稳定型心绞痛治疗

1、稳定型心绞痛治疗心绞痛的治疗应包括以下四个方面。1 .冠心病易患因素的纠正如积极治疗高血压；控制体重、停止吸烟、合并糖尿病者需降低升高的血糖。如有贫血、甲亢、心力衰竭或使用任何增加心肌氧耗的药物均需注意纠正或避免。2 .调整生活方式减轻或避免心肌缺血的发作。例如估测患者的体力活动耐量，调整日常生活及工作量。患者应避免突然的劳累动作，尤其在较长时间休息以后，例如对昼夜心绞痛发作规律的研究发现，清晨起来后的短时间内，心绞痛阈较低，因此，起床后活动动作宜慢，必要时须用硝酸甘油作预防。3 .心绞痛的药物治疗药物是治疗冠心病最基本、重要的方式，不仅可缓解急性发作，还可以预防心绞痛发作，提高病人的生活质量

2、。(1)急性发作时的治疗：在心绞痛突然发作时，要立即停止活动并休息。若症状仍不缓解，可使用作用较快的硝酸酯类药物，一般首选硝酸甘油和硝酸异山梨酯。首先舌下含服硝酸甘油：o.3so.6mg,因可为唾液所溶解而吸收，12min即开始起效，约半小时后作用消效或未充分缓解，可每隔5min再含服0.4mg；15min内可失。对约92%的病人有效，其中76%在3min内见效。若无含1.21.5mg,若心绞痛症状持续20min,且不为硝酸甘油所缓解可到附近医疗中心就诊，以除外急性心肌梗死。硝酸异山梨酯：5s10mg舌下含服，15min见效，作用维持23h。市场上有这两种药物的喷雾剂，比片剂更容易吸收。也可含

3、服一些起效快的中药制剂，如速效救心丸、复方丹参滴丸等。（2）缓解期的治疗：可使用硝酸酯类、P受体阻滞药、钙通道拮抗药及抗血小板药物。硝酸酯类：临床常用的硝酸酯类主要是硝酸甘油、硝酸异山梨醇（消心痛）和单硝酸异山梨醇。A.单硝酸异山梨醇酯：与硝酸异山梨醇（消心痛）相比单硝酸异山梨醇不需要通过肝脏首次代谢，具有100%的生物利用率，其血清半衰期为45h,明显长于消心痛的血清半衰期，是近年来应用较多的药物，其中20mg的剂型有长效心痛治、异乐定、鲁南欣康和丽珠欣乐，作用可持续8h,适合于2次Id给药30mg,40mg,50mg,60mg的剂型有依姆多（有30mg及60mg两种剂型）、德脉宁、长效异乐

4、定，臣功再佳及莫诺确特等，药效可持续1624h,一般1片/d即可。B.速效类硝酸甘油和硝酸异山梨醇（消心痛）口腔喷雾剂：是硝酸甘油和消心硝酸异山梨醇（消心痛）的改进剂，喷雾后1530s起效，34min作用达高峰，可维持11.5h。C.长效硝酸甘油缓释剂：有2.5mg和6.5mg两种，口服后，前者28h疗效明显，后者则作用持续时间更长。D.硝酸异山梨醇（消心痛）皮肤喷雾剂：喷雾皮肤后约3060min起效，药效可维持12hoE.硝酸甘油和硝酸异山梨醇（消心痛）的静脉剂型：适用于急性心肌梗死早期和不稳定性心绞痛的急性发病期。硝酸酯类药物的主要副作用是：头痛、头晕、反射性心动过速和直立性低血压等。钙通

5、道拮抗药：常用的有3类：A.二氢毗咤类：如硝苯地平、氨氯地平（络活喜）、波依定，拜心同和尼卡地平。因降低血压作用明显，适用于冠心病并高血压的患者。硝苯地平常用量为30s120mg/d，分34次口服；氨氯地平（络活喜）为510mg/d,1次口服；非洛地平（波依定）2.510mg/d,1次口服；硝苯地平（拜心同）30mg/d,1次口服。B.粟碱的衍生物：如维拉帕米，160320nig/d,分34次口服；维拉帕米缓释剂剂型为240mg/片，1次/d。C.1.5-苯睡嗪衍生物：如地尔硫，90240mg/d,分3s4次口服。主要副作用：二氢毗咤类可使血压降低、心动过速、头痛、眩晕、疲乏、胃肠道不适和周围

6、水肿（以踝关节周围为常见）。而维拉帕米和地尔硫卓的主要副作用是心动过缓、传导阻滞、心力衰竭、头痛和疲乏等。P受体阻滞药：临床常用P受体阻滞药有普蔡洛尔（心得安）、阿替洛尔（氨酰心安）、美托洛尔（美多心安）和比索洛尔（康可）；这些P受体阻滞药均无内源性拟交感活性，除普蔡洛尔（心得安）外，均是心脏选择性作用于P受体，故心得普蔡洛尔（心得安）近来已较少使用。P受体阻滞药应用剂量国内明显低于国外。A.美托洛尔（美多心安）：美托洛尔（美多心安）是脂溶性，主要经肝脏代谢。剂量25200mgd,分23次口服；使用剂量低于lOOmg/d时有心脏选择性。B.阿替洛尔（氨酰心安）和比索洛尔（康可）：为水溶性，主要

