题及时整改或联系相关科室解决。四、特、一级护理质控小组：欧敏每周负责抽查 5 个病人，对存在的问题现场指导、原因分析， 并

18、 提出整改意见及建议，均有记录、责任人。五、基础护理质控小组：周超琴、黄娅玲负责每周抽查 5 名病人的基础护理的执行落实情况，对存在 的问题现场指导、 原因分析， 并提出整改意见及建议。 均有记录、 责任人。六、药品，护理器材准备质控小组：黄娅玲、黄耀皿每月负责 检查所有药品有无过期、 质量、数量等， 每周抽查抢 救车、 冰箱的交接及护理器材准备的落实情况。 对存在的问题现场指导、原因分析，提出整改意见及建议。均有记录、责任 人。七、护理技术操作质控小组：张静 / 胡艳利、欧敏 / 王渝1 、 负责抽查每周护士的护理技术操作的执行情况， 对存在的问题现场指导、原因分析，并提出整改意见及建议。均

19、有记录、 责任人。2、每月负责培训一次八、医嘱质控小组：张维、江利霞 严格执行查对制度，每天检查夜间医嘱的校对及记费落实情 况，对当班医嘱仔细核对，对存在的问题立即整改后方能执行， 并有记录、责任人。九、护理不良事件通讯员：邹英 张巧利 每月收集科室发生的护理不良事件资料， 记录完整、 规范并复印， 将原件保留科室，复印件交护理部。每月 25 日前完成 十、培训：杨阳、欧敏等1、每个月培训一次，每个月抽查50%的护士三基考试 1 次，每季度全科三基考试一次。2、负责科室各级护士对核心制度的掌握及落实情况。定期组织 学习及抽查 5-10 名护士的掌握及落实情况，查找存在的问题， 针对存在的问题进

20、行原因分析，并提出整改意见、建议。 均有记录、责任人。每月 25 日前完成。护士长签字:年 月曰月护理质量控制重点一月：护理文书及病室报告二月：急救物品、药品三月：核心制度的落实情况 四月：岗位职责五月：六月：七月：八月：九月：十月：十一月：十二月：护士长签字：年 月曰月护理质量与持续改进总结会议会议日期会议地点主持人参会人员签名本月护理 质量存在 问题汇总（包括患 者姓名、住 院号、存在 问题、相关 责任人等）改进措施效果评价护士长签字年 月曰护理部护理质量检查反馈护士长签字：年 月曰护理质量检查反馈问题的整改措施护士长签字:年 月曰黄冈市中医医院护理部质量管理委员会会议记录日期2021 -

21、07 - 28 16 : 00参加地点门诊五楼会议室主持人程友花参加人员科护士长及护理部质控员内容2021年07月份护理质量分析、反馈与持续改进会议质量 通 报根据夜查房及护理部质控情况，主要存在冋题如下：一、共性问题：1、护士长台账资料过多、不规范、未及时整理2、科内上报的不良事件中二查七对及急救药品的冋题反复存在二、片区问题：1、内科片区：夜间病人口服药未按时服用，多数还放在病人床头柜上（内分泌科） 部分患者离院告知单未及时填写（脾胃病科）2、外科片区：患者鼻氧管脱落，护士未及时发现（外二科）36床胃管置入时间超过一个月未更换（脑外科） 头孢类药物配制时间过长（妇产科）3、骨科片区：手术病人伤口部位敷料渗血较多，当班护士不知晓（骨一科）4、无病区：无三、7月份上报护理不良事件例数 7例（其中含护理差错 2例；护理缺陷5例） 相应处理措施科内均已落实四、各科室7月份护理安全分析会均已召开原 因 分 析一、共性问题：1、护士长日常杂事过多，管理意识不强2、护士风险意识淡漠，护士长责任意识不强，科内不良事件上报流于形式，未真正在科内组织 学习、深刻讨论二、片区问题：1、内科片区：夜间因工作的特殊性，人手不够加上护士未及时巡视并督导患者按时服药护士风险意识及责任心不强2、外科片区：值班护士未能按时巡视并给予及时处理，致使患者出现管道滑脱现象护士交接