Meta分析系列之八Meta分析的报告规范曾宪涛精

1、循证理论与实践 Meta 分析系列之八:Meta 分析的报告规范曾宪涛,李胜,马钻,张永中图分类号 R4 文献标志码 A 文章编号1674-4055(201206-0500-04基金项目:湖北省教育科学“十二五”规划2012年度重点课题(2012A050,湖北医药学院2011年度优秀中青年科技创新团队项目(2011 CZX01。作者单位:442000 十堰,湖北医药学院附属太和医院口腔医学中心(曾宪涛,科研处(张永;武汉大学中南医院泌尿外科(李胜;湖北医药学院图书馆(马钻。Meta 分析不仅需要完整、客观的检索相关文献,而且要求排除有缺陷研究的标准必须是明确的、独立于试验结果的,即不能因为某个

2、试验结果与该领域的其他试验结果不同而将其排除,Meta 分析应当公开尽可能多的信息以供读者判断其证据可信度。研究表明,因缺乏报告规范,关键信息的缺失可使得系统评价或Meta 分析的潜在价值大打折扣,甚至得出与实际情况完全相反的结论1-2。因此,要想提高Meta 分析的质量有必要规范系统评价与Meta 分析的报告格式及制作步骤;同理,Meta 分析的制作者也只有严格遵照相应的报告格式及制作步骤,才能制作出高质量的、有价值的、得到广泛认可的Meta 分析。为了提高Meta 分析的报告质量,制定了一系列相关的报告规范。最早的当推1999年由加拿大渥大华大学Moher 等制定的针对随机对照试验Meta

3、 分析的报告规范QUOROM (quality of reporting of meta-analysis 3,这一标准于2009年修订为PRISMA (preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses 4。此外,还有Cochrane 协作网制定Cochrane 系统评价写作的专用报告格式,当前最新版本为2011年3月份更新的5.1.0版5;Stroup 等制定的专用于观察性研究的Meta 分析报告规范MOOSE (Meta-analysis Of Observational Studies in Epidem

4、iology 6等多种报告规范。国内外研究均表明,QUOROM 发表之后的Meta 分析报告质量较之前有所提高7-8,且采用了这些报告规范的期刊上的系统评价或Meta 分析报告质量高于未采用的期刊9。本文将对当前推荐使用的报告规范进行简介。1 PRISMA声明1999年,加拿大渥太华大学Moher 领导成立了Meta 分析质量制定委员会,并召开“The quality of reporting of Meta-analyses of randomized controlled trails ”会议,对随机对照试验的Meta 分析报告质量进行了方法学的评价,并提出了一套Meta 分析的统一报告格

5、式QUOROM 报告规范3。QUOROM 报告规范所涉及的条目分为题目、摘要、引言、方法、结果和讨论6大部分18个条目。结果部分包括检索流程,给出了关于鉴定、纳入和排除随机对照试验数量和被排除的原因。2005年6月,包括QUOROM 制定委员会在内的系统评价作者、方法学家、临床医生、医学编辑及一名使用者在内的29名参与者在加拿大渥太华成立了PRISMA 制订委员会,修订并扩充QUOROM 清单条目及流程图。会议产生了PRISMA 声明,包括7个方面,27个条目(表1和一个四阶段的流程图(图14。目的在于帮助作者改进Meta 分析的撰写和报告,主要针对的还是随机对照试验,但也可以作为其他类型Me

6、ta 分析的基础规范。为便于Meta 分析制作者明确了解清单每个条目的内容及意义,PRISMA 制定委员会还同时发表了PRISMA 解释和阐述手册以便理解,降低了作者和读者适应新的规范的难度11;委员会还建立了专用网站/index.htm ,里面包括了PRISMA 所有相关内容,读者亦可从网站上免费下载PRISMA 清单及流程图,有“.pdf ”和“.doc ”两种格式,方便实用。2 Cochrane系统评价格式Cochrane 系统评价包括了Meta 分析,属于广义系统评价,主要关注随机对照试验的系统评价的方法,2003年修订时扩充

