四川农村居民最低生活保障

1、四川省农村居民最低生活保障调查审批表申请人姓名： 户主）低保证号码：四川省民政厅监制低保申请家庭基本信息户主姓名家庭成员人邮政编码照片身份证号码导致家庭 贫困地具体原因生存条件恶劣年老体弱口 临时灾难教育费支岀高口 医疗费支出高因残其他口希望得到 哪些支持低保救助劳务输岀口 技能培训教育救助口 医疗救助其他救助口户籍所在地派岀所联系电话现居住地址上年度家庭年收入估算元承包地自留地开荒地土地亩林地亩 山地亩草地亩 果林亩鱼塘亩退耕还林亩 退耕还草亩政策性收入不计入家 庭收入）精简退职人员生活费元 优抚抚恤费、补助金元 计划生育家庭奖励扶助金 元住房性质自有口 租赁口 其他口住房结构钢筋混凝土口

2、砖混砖 石）木口 竹草土坯结构口 其他口家庭负债银行 信用社）贷款元 私人借贷 含赊账）元现住房居住面积平方 M上年度家庭重大开支建房元 医疗元 教育元 其他元.主要能源柴草煤口电口沼气口 太阳能口 天然气口开户行： 银行帐号：低保申请家庭成员基本信息 户主）姓名性别身份证号民族岀生日年 月户口性质非农业口农业口是否党员是否受过劳务培训与户主地关系文化程度婚姻状况特定人员类别征地农民水库移民口本人口配偶口子女口 父母口儿媳口女婿口祖父母口孙子女口 兄弟姐妹口其他口文盲口 学龄前口 小学口 初中口 高中口大专及以上口未婚口 已婚口 丧偶口 离异口 其他口在校学生失学儿童口两劳释放人员口退伍军人优

3、抚对象口健康状况健康口一般口残疾口重病口 慢性病口 艾滋病口残疾类别及等级视力残疾口听力语言残疾口智力残疾口 肢体残疾口 精神残疾口一级口 二级口 三级口四级口劳动能力有劳动能力口 无劳动能力口患何种重病：部分丧失劳动能力其他患何种慢性病：参加保险情况农村社会养老保险：否是口 号码：备注：农村合作医疗保险：否口是口 号码：低保申请家庭成员基本信息 < 其他家庭成员）姓名性别身份证号民族岀生日年 月户口性质非农业口 农 业口是否党员是否受过劳务培训与户主地关系文化程度婚姻状况特定人员类别征地农民水库移民口本人口配偶口子女口 父母口儿媳口女婿口祖父母口孙子女口 兄弟姐妹口其他口文盲口 学龄前

4、口 小学口 初中口 高中口大专及以上口未婚口 已婚口 丧偶口 离异口 其他口在校学生失学儿童两牢释放人员退伍军人优抚对象健康状况健康口一般口残疾口重病口 慢性病口 艾滋病口残疾类别及等级视力残疾口听力语言残疾口智力残疾口 肢体残疾口 精神残疾口一级口 二级口 三级口四级口劳动能力有劳动能力口 无劳动能力口 部分丧失劳动能力口 其他口患何种重病：患何种慢性病：参加保险情况农村社会养老保险：否口是口号码：备注：农村合作医疗保险：否口是口 号码：姓名性别身份证号民族岀生日年 月户口性质非农业口 农 业口是否党员是否受过劳务培训与户主地关系文化程度婚姻状况特定人员类别征地农民水库移民口本人口配偶口子女

5、口 父母口儿媳口女婿口祖父母口孙子女口 兄弟姐妹口其他口文盲口 学龄前口 小学口 初中口 高中口大专及以上口未婚口 已婚口 丧偶口 离异口 其他口在校学生失学儿童口两劳释放人员口退伍军人优抚对象口健康状况健康口一般口残疾口重病口 慢性病口 艾滋病口残疾类别及等级视力残疾口听力语言残疾口智力残疾口 肢体残疾口 精神残疾口一级口 二级口 三级口四级口劳动能力有劳动能力口 无劳动能力口 部分丧失劳动能力口 其他口患何种重病：患何种慢性病：参加保险情况农村社会养老保险：否口是口号码：备注：农村合作医疗保险：否口是口 号码：姓名性别身份证号民族岀生日年 月户口性质非农业口 农 业口是否党员是否受过劳务培

