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1、xxxx 医院X线/ CT检查申请单1 住院号:A00000单位:X线/CT片号:病历摘要:临床诊断:检查目的:协助诊治摄片部位:/申请日期:2014-05-17申请医师:/1 住院号:A00000单位:住址:病史及体检:临床诊断:检查目的:协助诊治申请项目:腹部(肝、胆、胰、脾、肾、输尿管、膀光、前列腺)心脏、甲状腺、乳腺、胎 儿(子宫附件)、其它:医师申请:/申请日期:2014-05-17x x x x x x 院心电图检查申请单姓名王明性别男年龄职业科别内科1脉博血压mmHg心率次/分病历摘要:用药情况:临床诊断:申请医生:王吉刚日期:2014-05-17心电图报告住院号:A00000心
2、电图号:姓名王明性别男年龄科别1心律P P间期秒房率次/分PR间期秒R P间期秒房率次/分QRS间期秒心电轴:心电图特征:心电图诊断:报告者:日期:年月日注意事项:一周内是否服用过以下药品:洋地黄、毒鲁卡因胺、奎尼丁、利多卡因、苯妥英钠、心得安、 心得宁、吐根素、钙通道阻滞剂。xxxx 医院动态心电图检查申请单1住院号:A00000单位:病史及体检:临床诊断:检查目的:协助诊治申请项目:动态心电图申请日期:2014-05-17申请医师:/xxxx 医院动态血压检查申请单1 住院号:A00000单位:X线/CT片号:病史及体检:临床诊断:检查目的:协助诊治申请项目:动态血压申请医师:/申请日期:
3、2014-05-17xxxxx 医院(/)检验费通知单检验报告单姓名:王明姓名:王明性另男检驯结果:检驯编R :(粘贴时请露出上横格)住院号:A00000年龄:床号:1床号:1住院号:A00000 科室:内科科室:内科临床诊断:检验材料:/检验材料:/检验目的:/检验目的:/送检日期:2014-05-17送检日期:2014-05-17经手人签字:/送检医生签名:/收到日期:报告日期:检验者:xxxx 医院无创伤脉硬化检查申请单1住院号:A00000单位:病史及体检:临床诊断:检查目的:协助诊治申请项目:无创动脉硬化检查申请日期:2014-05-17申请医师:/xxxx 医院/检查申请单姓名:王明 性别:男 年龄: 科室:内科 床号:1住院号:A00000单位:病史及体检:临床诊断:检查目的:协助诊治申请项目:/申请日期:2014-05-17申请医师:/xxxx 医院/检查申请单姓名:王明 性别:男 年龄: 科室:内科 床号:1住院号:A00
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