疑似食源性疾病个案调查表

1、疑似食源性疾病（食物中毒）个案调查表1.1姓名：1.2身份证号码1.3性别：（1）男（2）女1.4年龄：1.5职业：（1）幼托儿童:（2）散居儿童 （3）学生（4）教师（5）保育保姆 （6）餐饮业（7）商业服务（8）工人（9）民工（10）农民(11)牧民 （12）渔（船）民（13）干部职员（14）离退人员（15）家务待业(16)医护人员（17）其他 1.6现居住地：省市县（区）乡（街道）村固定联系电话：手机：1.7工作单位：1.8户口所在地（详细填写）省市县（区）乡（街道）村1.9家长姓名（年龄小于14岁儿童）工作（学习单位）1.10发病时间月日确诊时间月日1.11住院时间月日出院时间月日1.

2、12住院单位1.13病人转归痊愈未愈好转 死亡1.14死亡时间月日1.15报告单位1.16报告时间2.主要临床表现2.1呼吸道症状2.1.1发热（腋下体温-38E，持续_1h）有无2.1.2鼻塞有无2.1.3流涕有无2.1.4咽痛有无2.1.5咳嗽有无2.2体温C,发热持续天2.3脉搏2.4呼吸2.5血压次/分次/分/mmHg2.6恶心呕吐有无2.6.1呕吐方式为喷射状有无2.6.1.1先吐后泻有无2.6.1.2先泻后吐,吐泻同时有无2.6.2呕吐物性状2.7大便性状水样便粘液便脓血便成形便2.8腹痛有无2.8.1里急后重有无2.8.2绞痛有无2.9大便失禁有无2.10腹痛部位上腹部下腹部脐周

3、2.11少有无尿量ml,持续时间天2.12多尿有无尿量ml,持续时间天2.13神经系统症状2.13.1头痛有无2.13.2烦躁有无2.13.3昏迷有无2.13.4谵语有无2.13.5惊厥有无2.13.6抽搐有无2.13.7颈强直有无2.13.8颅内压增咼有无2.13.9呼吸减弱有无2.13.10呼吸衰竭有无2.13.11浅反射有无2.13.12巴氏症有无2.13.13布氏症有无2.13.14克氏症有无2.14 口唇青紫有无2.15瞳孔缩小有无2.16瞳孔放大有无2.17大汗淋漓有无2.18黄疸（巩膜、皮肤）有无2.19出血（皮肤、黏膜、鼻出血、喀血）有无（在出血的方式上打勾）2.20皮疹有无2

4、.20.1皮疹出现日期 月日2.20.2皮疹持续时间天2.20.3皮疹分布部位 、2.21淋巴结肿大 有无2.21.1肿大部位2.21.2出现日期月日3. 实验室检测结果3.1血常规 红细胞计数X 1012/L白细胞计数X 109/L中性粒细胞淋巴细胞3.2脑脊液 糖 mmol/L 蛋白 g/L细胞计数中性粒细胞X 106/L淋巴细胞3.3尿常规3.3.1蛋白尿有无3.3.2血尿有无3.3.3管型尿有无3.4血清学检测结果第一次采血时间 月日结果第二次采血时间月日结果3.5细胞、病毒培养分离标本名称 采样时间 结果标本名称 采样时间 结果3.6毒物检测标本名称 采样时间 结果标本名称 采样时间 结果3.7临床医生诊断意见4. 相关资料4.1发病72小时进食史及可疑食品可疑食物名称月 日月 日月 日4.2病人隔离有无4.3消毒措施有无4.4治疗使用主要药物的名称与剂量：4.5治疗的费用：4.6饮水类型4.6.1浅井水有无4.6.2深井水有无4.6.3江水有无4.6.4河水有无4.6.5塘水有无4.6.6沟水有无4.6.7自来水有无4.6.8饮开水有无4.7家庭成员共人相同发病情况人4.8病人外出史有无 外出时间外出地点4.9近一年内接种过何种疫苗1 ） 接种时间;2） 接种时间；3） 接种时间。4.10近期使用过何种鼠药 4.11近期使用过何种农药4.12近