护理病案模板

1、护理病案姓名张悦学校 广东医科大学病人入院评估表科别 内分泌科 病室7 _床号11 _住院号_D713659一、一般资料姓名杨建勋 性别男年龄_42岁民族汉族职业 其他籍贯广东广州婚姻状况已婚文化程度大专医疗费用支付方式 _医保 家庭地址 _广东省广州市白云区入院时间： 2016-12-27 入院方式：步行、扶行、轮椅、平车入院诊断： _1._糖尿病并酮症_2._高血压病？ 入院原因（主诉+简要现病史）：发现血糖升高7月余，口干，多饮10余天。患者7月余前发现血糖升高，无明显口 干，多饮，多尿，未予诊治；10余天前开始出现口干，多饮伴多尿，于我院门诊 就诊，测空腹血糖：16mmol/l，血酮：

2、0.9mmol/l，门诊拟“糖尿病并酮症”收 入我科。既往病史（医疗诊断+时间+是否治愈）：患者1年前因“急性胰腺炎 胆囊结石并急性胰腺炎”于我院肝胆外科住院，并行胆囊切除术。患者1年前于肝胆外科住院诊断为“高血压病”，一直无服药治疗。患者既往有“乙肝小三阳”病史，间有服用护肝药物治疗。家族史：家中无类似病史。否认家族中有精神病，遗传病等患者。过敏史：无二、生活状况及自理程度1.饮食基本膳食：普食软饭半流全流禁食特殊饮食食欲：正常增加亢进下降厌食近期体重变化：无增加下降2.睡眠/休息型态睡眠：正常入睡困难易醒多梦失眠 其他辅助睡眠：无药物其他方法3. 排泄型态大便：正常异常造痿小便：正常 异常

3、4. 烟酒嗜好吸烟：无偶尔经常吸烟年支/天已戒年饮酒：无偶尔经常饮酒年两/天已戒年5.活动自理：全部障碍（进食沐浴/卫生穿着/修饰入厕）辅助工具：无轮椅拐杖假肢其他三、体格检查T 36.5_C_P 100_ 次 / 分 R 20 次/ 分 BP 164/113_mmHg身高 _172_cm体重 _88_Kg1. 神经系统意识状态：清醒意识模糊嗜睡昏迷谵妄定向力：准确障碍（自我时间地点人物）语言表达：清楚含糊语言困难失语2.皮肤黏膜皮肤颜色：正常潮红苍白发绀黄染其他皮肤湿度：正常潮湿干燥多汗完整性：完整 皮疹 出血点 瘢痕 压疮（I n m 部位/范围）其他口腔黏膜：正常 充血 出血点 糜烂溃疡

4、 疱疹 白斑3. 呼吸系统呼吸方式：自主呼吸 机械呼吸节律：规则异常呼吸困难：无轻度中度重度咳痰：无 有（色量粘稠度）4. 循环系统心律：规则 不齐水肿：无 有（部位/程度）5. 消化系统胃肠道症状：恶心 呕吐（颜色性质次数总量）暧气 反酸 烧灼感 腹痛（部位/性质）腹部：软 肌紧张 压痛/反跳痛 可触及包块（部位/性质）肠鸣音：次/分正常亢进减弱消失引流管：无 类型 引流液（颜色性质量ml）造痿口：无类型6. 生殖系统月经：正常 紊乱 痛经 月经量过多 绝经其他：7. 认知/感受型态疼痛：无 有（部位/性质）视力：正常 异常 听力：正常 异常触觉：正常 异常 嗅觉：正常 异常思维过程：正常

5、注意力分散布 记忆力下降 思维紊乱四、心理社会方面1. 情绪状态：镇静易激动焦虑恐惧悲哀无反应2. 家庭关系：和睦冷淡紧张3. 遇到困难最愿先谁倾诉：父母子女 其他4住院顾虑：无经济问题 自理能力 其他5. 对疾病了解程度： _较少五、专科特点和专科情况体温：36.5 C,脉搏：100次/分，呼吸：20次/分，血压：164/113mmHg神志 清楚，无特殊面容。床边血糖14.2mmol/l，血酮1.0mmol/l，糖化血红蛋白12.0%,BMI:29.7kg/m2，无紫纹，手震（-），突眼症（-），肝掌症（-）。气管居中，甲 状腺无肿大，未扪及结节，未及震颤，杂音。腹软，无压痛，反跳痛，移动性