7、到诊断试验的系统评价,非随机对照试验的系统评价指南正在进一步完善。Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions 经过数十次修订后目前版本为5.1.05。手册5.1.0版共分为3个部分,共22个章,Cochrane 系统评价的格式放在第一部分第二章第二节(Format of a Cochrane review 中。Cochrane 系统评价的最初格式是由Mike Clarke 及其同行们共同设计的,格式较灵活,适用于各种类型的评价(包括单个比较的评价、多种干预措施比较的评价以及使用个体患者资料的评价。后为进一步完善格式,协作网

8、成立了系统评价用户的反馈及系统评价管理软件RevMan 顾问组,现已形成了一个相对完善的、固定的格式。RevMan 软件10用于帮助评价员按适当的格式撰写系统评价,并形成便于电子传输的文件,当前版本为5.1.6。在RevMan 5.1.6中设置了Cochrane 系统评价的全文格式(具体请参阅软件及手册。与PRISMA 声明4不同的是,Cochrane 格式标题不用注明“是否为系统评价,Meta 分析,抑或两者皆是”,在正文之前多了“计划书/全文信息”,增加了“致谢、反馈、作者贡献、计划书与全文的不同点、发表备注”等内容。3 MOOSE声明MOOSE (Meta-analysis of Obs

9、ervational Studies inEpidemiology 是以美国疾病预防与控制中心、JAMA 、牛津大学等单位的流行病学家和统计学家组成的流行病学观察主题编号要求题目题目1能鉴定出是否为系统评价,Meta分析,抑或两者皆是摘要结构化格式2提供结构化摘要,按照实际情况包含以下部分:背景、目的、资料来源、纳入标准、研究人群、干预措施、质量评价方法和合并方法、结果、限制、结论和对主要结果的分析、系统评价注册号引言合理性3介绍当前的研究背景目的4通过研究对象、干预措施、对照措施、结果、研究设计类型(PICOS引导出明确的研究问题方法方案和注册5是否有研究方案,在什么地方能获得研究方案(如网

10、址,如有可能,提供包括注册号在内的注册信息纳入标准6使用纳入研究的方法学特征(如PICOS,随访时间和报告特征(如发表年份、语言及状态作为可靠、合理的标准信息来源7在检索策略中列出所有的信息来源(如使用的数据库、与研究作者联系获得详细信息和最后检索日期检索8至少提供一个数据库的完整检索方式,包括对检索的限制,这个策略是否能被重复使用研究选择9说明研究筛选过程(如筛查、可靠性、是否在系统评价中,如有可能是否在Meta分析中资料提取10描述从研究中提取资料的过程(如预提取表格、独立地、重复地,以及从任何研究作者处获得或确定数据的过程资料条目11定义和列出所有的资料类型(如PICOS,资金来源,以及

11、做出的任何假设和简化单个研究存在的偏倚12描述用于评价每个研究的偏倚危险的方法(提供是在实施阶段或结局阶段,在数据合成过程中是如何使用这些方法的效应指标13说明主要的结局合成指标(如危险度比值、均值差合成结果14描述数据处理方法和合成的结果,如果进行了Meta分析,则需指出进行异质性检验的方法(如I2研究间偏倚15详细说明任何可能影响合成结果的偏倚(如发表偏倚及研究中选择性报告偏倚补充分析16描述任何补充分析(如敏感性分析,亚组分析及Meta回归分析,并说明是否是预先计划的结果研究筛选17提供检索、纳入标准、质量评价后的纳入研究的数目,每个阶段给出排除理由,最好提供流程图(图2研究特征18说明

12、每一个被提取资料的研究特征(如样本量、PICOS、随访时间,并提供研究出处研究内部偏倚风险19说明每个研究间可能存在偏倚的数据,如有可能,还需要说明对结局方面的评估(见条目12单个研究的结果20对于所有呈现的结局(有害或有益,每个研究提供:a每个干预组的简单总结表;b合成效应值和可信区间,最好提供森林图合成结果21提供每个meta分析的结果,包括可信区间和异质性检验的结果研究间偏倚22提供评价研究间的偏倚信息(见条目15补充分析23提供补充分析的结果(如敏感性分析、亚组分析及Meta回归分析(见条目16讨论证据总结24总结研究的主要发现,包括每个结局指标的证据强度;并分析它们与主要利益群体的关

