河南省建设项目环境影响备案申请表（试行）

1、河南省建设项目环境影响备案申请表（试行）建设单位（盖章或签名）呷哺呷哺餐饮管理有限公司洛阳第三分店一、基本情况项目名称呷哺呷哺餐饮管理有限公司洛阳第三分店建设地点洛阳市西工区中州中路287号中央百货大楼一层西侧占地面积182平方米法人代表或负责人杨淑玲联系人王颖联系电投资（万元）20环保投资（万元）3项目性质新建 改建 扩建 其他二、项目内容及规模（工业项目要说明产品规模、原辅材料、生产工艺、产品设备、产污环节等；服务类项目要说明面积、人员、所用燃料等，餐饮类项目还要说明灶头情况）项目租用洛阳中央百货大楼位于洛阳市西工区中州中路287号中央百货大楼一层西侧及配套设施进

2、行经营。原辅材料包括肉类、蔬菜等；主要设备包括电磁炉49个，冰柜4台、洗碗机1台、电热水器1台、净水机2台、切肉机1台、厨宝1台、搅拌机1台、饮料机1台、可乐机1台、紫外线消毒灯1套、烘手机3台、风机1台、油烟净化器1台、隔油沉淀池1座等。生产工艺为：原料-挑选、清洗-加工-食用-餐具清洗。项目废水主要是清洗蔬菜和清洁餐具等所产生的废水；固废主要为原料挑拣时产生的废菜叶、客人用餐后的食物残渣、泔水等生活垃圾及饮料包装废料等；废气主要是操作间食物烹饪过程中产生的油烟；噪声主要是风机、油烟净化器等设备运行时产生的噪声。项目占地面积182平方米，使用面积182平方米，设有前厅、操作间、消毒间、小料间

3、、粗加工间、更衣间、杂物间、库房，前厅有4人对坐11张，2人对坐5张，吧座33张，最多可同时容纳87人用餐。员工共计15人，仅在店内用餐不住宿。年工作日为365天，每天营业时间为10：0022:00。用水量约为447.125t/a，废水排放量约为357t/a，年用电量为9000千瓦时。三、周围环境简况（项目周围环境敏感点情况，并附项目周围的主要街道、单位、建筑分布状况示意图和经营场地坐标；如非占用整栋房屋，须注明上下层情况）呷哺呷哺餐饮管理有限公司洛阳第三分店建设项目租用洛阳中央百货大楼位于洛阳市西工区中州中路287号中央百货大楼一层西侧，中央百货大楼共七层均为商业，一层至七层为百货和餐饮等。

4、项目位于园区 城市建成区 （在相应区域）自然保护区、风景名胜区、水源保护区等禁止开发区人民东路示意图：周王城天子博物馆中 州 中 路人 民 东 路人民东路中央百货大楼 四、拟采取的防治污染措施（包括建设期、营运期、采取的废水、废气、固体废物、噪声防治措施）建设期间：固体废物由商场统一收集，交由环卫部门统一处理；噪声经墙体隔声，距离衰减。营运期间：1、废水：主要是清洗蔬菜和清洁餐具等产生的废水及生活污水，清洗废水经隔油池沉淀后与生活污水一起经化粪池处理排入市政污水管网。2、废气：主要是操作间食物烹饪过程中产生的油烟，操作间废气统一收集并经位于天花板内的油烟净化器（8000m3/h）处理后由中央百

5、货大楼专用烟道引至商场楼顶排放，净化后的油烟排放浓度可以满足饮食业油烟排放标准规定餐饮业油烟最高允许排放浓度2mg/m3的要求。3、噪声：主要是风机、油烟净化器等运行时产生的噪声，风机和净化器位于操作间内，经墙体隔声、距离衰减后，噪声贡献值满足社会生活环境噪声排放标准（GB22337-2008）2类标准要求。4、固废：主要为原料挑拣时产生的废菜叶、客人用餐后的食物残渣、泔水等生活垃圾及饮料包装废料等，其中食物残渣、泔水由回收企业定期运走利用，挑拣固废等生活垃圾由环卫部门统一收集处理，饮料包装废物出售给废品回收企业。五、备案依据属于河南省环境影响影响登记表备案项目列表及相关要求(试行)第35项中

6、应填报登记表的餐饮场所项目，选址和污染防治等符合备案相关要求。六、申请人郑重承诺1.填写此表之前，申请人已仔细阅读中华人民共和国环境影响评价法、建设项目环境影响评价分类管理名录、河南省建设项目环境保护管理条例，知晓相应的权利和义务，承诺项目属于备案范围。2.承诺所填各项内容真实、可靠，如存在瞒报、漏报、假报等情况及由此导致的一切后果由本人承担全部责任。3.承诺项目建设符合河南省水污染防治条例、南水北调中线一期工程总干渠（河南段）两侧水源保护区划定方案、河南省蓝天工程行动计划等要求。4.承诺项目建设符合河南省环保厅关于深化建设项目环境影响评价审批制度改革的通知等环评管理文件的要求。5.承诺建设项目的性质、规模、地点、采用的生产工艺或者防治污染、防止生态破坏的措施发生重大变动的，重新申报备案或按照相关法律、法规要求，办理相应的环保手续。6.按要求严格落实相应的环保措施，承诺污染物排放达到国家或河南省相应排放标准要求。签名（盖章）七、备案意见呷哺呷哺餐饮管理有限公司洛阳第三分店建设项目环境影响已备案，备案号为 洛环西 环备 2016 011号。你单位应自觉按照法律法规要求履行环保责任，依法