6、 浊音阴性，双下肢浅感觉存在，深感觉正常，双下肢无浮肿。护理计划单日 护理诊断期（护理问题）1.有并发低血 糖的危险；与 持续静滴胰岛 素有关。预期结果 （护理目标） 指导患者低血糖发生 时的不良表现及应对 措施。护理措施1. 小剂量胰岛素治疗：使血糖下降速度一般以每小时为宜，每1-2小时复查血糖，当血糖降 至13.9mmol/l，改输5%葡萄糖并加 入普通胰岛素。2. 定时监测血糖，根据血糖变化及时 调整胰岛素的静滴速度，并加强巡视， 注意询问有无心慌，头晕，冷汗等低 血糖的症状出现，及时发现及早处理。2.电解质紊乱 及酸碱平衡失 调纠正患者的电解质紊 乱及酸碱平衡失调1. 治疗前血钾水平高

7、于正常或无尿时 则暂缓补钾，在整个治疗过程中需定 时监测血钾水平，并结合心电图，尿 量，调整补钾量和速度。病情恢复后, 仍需继续口服补钾数天。2. 轻中度酸中毒经充分静脉补液及胰 岛素治疗后可纠正，无需补碱。 pH筍.0的严重酸中毒者应予小剂量 的等渗碳酸氢钠静脉输入，但补碱不 宜过多过快，以避免诱发或加重脑水 肿，同时，补碱后需监测动脉血气情 况。3.糖尿病高血4.知识缺乏： 缺乏糖尿病的 预防和自我护 理知识血压应控制在 130/80mmHg 以下；如 24小时尿蛋白大于1g,血压控制应低于125/75mmHg根据病人的具体情况 有针对性的做健康宣 教，让病人掌握糖尿病 的预防和自我护理知

8、 识，1. 保证合理的休息和睡眠，嘱病人尽 量卧床休息。2. 告知患者情绪紧张，易焦虑也会对 血压产生影响，帮助病人训练自我控 制情绪的能力。3. 应食用低盐，低热量，低脂，低胆 固醇的清淡易消化饮食，鼓励病人多 食用蔬菜，戒烟，控制饮酒，咖啡， 浓茶等刺激性饮料。4. 用药护理服用降压药应从小剂量开 始，逐渐加量。1. 饮食宣教：继续糖尿病饮食，禁食 高糖食品及高脂肪饮食，饮食定时定 量，可多吃绿叶蔬菜2. 运动宣教：以有氧运动为主，最佳时间为餐后一小时，告知病人运动量 不宜过大，时间不宜过长，30-40分 钟左右。运动时随身携带糖果，当出 现低血糖症状时及时食用并暂停运动3. 指导病人口服

9、降糖药及胰岛素的名 称，剂量，给药时间和方法，教会病 人观察药物疗效和不良反应，教会病 人及其家属掌握正确的注射胰岛素方 法。4. 指导病人掌握自我监测血糖的方 法。5. 注意个人卫生，勤洗澡，更换内衣， 每日用温水清洗会阴部，如有泌尿系 统感染征象，及时就医。指导病人及其家属掌握糖尿病常见急 性并发症的主要临床症状，观察方法 及处理措施。护理记录单日期2017 -12272017 -1227时间护理记录（按PIO方式书写）i0H 已做入院环境介绍及住院制度宣教,指导患者正确使用呼叫铃及订餐，指导患者低血糖的反应及应对措施。13:522017 -122716:50予加入0.9 % NS250m