6、训与户主地关系文化程度婚姻状况特定人员类别征地农民水库移民口本人口配偶口子女口 父母口儿媳口女婿口祖父母口孙子女口 兄弟姐妹口其他口文盲口 学龄前口 小学口 初中口 高中口大专及以上口未婚口 已婚口 丧偶口 离异口 其他口在校学生失学儿童口两劳释放人员口退伍军人优抚对象口健康状况健康口一般口残疾口重病口 慢性病口 艾滋病口残疾类别及等级视力残疾口听力语言残疾口智力残疾口 肢体残疾口 精神残疾口一级口 二级口 三级口四级口劳动能力有劳动能力口 无劳动能力口 部分丧失劳动能力口 其他口患何种重病：患何种慢性病：参加保险情况农村社会养老保险：否口是口号码：备注：农村合作医疗保险：否口是口 号码：低保

7、申请家庭成员基本信息 < 其他家庭成员）姓名性别身份证号民族岀生日年 月户口性质非农业口 农 业口是否党员是否受过劳务培训与户主地关系文化程度婚姻状况特定人员类别征地农民水库移民口本人口配偶口子女口 父母口儿媳口女婿口祖父母口孙子女口 兄弟姐妹口其他口文盲口 学龄前口 小学口 初中口 高中口大专及以上口未婚口 已婚口 丧偶口 离异口 其他口在校学生失学儿童两劳释放人员退伍军人优抚对象健康状况健康口一般口残疾口重病口 慢性病口 艾滋病口残疾类别及等级视力残疾口听力语言残疾口智力残疾口 肢体残疾口 精神残疾口一级口 二级口 三级口四级口劳动能力有劳动能力口 无劳动能力口 部分丧失劳动能力口

8、其他口患何种重病：患何种慢性病：参加保险情况农村社会养老保险：否口是口 号码：备注：农村合作医疗保险：否口是口 号码：姓名性别身份证号民族岀生日年 月户口性质非农业口 农 业口是否党员是否受过劳务培训与户主地关系文化程度婚姻状况特定人员类别征地农民水库移民口本人口配偶口子女口 父母口儿媳口女婿口祖父母口孙子女口 兄弟姐妹口其他口文盲口 学龄前口 小学口 初中口 高中口大专及以上口未婚口 已婚口 丧偶口 离异口 其他口在校学生失学儿童口两劳释放人员口退伍军人优抚对象口健康状况健康口一般口残疾口重病口 慢性病口 艾滋病口残疾类别及等级视力残疾口听力语言残疾口智力残疾口 肢体残疾口 精神残疾口一级口

9、 二级口 三级口四级口劳动能力有劳动能力口 无劳动能力口 部分丧失劳动能力口 其他口患何种重病：患何种慢性病：参加保险情况农村社会养老保险：否口是口 号码：备注：农村合作医疗保险：否口是口 号码：姓名性别身份证号民族岀生日年 月户口性质非农业口 农 业口是否党员是否受过劳务培训与户主地关系文化程度婚姻状况特定人员类别征地农民水库移民口本人口配偶口子女口 父母口儿媳口女婿口祖父母口孙子女口 兄弟姐妹口其他口文盲口 学龄前口 小学口 初中口 高中口大专及以上口未婚口 已婚口 丧偶口 离异口 其他口在校学生失学儿童口两劳释放人员口退伍军人优抚对象口健康状况健康口一般口残疾口重病口 慢性病口 艾滋病口

