新技术、新项目申报表概述

1、榆林市中医医院院内新技术、新工程申请表工程名称 申请科室 申请负责人 申报日期 填与说明一、本院内凡申请新技术、新工程临床应用的科室均应如实 填报本表二、如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。三、申报科室应如实填写，不够可另附页。四、本表一式两份，一份由科室留存，一份由科教科留存。榆林市中医医院院内新技术、新工程申请表科室申请日期工程名称工程主要负责人开展该工程必备的技术条件、人员和设施及准备情况操作规程该工程在市内、省内、国内开展情况技术优势及特色预期年完成临床病例 数，其社会效益和经 济效益以及对本学科 开展和提咼的作用可行性论证报告一、立项背景及意义包括：开展工程的重要意义、技术的

2、先进性及创新性与国内外 同类 研究的比拟、工程所开展的技术在本领域的关键程度，以及本项 目技术对相关领域或医院技术进步的推动作用。二、承当科室和工程主要负责人情况1、开展科室根本情况：包括人员、设备、技术水平和学术水平情况 等。2、 开展技术、工程的能力：承当新技术、新工程科室的开发研究 情 况，包括开发人员、设备、技术成熟程度、主要成果和自有知识产 权状况 等，特别介绍本工程可依托的前期开发情况；工程负责人简历 及主要承当 人员简介，重点介绍与本工程相关的技术经历。3、开展科室的技术及医疗业务管理状况。三、工程实施主要技术内容、关键技术与创新点1、详细说明本工程实施的主要技术内容，解决的关键

3、技术，及技术路线。2、重点说明本工程的创新点， 包括技术创新、使用效果的创新等。四、临床经济及社会效益分析：对工程实施后预期的临床、经济、社会效益作简要分析。五、工程的风险分析与对策对工程的风险性不良后果、可能的并发症等及不确定因素进 行识 别，并就工程的风险性进行实事求实的阐述。并制定相应防控措 施及发生 以后的解决方法和保障医疗平安的措施。六、工程承当科室和撰写日期注：提交的工程可行性报告文本需打印 A4,式两份，新技术、新工程风险性新技术、新工程防范措施及应急预案学科、人员及设备、设施条件包括开展该工程的相关设施、设备情况、学科和人员资质条件 及应用该项技术有关人员的学习、培训情况等申请

4、开展该项新技术、新工程的科室的承诺该项新技术、新工程如获准在本科室进行临床使用，本科室 郑重承诺：1、 严格按照榆林市中医医院新技术新工程准入制度的有关规定，保证开展新技术、新工程科室人员符合资质条件，建 立和完善技术应用的规章制度和操作 标准，确保医疗质量和医疗 平安。2、 做好患者的知情同意告知和签署知情同意书等相关事宜。3、注意病例资料的整理和分析，及时总结临床试用信息，按阶段性规划接受评估。4、拥有该项技术临床运用应有的应急措施及预案。5、如临床应用期间发生医疗意外或意外并发症，要积极采取措施并做好善后工作，立即暂停临床试用并上报科教科，提交 医院医疗质量管理委员会再次审核。科室负责人

5、签名：年月日榆林市中医医院新技术、新工程准入审核登记表申请科室：申报时间：2021年月 批复时间：2021年12月申请科室意见：科主任签名：年月日设备科意见：科主任签名：药剂科意见：科主任签名：伦理管理委员会审核意见：委员会主任签名：年月日科教科审核意见：科教科科长签名：年月日主管院长审核意见：院领导签名：年月日注：如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件新技术、新工程准入通知为了使我院新技术、新工程规 范的开 展，使其更加平安有效地应用 于临床，根据 我院新技术、新工程准 入管理制度的要求， 于 年 月曰 召开院学术委员会会议，对你科 申报 的工程进行了审核论证， 经研究同意 你 科开展

6、工程。特此通知！科教科新技术新工程名称申报科室工程负责人申报日期：2021年月工程开展时间：2021年1月工程评价时间：2021年6月目前 新技术新工程的医疗平安性很好好般差桔、/ 口情况 新技术新工程的医疗质量很好好般差临床疗效显效有效无效专科特色突出一般无社会经济效益好良好般有无不良反响有无有无处理措施有无存在问题改良措施新技术新工程名称申报科室工程负责人申报日期：2021年月工程开展时间：2021年1月工程评价时间：2021年12月目前 新技术新工程的医疗平安性很好好般差桔、/ 口情况 新技术新工程的医疗质量很好好般差临床疗效显效有效无效专科特色突出一般无社会经济效益好良好般有无不良反响有无有无处理措施有无存在问题改良措施榆林市中医医院新技术、新工程转为成熟技术申请表工程名称起始时间年月日已实施时间个月申请科室申请日期负责人职称职