10、l中小剂量胰岛素维持。P1：有并发低血糖的危险11 :小剂量胰岛素静脉维持治疗，根据患者的情况选用合适剂型 合适剂量的胰岛素，使病人的血糖快速稳定下降而又不发生低血 糖反应的效果。12 :定时复测血糖。根据患者的血糖情况调整静脉维持胰岛素的 剂型，剂量和速度，尿酮体消失后，根据病人尿糖，血糖及进食 情况调节胰岛素剂量或改为皮下注射胰岛素，待病情稳定后在恢 复平时的治疗。13 :指导患者低血糖的识别和应对措施，嘱其家属在床头放置一 些低糖饼干。O1:静脉维持胰岛素治疗过程顺利，患者无发生低血糖症状，且 能讲出低血糖的表现和应对措施。P2:电解质及酸碱平衡失调I1 :治疗前血钾水平高于正常或无尿时

11、则暂缓补钾，如治疗前血钾正常，每小时尿量40ml以上，可在输液和胰岛素治疗的同时 即开始补钾。I2:在整个治疗过程中需定时监测血钾水平，并结合心电图，尿 量调整补钾量和速度，病情恢复后，仍需口服补钾数天。I3 :轻中度酸中毒经充分静脉补液及胰岛素治疗后可纠正，无需补碱。pH.0的严重酸中毒者应予小剂量的等渗碳酸氢钠静脉 输入，但补碱不宜过多过快，以避免诱发或加重脑水肿，同时， 补碱后需监测动脉血气情况。P3:血压异常11. 保证合理的休息和睡眠，嘱病人尽量卧床休息。12. 告知患者情绪紧张，易焦虑也会对血压产生影响，帮助病人 训练自我控制情绪的能力。13. 应食用低盐，低热量，低脂，低胆固醇的

12、清淡易消化饮食， 鼓励病人多食用蔬菜，戒烟，控制饮酒，咖啡，浓茶等刺激性饮 料。I4.用药护理服用降压药应从小剂量开始，逐渐加量。O3.患者血压逐渐恢复正常，已宣教血压升高的影响因素，病人 表示明白。予停胰岛素静滴改胰岛素泵治疗，指导患者相关注意事项，低血糖的识别和应对措施，血糖值 13.2mmol/l.日期宣教项目宣教内容头施万式评价签名讲 解演 示其/、它能接受能讲述能演示行 为 改 变2017 -1228糖尿病治 疗的“五架 马车”和4 项措施糖尿病教育，饮食 治疗，运动锻炼， 药物治疗和自我 监测5个方面，以 及降糖，降压，调 脂和改变不良生 活习惯4项措施。讲 解能接受能讲述病人出院

13、指导一、休息和功能锻炼指导患者每天应定时定量做些有氧运动，如散步，慢跑，骑自行车，太极拳等, 最佳运动时间是餐后1小时，活动时间为30-40分钟。二、饮食指导患者根据自身情况计算每日需要的总热量，保持饮食平衡。多食用高碳水化合物，低脂肪，适量蛋白质和高纤维的膳食，尽量少食用油炸, 煎炸的食物，少食用高糖食物，限制饮酒。监测体重变化：每周定期测量体重一次，根据体重变化情况调整饮食情况。三、自我检测和护理（药物治疗/伤口处理/病情观察等）1. 血糖监测：嘱病人最好每天测1-2次，以防低血糖发生2. 尿酮监测：使用尿酮试纸自测，若为阳性及时住院。3. 尿糖监测：使用尿糖试纸进行家庭自测。4. 体重监测：指导病人每月定期监测体重一次，根据体重变化情况调整饮食情况5. 血压监测：因患者合并高血压，指导患者每周监测血压2-3次。四、复查指导患者每3-6个月复检糖化血红蛋白，血脂异常者每1-2个月监测一次，如无 异常每6-12个月监测一次，体重每1-3个月测一次，每年全面体检1-2次。五、其他指导患者口服降糖药及胰岛素的名称， 剂量，给药时间和方法，教会其观察药物 疗效及不良反应，并教会病人及其家属正确的胰岛素注射方法； 指导患者及其家 属掌握糖尿病常见急性并发症的主要临床表现，观