13、联性(如医疗保健的提供者、使用者及政策决策者局限性25探讨研究层面和结局层面的局限性(如偏倚的风险和系统评价的局限性(如检索不全面、报告偏倚结论资金支持26 联合其他证据解释结果,给出对未来研究的启示资金27描述本系统评价的资金来源和其他支持(如提供数据,以及资金提供者在完成系统评价中所扮演的角色性研究Meta分析方法学组于2000年提出的用于提高观察性研究Meta分析质量的报告规范6。MOOSE声明要求观察性研究报告的内容包括6个部分,共35个条目(表2。随着基因-疾病关联研究的不断进展,出现了遗传流行病学。这类研究目前主要有两种:病例-对照研究和队列研究,最多见的是病例-对照研究。同时出现

14、了很多单核苷酸多态性及全基因组联的Meta分析11,这类Meta分析仍可以参考MOOSE报告规范。4 动物实验报告规范动物实验是连接基础研究和临床试验的重要桥梁,其所获结论是循证决策的依据之一。动物实验的Meta分析已成为临床前研究的新趋势,分析恰当的Meta分析可为是否进一步开展临床试验做出很好的评估13。2006年,英国莱特斯大学Peters等14对103篇动物实验的系统评价与Meta分析进行的系统评价发现这103篇系统评价与Meta分析报告的质量普遍不高。因此,他们借鉴QUOROM3及MOOSE6的条目,设计出了动物实验的Meta分析报告规范14,内容包括6个部分,共17个条目(详见A

15、systematic review of systematic reviews and meta-analyses of animal experiments with guidelines for reporting文中表1。5 STARLITE声明Meta分析要求全面、无偏倚地纳入所有相关研究。电子检索策略的不当将严重影响系统评价质量,甚至得出错误的结论,完整透明地报告电子检索策略,有助于读者从报告要求包括的内容研究背景定义研究问题提出假设确定研究结局暴露/干预因素研究设计研究人群文献检索策略文献检索者的资质(如图书管理员和调查员文献检索策略,包括文献检索的时间范围和使用的关键词尽可能获取

16、所有文献,包括联系研究的通讯作者检索的数据库及注册库采用检索软件的名称及版本号,包括使用的特殊特征(如扩展检索手工检索(如检索已有文献的参考文献清单列出纳入和排除的文献,以及判断标准处理非英语发表文献的方法处理只有摘要和未发表文献的方法描述与研究作者联系的情况研究方法描述检索的文献是否符合研究问题数据整理和编码的基本原则(如有完善的临床编码原则或便于编码数据分类和编码的记录(如多个文献评价者,盲法,以及文献评价者之间的一致性混杂的评估(如入选研究中病例和对照的可比性评价研究质量,包括对质量评价者采用盲法,对研究结果的可能预测值进行分层分析或者回归分析评估异质性详细介绍统计分析模型,以便能重复该

17、研究(如详细描述采用的固定效应模型或者随机效应模型,采用该研究模型分析研究结果的理由,剂量反应关系模型,或者累积Meta 分析提供合适的统计图、表研究结果绘图总结入选独立研究和汇总研究结果列表描述入选各研究结果研究结果的敏感度分析(如亚组分析研究结果统计学稳健性的指标讨论偏倚的定量评价(如发表偏倚解释排除标准的合理性(如排除非英语文献评价入选研究的质量研究结论导致观察到结果的其他可能原因概括性的结论(如根据研究所得的数据,在评价文献涉及的领域,对研究结论进行适当地外推对未来研究的启示公布研究资助来源 图1 PRISMA 声明文献筛选4阶段流程图可信度和方法学的角度评估系统评价质量15,并可为同

18、类研究的检索策略的制定提供参考。为了规范Meta 分析检索策略的报告,2006年,Booth 等16通过检索分析系统评价与Meta 分析,提出了对于制定检索策略报告规范的建议,即STARLITE (Standards for Reporting Literature searches 声明,包括8个条目(表3,为Cochrane 协作网所推荐。6 小结高质量的证据是循证医学实践的重要支撑,高质量的Meta 分析是生产高质量证据的重要保证,报告规范则是制作高质量Meta 分析的重要保证。尽管当前针对Meta 分析的报告规范正处于起步阶段,仍需不断完善,但毫无疑问,遵照这些报告规范制作得到的Met