7、经肾脏代谢，阿替洛尔（氨酰心安）12.5-100mg/d,分12次口服；比索洛尔（康可）2.510mg/d,1次/d口服。比索洛尔（康可）10鸣时相当于阿替洛尔（氨酰心安）lOOmg的疗效。血清半衰期阿替洛尔（氨酰心安）为69h,比索洛尔（康可）为1824h。抗心肌缺血药：在正常无心肌缺血的情况下，心脏活动的能量60%90%来自心肌细胞内的脂肪酸代谢。10%40%由糖酵解和乳酸氧化提供。心肌缺血时，游离脂肪酸动员增加，脂肪酸氧化速度增加，葡萄糖氧化供能（葡萄糖有氧代谢）ATP份额被压缩了5%10%,ATP生成的速率降。如以1.6碳软脂酸供能时，每消耗1个氧分子（02）可产生4.3个ATP的能量

8、；而以葡萄糖氧化时，每消耗1个氧分子可提供6个ATP的能量。可见消耗同样的氧，葡萄糖供能比游离脂肪酸氧化供能的效能高12%28%。由于糖酵解和乳酸产生增加，导致细胞内pH降低，影响离子泵的正常功能和钠、钾离子的跨膜流动，钙离子在细胞内过载，导致心功能下降。在中等程度心肌缺血时（冠脉血流量仅为正常30%60%）虽然有乳酸堆积，心肌仍以耗氧较多的脂肪酸氧化作为能量的主要来源，丙酮酸转化为乳酸；使心肌功能进一步受影响。曲美他嗪（万爽力）：为优化心肌能量平衡的抗心肌缺血药。作用于线粒体水平，通过选择性抑制长链酮酰辅酶A3-硫解酶（3-KAT）而可部分抑制脂肪酸氧化，增加葡萄糖有氧代谢，减少ATP产生的

9、氧耗和乳酸H+的堆积，减少细胞酸中毒及细胞内Ca2+超负荷，减轻自由基损害。保证了离子泵的正常功能，钠、钾离子的跨膜流动，继而保持了细胞的自身平衡。具有直接的心肌细胞保护作用，对血流动力学没有影响。稳定型心绞痛的病人冠状动脉已有较明显的固定狭窄，不能通过冠状动脉适应性的扩张来增加血流灌注，同时由于内皮细胞功能的损伤，NO（一氧化氮）产生减少，使在体力运动、情绪激动或寒冷气候时冠脉收缩，故约有30%稳定型心绞痛患者可以静息状态下出现症状发作。作为第一个3-KAT抑制剂，“曲美他嗪（万爽力）”有助于优化心肌能量代谢，从脂肪酸氧化转向葡萄糖氧化，恢复糖酵解和氧化的耦联，促使氧耗较少的ATP产生，有助

10、于缺血心肌机械功能的恢复。在2001年9月在瑞典斯德哥尔摩召开的欧洲心脏病年会（ESC）对曲美他嗪的治疗进展进行了专题研讨。认为在治疗稳定型心绞痛P受体阻滞药是一线药物，但该类药有一定的禁忌证，在老年患者更易发生。硝酸酯、钙拮抗药、曲美他嗪可在一线药物有禁忌证或耐受性差时作为二线药物使用。研究证实，在治疗稳定型心绞痛时，与有血流动力学作用的药物相比，TMZ至少有同等的疗效，而病人的耐受性更好。有作者应用TMZ20mg,3次/d（71例），与普秦洛尔（心得安）40mg,3次/d（78例）比较；结果显示治疗心绞痛二者同样有效。TMZ与其他药物联合应用时常有较好的协同作用，如在延长运动至心绞痛发作和

11、ST段降低的时间上，TMZ与硝酸酯合用较P受体阻滞药和硝酸酯合用更有效。地尔硫卓治疗无效的病人加用TMZ可使症状改善。还有TMZ改善左心室功能，提高LVEF,对内皮细胞、平滑肌细胞和血小板等的作用也有相关研究报道。总之，由于TMZ的独特作用机制和良好的安全性，它的临床运用范围在不断扩大，已从单纯治疗冠心病稳定型心绞痛，扩展到对多种心肌缺血状态及缺血性心功能障碍时的保护。抗血小板的药物：主要抗血小板的药物有阿司匹林、噫氯匹咤、氯口比格雷、双喀达莫（潘生丁）、鱼油及血小板糖蛋白（GPnb/na纤维蛋白原受体）拮抗药等。4.心绞痛的介入性治疗主要指冠状动脉血运重建疗法，目前主要有两种即PTCA（经皮腔内冠状动脉成形术）和CABG（冠状动脉搭桥术）（1） PTCA：即用经皮穿刺方法送入球囊导管，扩张狭窄冠状动脉的一种心导管治疗技术。其治疗机制是通过球囊在动脉粥样硬化狭窄节段的机械挤压，使粥样硬化的血管内膜向外膜伸展，血管直径扩大，或粥样硬化斑块被撕裂沿血管腔延伸，在生理压力和血流冲击下，重新塑形生成新的平滑内腔，并在较长时间内保持血流通畅。目前随着PTCA技术的改进、材