10、残疾类别及等级视力残疾口听力语言残疾口智力残疾口 肢体残疾口 精神残疾口一级口 二级口 三级口四级口劳动能力有劳动能力口 无劳动能力口 部分丧失劳动能力口 其他口患何种重病：患何种慢性病：参加保险情况农村社会养老保险：否口是口号码：备注：农村合作医疗保险：否口是口 号码：低保申请家庭成员基本信息 < 其他家庭成员）姓名性别身份证号民族岀生日年 月户口性质非农业口农业口是否党员是否受过劳务培训与户主地关系文化程度婚姻状况特定人员类别征地农民水库移民口本人口配偶口子女口 父母口儿媳口女婿口祖父母口孙子女口 兄弟姐妹口其他口文盲口 学龄前口 小学口 初中口 高中口大专及以上口未婚口 已婚口 丧

11、偶口 离异口 其他口在校学生失学儿童口两劳释放人员口退伍军人优抚对象口健康状况健康口一般口残疾口重病口 慢性病口 艾滋病口残疾类别及等级视力残疾口听力语言残疾口智力残疾口 肢体残疾口 精神残疾口一级口 二级口 三级口四级口劳动能力有劳动能力口 无劳动能力口 部分丧失劳动能力口 其他口患何种重病：患何种慢性病：参加保险情况农村社会养老保险：否口是口 号码：备注：农村合作医疗保险：否口是口 号码：农村居民最低生活保障申请承诺书因为家庭生活困难，现代表家庭向政府申请农村居民最低生活保障，并做如下承诺：一、我在申请及被调查中所有表述地内容完全真实 如不属实，愿意按照相关规定接受处二、我和我地家庭成员愿

12、意按照有关文件地规定，履行以下义务：1、积极配合政府职能部门工作人员或政府委托从事低保工作地人员入户调查、并如实 反映情况2、 在领取农村居民最低生活保障金期间，按规定定期到所在村 居）委会签到，并积极参 加所在村 居）委会、乡镇 街道）地义务帮工活动3、当我地家庭成员发生变化以及家庭收入出现变化地时候 ，我保证在1个月内及时到所 在村 居）委会如实反映承诺人签字 户主）：按印:年 月 日农村居民最低生活保障审批表村 委 会 评 审村 居）民代表会议或村民小组会议评议情况：经调查和评议，同意该户纳入农村最低生活保障，享受类档救助月家庭补助农村低保金元 村 居）委会代表签字：村居）民委员会评审情

13、况： 经村民代表会议评议，村委会研究同意：该户纳入农村最低生活保障，享受类档救助月家庭补助农村低保金元村委会成员签字： 年 月曰单位盖章）乡镇公示情况：民政局公示情况：乡镇 街道）审核意见县 市、区）民政局审批意见经审核：同意该家庭人纳入农村低保，享受类档救助，月补助最低生活保障金元经审查,同意该家庭人纳入农村低保，享 受类档救助,月补助最低生活保障金元自年月日开始执行，年月日结束.经办人签字：经办人签字：审核人签字：审核人签字：年 月曰年 月曰单位盖章）单位盖章）农村最低生活保障复查表 年 月）村 委 会 评 审村 居）民代表会议或村民小组会议评议情况：经调查复核和评议，同意该户纳入农村最低

14、生活保障，享受类档救助.月家庭补助农村低保金元.村 居）委会代表签字：村居）民委员会评审情况： 经村民代表会议评议，村委会研究同意：该户纳入农村最低生活保障，享受类档救助.月家庭补助农村低保金元.村委会成员签字： 年 月曰单位盖章）乡镇公示情况：民政局公示情况：乡镇 街道）审核意见县 市、区）民政局审批意见经审核：同意该家庭人纳入农村低保，享受类档救助，月补助最低生活保障金元.经审查,同意该家庭人纳入农村低保，享 受类档救助,月补助最低生活保障金元.自年月日开始执行，年月日结束.经办人签字：经办人签字：审核人签字：审核人签字：年 月曰年 月曰单位盖章）单位盖章）农村最低生活保障复查表 年 月）村 委 会 评 审村 居）民代表会或村民小组会议议评议情况：经调查复核和评议，同意该户纳入农村最低生活保障，享受类档救助月家庭补助农村低保金元 村 居）委会代表签字：村居）民委员会评审情况： 经村民代表会