19、a 分析将大大提升其可信度。对于实验性临床研究的Meta 分析,我们建议遵照PRISMA 声明4或Cochrane 系统评价格式5;对于观察性研究设计,建议选用MOOSE 声明6;对于动物实验,建议选用动物实验内 容描 述S :采样策略全面性:能够鉴定出与研究主题有关的全部研究;选择性:能够鉴定出所有相关研究,但只能在规定的范围之内;目的性:研究来自于特定的学科、年份及学术期刊T :研究类型充分报告:描述包括了实际的研究类型如原理(grounded theory 或研究设计;部分报告:给出了诸如定性研究的“伞形结构”,但未定义其具体含义A :获取途径电子主题检索;手工检索;检索纳入研究的参考文

20、献(Citation snowballing R :纳入年份(起始日期充分报告:给出了起始日期,包括所选择时间段的充分理由;部分报告:给出了起始日期,但仅包括了可用的数据库而非应该包括的全部数据库L :限制条件应用逻辑原理进行功能的限制,但切勿更改主题概念(如人类、英语等I :纳入和排除标准能够显示主题范围的概念上的限制(如地理区位、环境、或特定的专业,等T :采用的检索式充分展现:以一个或几个数据库为例,给出了主要数据库的检索式;部分展现:仅给出了检索使用的术语,但无相应的检索语法及运算符E :电子资源报告使用的数据库,最佳的检索平台及其供应商对求助的响应the quality of met

21、a-analyses in the critical care literatureJ. Crit Care,2005,9(5:R575-82.8 Wen J,Ren Y,Wang L,et al . The reporting quality of meta-analysesimproves: a random sampling studyJ. J Clin Epidemiol,2008,61(8:770-5.9 Mrkobrada M,Thiessen-Philbrook H,Haynes RB,et al . Need forquality improvement in renal sy

22、stematic reviewsJ. Clin J Am Soc Nephrol,2008,3(4:1102-14.10 曾宪涛,Kwong JSW,田国祥,等. Meta 分析系列之二:Meta 分析的软件J. 中国循证心血管医学杂志,2012,4(2:89-91.11 曾宪涛,冷卫东,郭毅,等. Meta 分析系列之一:Meta 分析的类型J.中国循证心血管医学杂志,2012,4(1:3-5.12 Liberati A,Altman DG,Tetzlaff J,et al . The PRISMA statement forreporting systematic reviews and

23、meta-analyses of studies that evaluate health care interventions:explanation and elaborationJ. PLoS Med,2009,6(7:e1000100.13 Pound P,Ebrahim S,Sandercock P,et al . Where is the evidence thatanimal research benefits humansJ? BMJ,2004,328(7438:514-7.14 Peters JL,Sutton AJ,Jones DR,et al . A systematic

24、 review of systematicreviews and meta-analyses of animal experiments with guidelines for reportingJ. J Environ Sci Health B,2006,41(7:1245-58.15 Jadad AR,Moher D,Klassen TP. Guides for reading and interpretingsystematic reviews:II. How did the authors find the studies and assess their qualityJ? Arch

25、 Pediatr Adolesc Med,1998,152(8:812-7.16 Booth A. "Brimful of STARLITE":toward standards for reportingliterature searchesJ. J Med Libr Assoc,2006,94(4:421-9,e205.(收稿日期:2012-09-18;修回日期:2012-10-26报告规范14;遗传相关性的研究及诊断试验的Meta 分析,可以根据条目进行相应的修改,也可以直接遵照PRISMA 声明。所有研究设计的Meta 分析,我们均建议其检索策略遵照STARLITE 声明16。参 考 文 献1 Jadad AR,Cook DJ,Browman GP. A guide to interpreting discordantsystematic reviewsJ. CMAJ,1997,156(10:1411-6.2 Dixon E,Hameed M,Sutherland F,et al . Evaluating meta-analysesin the general surgical literature: a critical appraisalJ. Ann Surg,2005